頸、腰椎間盤突出癥的診斷及鑒別診斷

頸、腰椎間盤突出癥的診斷及鑒別診斷概述頸腰背痛不是一種獨立的疾病，而是一組可以引起頸腰背部疼痛的脊柱、神經根和軟組織疾患的總稱。頸、腰椎間盤突出癥是引起頸腰背痛最為常見的疾病之一頸腰背痛疾病常被誤診為頸、腰椎間盤突出癥。頸椎間盤突出癥的診斷流行病學資料多發(fā)年齡：40～50歲多發(fā)部位：C4/5，C5/6首發(fā)癥狀：頸、肩胛角內上區(qū)及上肢痛臨床分型及表現(xiàn)目前尚未有標準的分類方法根據(jù)突出的部位：上位頸間盤突出和下位頸間盤突出，以C3/4為界根據(jù)突出的方向：前突出、后突出、椎體內突出、側突出根據(jù)突出節(jié)段多寡：單節(jié)段突出和多節(jié)段突出突出的位置：側方突出、極外側突出、中央型突出根據(jù)臨床表現(xiàn)分型：易于掌握和指導臨床治療神經根型：發(fā)病率約為椎間盤突出癥的90%。早期癥狀，頸痛，急性斜頸，反復長時間“落枕”。常見的癥狀：上肢和手麻，頸部酸軟無力脹痛。頸痛劇烈不敢轉頭，伴有肩胛區(qū)內上角針刺樣、放電樣、抽搐樣疼痛，枕后，耳后疼痛。頸部側曲過伸、咳嗽、打噴嚏，甚至大聲說話時均能誘發(fā)頸肩臂的疼痛加劇。嚴重者手部肌肉萎縮，動作笨拙，精細動作困難。頸椎間盤突出癥神經根型的癥狀和體征突出間隙受損神經根疼痛部位感覺異常肌力減退腱反射減弱C4/5C5頸肩胛內上緣肩部和上臂外側上臂外側三角肌肱三角肌和二頭肌肱二頭肌C5/6C6頸、肩、肩胛內緣，上臂外側，前臂橈側，偶前胸前臂橈側拇指肱二頭肌肱二頭肌橈骨膜C6/7C7與上相似，前臂背側前臂外側中，示指肱三頭肌橈側伸腕肌肱二頭肌橈骨膜C8~T1C8累及前臂尺側小指及四指尺側手內在肌及尺側伸腕肌無常用檢查臂叢神經牽拉試驗（Eaton征）椎間孔加壓試驗（Sperling征）椎間孔分離試驗脊髓型：四肢不全癱，或下肢無力，發(fā)緊，行走困難。占頸椎間盤突出癥的5%～9%。中年人多見。90%患者為隱匿緩慢發(fā)病，無頸痛史和頸部活動受限。先雙腳麻木繼之膝關節(jié)發(fā)軟，無力，走路似“無根”，踏棉花感。一般麻木從腿開始逐漸發(fā)展到上肢，該型病人均表現(xiàn)為上運動神經元損害表現(xiàn)，頸性眩暈型：多節(jié)段間盤突出或外側突出型患者常會出現(xiàn)眩暈，頭痛，四肢無力，猝倒等一系列-基底動脈供血不全癥狀。過去多強調這種頸性眩暈系由鉤突關節(jié)增生肥大直接壓迫椎動脈所致。近年來研究結果表明間盤退變，頸椎失穩(wěn)和間盤突出，激惹椎旁交感神經叢導致椎動脈痙攣是更常見。間歇性發(fā)作，牽引可緩解癥狀，臨床表現(xiàn)也支持和符合頸椎間盤突出的流行病學特點。頸性眩暈癥的臨床表現(xiàn)：除眩暈外還合并耳鳴，耳聾，甚至失聽，視物一過性障礙（復視，花眼，眼球震顫，視物模糊），心慌，心前區(qū)難受，偏頭痛以及聲音嘶啞，下頜酸脹等下頜抑制相或興奮相臨床表現(xiàn)。影像學檢查X線檢查：正側，雙斜位。發(fā)現(xiàn)異常改變部位和臨床體征相符合者，加做CT和MRICT掃描：可顯示間盤突出的類型，骨贅形成與否，是否合并后縱韌帶骨化和黃韌帶鈣化或骨化，小關節(jié)突的增生肥大程度。使用軟組織窗和骨窗成像來觀察間盤和骨性結構的異常表現(xiàn)。矢狀位和脊髓問題，椎動脈三維CT血管成像擴展了CT臨床應用的價值。MRI檢查：是一種無創(chuàng)性無反射性損傷的有診斷及鑒別意義的直觀而清楚的一項檢查。可從矢狀位及軸位，三維立體的對間盤突出的節(jié)段，程度，形態(tài)及脊髓受壓損害的病理改變進行影像學檢測。磁共振血管成像(MRA)：是一種利用流體效應和相位效應兩個基本成像原理的時間飛躍法和相對對比法進行頸部血管成像的一種磁共振新技術。同CT血管造影（CTA），數(shù)字減影血管造影（DSA）相比，MRA不須應用任何含碘造影劑，無放射性損害，無介入性損傷。椎間盤造影肌電圖檢查：鑒別運動神經元性疾病與脊髓性頸椎間盤突出癥方面有一定的應用價值。診斷典型的頸椎間盤突出癥的各型臨床表現(xiàn)和頸椎影像學表現(xiàn)相符，診斷即可確立。鑒別診斷肩關節(jié)周圍炎：約1/3神經根型頸椎間盤突出癥患者，因肩關節(jié)失神經營養(yǎng)而合并肩關節(jié)周圍炎。此種患者除肩關節(jié)周圍炎表現(xiàn)外，尚有頸痛，上肢神經學檢查有異常表現(xiàn)。胸廓出口綜合征：多為前斜角肌肥大，纖維化或頸肋卡壓臂叢神經和（或）鎖骨下動脈所致，偶爾也可由第七頸椎橫突過長引起。臨床表現(xiàn)為尺神經和（或）正中神經支配區(qū)疼痛，麻木，無力，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮，淺感覺異常，皮膚發(fā)涼蒼白等?；贾獕航档?，橈動脈搏動減弱，尤其令患者深吸氣后屏氣，頭轉向患側，上肢高舉時橈動脈搏動消失（Adson試驗）。肺癌：肺尖部非典型肺癌可浸襲臂叢，出現(xiàn)肩部和上肢疼痛麻木，疼痛較劇烈。若胸片顯示肺癌征象和出現(xiàn)Horner征，鑒別診斷并不困難，頸椎MRI可以區(qū)別兩類疾病。椎管內腫瘤：早期可存在神經根刺激癥狀，后期出現(xiàn)因腫瘤體椎管內占位導致脊髓損害的臨床表現(xiàn)。盡憑物理檢查難以區(qū)分，頸椎MRI可資鑒別右側椎間孔神經源性腫瘤后縱韌帶骨化（OPLL）：神經根受累，脊髓受損表現(xiàn)同頸椎間盤突出癥難以區(qū)別。頸椎CT具有診斷及鑒別診斷的價值。OPLL患者頸椎MRI常常顯示多間盤退變或突出，但脊髓受壓變形的前緣和突出退變間盤尾端并不直接相觸，之間有一不規(guī)則低信號或無信號區(qū)。

后縱韌帶骨化黃韌帶肥厚頸椎管狹窄：其臨床癥狀與體征酷似頸椎間盤突出癥，但其多間盤退變膨出，后縱韌帶及黃韌帶肥厚鈣化，關節(jié)突肥大，脊髓多節(jié)段前后受壓等，椎管矢狀徑<10mm中立前屈后伸中立肌萎縮性脊髓側索硬化癥：此病系脊髓前角細胞，腦干運動核和皮質脊髓束受損害的一種原因不明性疾病，因其發(fā)生在頸膨大處，不典型者易與頸椎間盤突出導致的脊髓病相混淆，影像學有時難以區(qū)分，前者僅表現(xiàn)為上運動神經元損害表現(xiàn)，但缺乏軀干部淺感覺障礙，有明顯上肢肌肉萎縮伴肌束震顫，侵犯延髓者吞咽困難，電生理異常。腰椎間盤突出癥概述腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或連同髓核，軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。腰椎間盤是臨床上的常見病或多發(fā)病，是引起腰腿痛的最常見的原因。DiscClassificationProtrusionExtrusionCanalDiscBonyEndplate

NormalBulge腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)腰骶痛下肢放射痛（坐骨神經，股神經）馬尾綜合征下肢麻或/和冷涼脊柱姿勢改變及壓痛點神經根功能改變直腿抬高試驗，直腿抬高加強試驗，屈頸試驗，股神經牽拉試驗常見的腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)突出部位腰3/4腰4/5腰5/骶1受累神經腰4神經根腰5神經根骶1神經根疼痛部位骶髂部，髖部，大腿前外側，小腿前側骶髂部，髖部，大腿和小腿后外側骶髂部，髖部大腿，小腿及足外側麻木部位小腿前內側小腿或足背內側，包括踇趾大腿及足外側包括外側3個足趾肌力改變伸膝無力踇趾背伸無力偶有足拓屈及屈踇無力反射改變膝反射減弱或消失無改變踝反射減弱或消失

腰椎間盤膨出

椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈局限性突出。

（bulging）

椎間盤突出

椎間盤組織局限性移位超過椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。

髓核突出方向前突出后突出椎體內突出不引起癥狀

壓迫神經根

發(fā)生在青年期

突出的程度凸起型破裂型游離型

內層破裂、外層完整

內外層均破裂

游離與椎管內

腰椎間盤突出（

protrude）

（extruded）

移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤組織塊大于破裂的椎間盤間隙，并通過此裂隙位于椎管內。

腰椎間盤脫出Classificationof

NerveRoots

NormalContactedDisplacedCompressedNormalNerveRootsContactedNerveRootContactedNerveRootDisplacedNerveRootCompressedNerveRootDisplaced&CompressedNerveRootDisplacedandCompressedNerveRoot腰椎間盤突出癥的診斷腰椎間盤突出癥的診斷主要依靠病史，體格檢查及影像學檢查等綜合分析作出。不能忽視病史及體格檢查的重要性，千萬不要單純依賴一些特殊檢查。腰椎間盤突出癥的鑒別診斷Lewis曾列舉了158種引起腰腿痛的因素，強調鑒別診斷非常重要腰椎間盤突出癥是腰腿痛的最常見的病因，因此腰腿痛疾病常被誤診為腰椎間盤突出癥腰椎椎管狹窄中央型：骨性主椎管（硬膜囊狹窄）正常>12mm10-12mm,可疑

<10mm，確定外周型：側隱窩神經孔正常>5.0mm2.0-3.0mm可疑

<2.0mm確定腰椎管狹窄腰椎管狹窄黃韌帶鈣化側隱窩狹窄側隱窩狹窄椎間孔狹窄腰椎椎體滑脫除一般下腰痛癥狀外還有:

腰部軟弱無力突然疼痛，戲劇性消失腰部即時僵硬受阻間斷性腰腿神經癥狀出現(xiàn)體瘦者站立時棘突出現(xiàn)“階梯”或過度活動崩裂性滑脫MRI示L4-5不穩(wěn)骶骨骨折

極外側型椎間盤突出

椎間隙感染腰