腦出血病人的護(hù)理業(yè)務(wù)查房

腦出血的護(hù)理查房腦出血也稱腦溢血，是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂，血液溢出即為腦出血，占全部腦卒中的20%~30%，急性期病死率為30%~40%。發(fā)病的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的定義病因、誘因及發(fā)病機(jī)制

病因：1.高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化：腦出血最常見的病因。2.顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤，少數(shù)是動脈硬化性動脈瘤。3.腦靜脈畸形：血管壁發(fā)育異常。4.其他：腦動脈炎、血液病、抗凝及溶栓治療、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血等。誘因:1.不按規(guī)律服用抗高血壓藥物：是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的重要危險因素。2.疲勞：如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律。3.用力排便、咳嗽4.抽煙、喝酒5.情緒激動或劇烈運(yùn)動等機(jī)制高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓↓↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀嘔吐：大約一半的腦出血病人發(fā)生嘔吐意識障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷運(yùn)動和語言障礙：偏癱、失語眼部癥狀：瞳孔變化臨床表現(xiàn)腦出血量分級主要是用來評定是否需要進(jìn)行手術(shù)，一般情況下，只要大腦半球出血大于30ml，小腦半球出血大于10ml，腦干出血大于5ml，這些都是有手術(shù)指標(biāo)，應(yīng)該是腦出血量最基本的分級，但是有的情況下也需要進(jìn)行具體對待。如果有腦疝情況，也就是瞳孔散大、意識障礙、昏迷不醒這種情況需要進(jìn)行手術(shù)治療。簡要病史床號：36床姓名：祝明福性別：男年齡：54歲文化：小學(xué)職業(yè)：農(nóng)民入院時間：2020年1月31日診斷：1.右側(cè)丘腦出血2.高血壓病史介紹現(xiàn)病史：患者因突發(fā)左側(cè)肢體麻木4小時于2020-1-31-13:21平車入院。入院時神志清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏，生活部分自理,不伴言語不利、不伴頭痛頭昏及惡心嘔吐，無意識改變及抽搐，無大小便失禁等其他明顯不適，休息后無緩解。既往史：既往有“右側(cè)丘腦出血破入腦室”在我院治療好轉(zhuǎn)；既往有“高血壓”病史，長期口服苯磺酸氨氯地平片治療，血壓控制可；否認(rèn)有“糖尿病”、“冠心病”病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史,無藥物過敏史,食物過敏史,無外傷及手術(shù)史，無輸血史,預(yù)防接種史不詳。個人史：無吸煙、飲酒嗜好、吸毒、精神個性正常。否認(rèn)家族性遺傳病史。專科查體視：神志清楚，口唇無紫紺，心前區(qū)無隆起。觸：心尖搏動位于左第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.7cm，搏動范圍未彌散，無心包摩擦音。叩：脊柱呈生理性彎曲、活動正常各椎體無壓痛及叩擊痛聽：率齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音神經(jīng)系統(tǒng)：深靜脈血栓中風(fēng)險。理解、定向力可，記憶力可，言語流利，粗測視野無缺損，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)好，眼球向各方向運(yùn)動到位，無眼震。角膜反射正常。雙側(cè)眼裂大小正常，雙側(cè)鼻唇溝對稱，皺額佳。鼓氣正常、露齒正常。聽力正常。咽反射正常，懸雍垂居中，伸舌居中。四肢肌張力正常，腱反射對稱，無不自主運(yùn)動，四肢肢體肌力V級，左側(cè)肢體麻木、感覺減退，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。共濟(jì)運(yùn)動正常。遵醫(yī)囑按神經(jīng)內(nèi)科一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，予絕對臥床，頭部制動，保持呼吸道通暢，靜脈血栓物理預(yù)防，床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，給予醒腦靜、胞磷膽堿等藥物治療。測血壓，觀察神志、瞳孔變化每八小時一次。雙下肢氣壓治療。輔助檢查

2020-1-31查頭顱CT示：1、右側(cè)丘腦區(qū)腦出血，右側(cè)丘腦軟化灶形成；2、枕大池擴(kuò)大。輔助檢查

2020-2-2查頭顱CT及胸部CT示：1、右側(cè)丘腦區(qū)腦出血，右側(cè)丘腦軟化灶形成；2、枕大池擴(kuò)大；3、胸部CT未見明顯異常。2020-2-11查頭顱CT示：1、右側(cè)丘腦區(qū)腦出血吸收期改變；2、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶。輔助檢查生化檢查檢查項(xiàng)目結(jié)果甘油三酯(電解質(zhì)）2.17mmol/L↑低密度脂蛋白膽固醇（電解質(zhì)）3.58mmol/L

↑尿酮體（尿常規(guī)）+D-二聚體（血凝五項(xiàng)）0.58mg/L↑C反應(yīng)蛋白46.08ug/L↑

患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。遵醫(yī)囑于2-6停心電吸氧。壓瘡風(fēng)險評估19分，跌倒墜床3分，Barthel60評分。住院期間生命體征、大小便均在正常范圍之間，睡眠良好，心理狀況正常。護(hù)理目標(biāo)生活自理缺陷與腦出血導(dǎo)致左側(cè)肢體麻木有關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)知識缺乏與缺乏腦出血疾病的相關(guān)知識有關(guān)潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成、腦疝、腦出血再發(fā)（一）生活缺陷與腦出血導(dǎo)致左側(cè)肢體麻木有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：在出院前左側(cè)肢體麻木好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：

1、鼓勵患者及家屬積極肢體功能鍛煉，以主動運(yùn)動帶動被動運(yùn)動，健側(cè)手在下，患側(cè)在上，做向前伸，舉高再放下的一組運(yùn)動，向患者及家屬講解活動的重要性。2、嚴(yán)密觀察患者的肢體血運(yùn)及恢復(fù)情況，經(jīng)常按摩雙下肢和左側(cè)肢體，叫家屬購買小球給予患者，使用左手揉抓小球，增加左側(cè)肢體肌力。3、協(xié)助患者生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，床單位整潔。4、防止患者跌倒墜床，患者臥床時雙側(cè)床欄要及時打上，常用物品放在觸手可及的位置。護(hù)理評價：患者于2-11出院時左側(cè)肢體麻木感已消失（二）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施：1、向患者講解疾病有關(guān)的知識，正確認(rèn)識疾病配合治療，盡早恢復(fù)。2、關(guān)心、體貼病人，精心護(hù)理，給予心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、進(jìn)行肢體功能康復(fù)鍛煉，合理用藥，促進(jìn)早日康復(fù)。4、保證病房環(huán)境安靜、舒適，有助于穩(wěn)定患者的情緒。護(hù)理評價：患者住院期間情緒穩(wěn)定，配合治療。

(三)知識缺乏：與患者缺乏腦出血疾病的相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者家屬在住院期間能熟練了解腦出血疾病相關(guān)知識。護(hù)理措施：

1、對患者及家屬進(jìn)行腦出血相關(guān)知識的宣教，預(yù)防腦出血的再次發(fā)生。

2、指導(dǎo)患者及家屬行肢體功能鍛煉，促進(jìn)肢體肌力恢復(fù)。3、告知病人家屬高血壓對健康的危害，低鹽低脂飲食，少量多餐，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。4、遵醫(yī)囑按時、定量堅(jiān)持服藥，監(jiān)測生命體征的變化，觀察神志瞳孔變化。

5、做好患者及家屬的心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評價：患者住院期間生命體征正常，按時正確服藥，飲食清淡，患者家屬了解腦出血疾病的相關(guān)知識。出院時對患者進(jìn)行健康宣教，患者及家屬已基本掌握。(四）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成護(hù)理目標(biāo)：患者出院前無深靜脈血栓形成并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：

1、密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)生異常及時報告醫(yī)生

2、下肢避免穿刺，空氣波治療儀預(yù)防深靜脈血栓的形成。

3、控制血壓、血脂，按時按量服藥。

4、戒煙限酒，給予高維生素、高蛋白、低鹽飲食，忌食辛辣刺激性食物，多飲水，保持大便通暢。

5、住院期間給予雙下肢氣壓每日一次，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。6、每日觀察下肢肢體溫度及顏色有無腫脹，血運(yùn)是否通暢

護(hù)理評價：患者出院前無深靜脈血栓形成并發(fā)癥發(fā)生。（四）潛在并發(fā)癥：腦疝、腦出血的再發(fā)護(hù)理目標(biāo)：患者出院前無腦疝、腦出血的再發(fā)的發(fā)生護(hù)理措施：1、密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)生異常及時報告醫(yī)生

2、掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識障礙、一側(cè)瞳孔散大等，發(fā)生異常及時報告醫(yī)生

3、急性期囑病人絕對臥床休息。

4、控制血壓、血脂，按時按量服藥。

5、備好搶救設(shè)施。

護(hù)理評價：患者出院前無腦疝、腦出血的再發(fā)發(fā)生。目前病人情況患者于2-11出院，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑2.5mm，左側(cè)肢體麻木減輕，肢體活動可。用藥后無不良反應(yīng)。出院時測量生命體征：T36.2℃，p80次/分,

R20次/分，Bp：124/76mmHg腦出血的分類1基底節(jié)出血：是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。（1）殼核出血：最常見。占腦出血的50-60%，表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙及偏盲可有失語。（2）尾狀核頭出血：較少見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓，頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血，有時可見對側(cè)中樞性面癱，偶因頭痛在CT檢查時發(fā)現(xiàn)2.丘腦出血：占腦出血的20%，表現(xiàn)為丘腦感覺障礙、失語、癡呆和眼球運(yùn)動障礙，出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。3.腦干出血：占腦出血10%，表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛，眩暈、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等，出血常從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)呈”凝視癱肢“狀4.小腦出血：占10%，一側(cè)枕部疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。5.腦葉出血：又稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血。以頂葉多見，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入蛛網(wǎng)膜下腔），偏癱、失語等。6.腦室出血：占3-5%，突然頭痛、嘔吐，立即昏迷或昏迷加深；雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，腦膜刺激征陽性。丘腦又稱背側(cè)丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團(tuán)，位于第三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團(tuán)塊(稱中間塊)相連01020304控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmHg時進(jìn)行降壓處理，常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿控制腦水腫常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白防止再出血應(yīng)用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用治療要點(diǎn)治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。腦出血的護(hù)理常規(guī)1.急性期決定臥床休息2-4周，頭部抬高15-30°并制動，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫，病室保持安靜、整潔、舒適。2.飲食以高蛋白、高維生素、易消化為主，如不能自行進(jìn)食者予以留置胃管并做好口腔護(hù)理。3.保持肢體功能位，不能自行翻身者，建立翻身卡，每兩小時更換體位，以患側(cè)臥位為主，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡，保持大便通暢，避免用力。4.如大小便失禁者，給予留置導(dǎo)尿，做好會陰護(hù)理，保持會陰部皮膚清潔。5.密切觀察生命體征、瞳孔、意識變化，如有異常及時告知醫(yī)生。6.保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽，指導(dǎo)有效排痰方法，患者發(fā)生嘔吐時，及時清除嘔吐物及分泌物，防止窒息。7.遵醫(yī)囑用藥，注意觀察用藥后的反應(yīng)，如脫水降顱內(nèi)壓時，注意監(jiān)測尿量、水電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥和腎功能受損等。8.生命體征平穩(wěn)，病情不在發(fā)展時，可進(jìn)行肢體功能鍛煉，發(fā)病后3個月為早期康復(fù)。9.及時評估患者的心理狀態(tài)，保持情緒穩(wěn)定，告知疾病及預(yù)后的有關(guān)知識，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。1.避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分、纖維素的食物，忌辛辣等刺激性強(qiáng)的食物，血壓較高時，應(yīng)限制鈉鹽攝入。3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，切忌大便時用力過度和撇氣。避免重體力勞動，堅(jiān)持做保健體操、打太極等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。4.在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服用降壓藥，不可擅自停藥，不宜同時服用多種降壓藥，以免血壓驟降或過低導(dǎo)致腦供血不足。5.康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。6.定期測量血壓，復(fù)查病情，及時治療可能并存在的