腦梗死護(hù)理查房3月

腦梗死護(hù)理查房制作人：張麗君

吳云芳科室：

神經(jīng)內(nèi)科

時(shí)間：2021年8月10日1疾病介紹2病史簡(jiǎn)介3護(hù)理問題與措施4健康宣教目錄Contents疾病介紹1腦梗死又稱缺血性卒中，是指腦組織血液供應(yīng)障礙、缺血缺氧所導(dǎo)致的局部腦組織壞死或軟化，主要是由于動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致血管狹窄和栓子脫落引起的腦部血管的堵塞。疾病介紹什么是腦梗死？分類從發(fā)病機(jī)制角度來分：1.腦血栓形成2.腦栓塞3.腦分水嶺梗死4.腦腔隙性梗死疾病介紹腦梗死占全部腦卒中的80%。糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動(dòng)脈炎、休克、血壓下降過快過大等與腦梗死發(fā)病密切相關(guān)。腦梗死部位臨床分類包括腔隙性梗死，中等面積梗死和大面積梗死。腦梗死不僅給人類健康和生命造成極大威脅，還給患者、家庭及社會(huì)帶來極大的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)。腦梗死作為一種突發(fā)性腦部疾病可發(fā)生于任何年齡段，多見于45～70歲中老年人。主要因素臨床表現(xiàn)典型癥狀常見的癥狀有：1.主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺性失語甚至昏迷。2.腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。3.軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。疾病介紹腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)

?長(zhǎng)期有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病等病史。?出現(xiàn)偏癱、失語、偏身感覺障礙、頭痛、嘔吐甚至意識(shí)障礙等癥狀。?發(fā)病24小時(shí)后腦CT可見低密度梗死灶，發(fā)病后2～15天可見均勻片狀或楔形的明顯低密度灶。?腦梗死數(shù)小時(shí)內(nèi)，病灶區(qū)即有MRI信號(hào)改變，呈T1低信號(hào)，T2高信號(hào)改變。疾病介紹腦梗死并發(fā)癥吸入性肺炎：好發(fā)于吞咽困難的老年人。壓瘡：好發(fā)于需要長(zhǎng)期臥床的患者。尿路感染：好發(fā)于機(jī)體抵抗力下降的患者。下肢深靜脈血栓形成：長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致下肢血液不暢及血液本身呈高凝狀態(tài)者易發(fā)。營(yíng)養(yǎng)不良：主要由吞咽困難引起。肺栓塞：長(zhǎng)期臥床血液處于高黏滯狀態(tài)容易引發(fā)血栓。應(yīng)激性潰瘍：腦梗死后身體可處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激因素影響消化道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)應(yīng)急性潰瘍?？杀憩F(xiàn)為消化道出血，出現(xiàn)黑便等癥狀。疾病介紹疾病介紹病史簡(jiǎn)介2基本資料：姓名：葉翠鳳

性別：女

民族：漢

年齡：80歲

床號(hào)：2婚姻：已婚

主要診斷：腦梗死病史簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：患者及家屬今日7時(shí)許無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，表現(xiàn)右上肢持物不穩(wěn)、右下肢行走不穩(wěn)、易跌倒，無頭痛、頭暈，無視野缺損及視物重影，無肢體抽搐及口吐白沫，持續(xù)無緩解且逐漸加重，家屬立即送至我院急診科，急診行頭顱CT未見出血，急診擬“腦梗死”收住入院:患者自起病以來，精神、飲食可，大小便正常。主訴：突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利15小時(shí)，于2021年7月31日23時(shí)02分入院2023/7/27病史簡(jiǎn)介既往史：既往體健，否認(rèn)有“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史無藥物過敏史食物過敏史，無外傷史，既往有“膽囊切除術(shù)史”，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。家族史：否認(rèn)有傳染病史和遺傳病史入院查體：T：36.9℃P：75次/分R：20次/分BP：180/94mmHg神志清楚、精神欠佳，皮膚彈性正常，中下腹部可縱形長(zhǎng)12cm瘢痕，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音正常，叩診呈清音，心率75次/分，心音有力，律齊，腹平軟無壓痛，脊柱生理性彎曲，四肢肌張力正常發(fā)育正常，無下肢靜脈曲張、水腫病史簡(jiǎn)介2023/7/27病史簡(jiǎn)介神經(jīng)系統(tǒng):NIHS評(píng)分:6分，ESSEN評(píng)分:3分。洼田飲水實(shí)驗(yàn):1分，mRS評(píng)分:2分。深靜脈血栓中風(fēng)險(xiǎn)。伸舌偏右側(cè)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，右側(cè)肢肌力II-級(jí)，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。輔助檢查:CT:顱內(nèi)多發(fā)腔梗;老年性腦改變;兩肺紋理增多，心影增大請(qǐng)結(jié)合臨床;肝內(nèi)鈣化灶。心電圖：1.竇性心律2.心電軸左偏—68度頭顱MRI+IRA:1、左側(cè)額頂葉及半卵圓區(qū)多發(fā)急性腦梗塞:2、腦內(nèi)多發(fā)腔隙性缺血、梗塞灶:3、顱內(nèi)血管1RA檢查未見明顯異常。目前診斷為腦梗死。護(hù)理問題與措施3治療原則：應(yīng)遵循超早期、個(gè)體化和整體化的原則治療措施1.急性期治療：早期溶栓是目前最重要的恢復(fù)血流措施2.調(diào)整血壓：急性期應(yīng)維持病人血壓較平時(shí)稍高水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴(kuò)大3.防治腦水腫：嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是常見的并發(fā)癥和主要死亡原因4.控制血糖：監(jiān)測(cè)血糖變化治療措施7.腦保護(hù)治療：應(yīng)用胞磷膽堿、鈣通道阻滯劑尼莫地平、腦蛋白水解物等藥物，必要時(shí)高壓氧艙治療8.丁苯酞改善側(cè)支循環(huán)、改善腦細(xì)胞代謝、活血5.抗血小板聚集：阿司匹林、氯呲格雷等藥6.抗凝治療：常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林護(hù)理措施1.密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔、言語及肢體活動(dòng)變化，注意有無咳嗽、腹痛、肢體痛等新的栓塞表現(xiàn)。2.急性期絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，癱瘓肢體功能位;煩躁不安或抽搐者注意觀察發(fā)作的部位、次數(shù)和時(shí)間，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束。3.保持呼吸道通暢，給予吸氧，及時(shí)吸痰，防缺氧窒息。4.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.給予富有營(yíng)養(yǎng)、高蛋白質(zhì)、低鹽低脂易消化飲食，少食多餐;評(píng)估吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予鼻飼。6.做好患者及家屬心理安慰，緩解緊張、焦慮和恐懼情緒。7.做好患者皮膚和口腔護(hù)理，預(yù)防發(fā)生壓瘡和墜積性肺炎及口腔感染:做好大小便的管理，防止泌尿系感染及失禁性皮炎。語言溝通障礙與語言中樞受損有關(guān)

知識(shí)缺乏與缺乏腦梗死的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)吞咽障礙與腦卒后吞咽功能受損有關(guān)軀體活動(dòng)障礙與偏癱或軀體能力降低有關(guān)

潛在并發(fā)癥

壓瘡、墜積性肺炎營(yíng)養(yǎng)失調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的攝入不足以滿足機(jī)體需要護(hù)理診斷存在問題評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：病人體重增加，趨于正常水平做好基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助生活護(hù)理，床旁加床擋，防止墜床，及時(shí)給予患者翻身拍背，需要使用氣墊床，保持床單位清潔干燥用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效及副作用

心理護(hù)理加強(qiáng)偏癱側(cè)肢體的康復(fù)鍛煉，這樣就可以降低患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，也可以改善偏癱側(cè)肢體的力量軀體活動(dòng)障礙護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：病人肢體功能逐漸恢復(fù)，無肌肉萎縮關(guān)節(jié)畸形①肺部感染:注意患者適當(dāng)?shù)捏w位，定時(shí)翻身拍背,也可輔以振動(dòng)排痰,防止誤吸。②泌尿道感染:排尿障礙比如尿失禁和尿潴留,留置導(dǎo)尿都容易并發(fā)尿路感染,護(hù)理需要盡量避免插尿管,做好會(huì)陰部清潔消毒工作。③深靜脈血栓形成:高齡、腦梗塞癱瘓程度重,心房顫動(dòng)的關(guān)系的容易發(fā)生,護(hù)理方面需注意抬高患者下肢,每天適當(dāng)活動(dòng)肢體,盡量避免癱瘓側(cè)肢體靜脈輸液。④褥瘡:長(zhǎng)期臥床,癱瘓程度重的腦梗塞患者容易出現(xiàn)。護(hù)理需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入,定時(shí)翻身,避免骨性突起部位比如骶尾部,足后跟,內(nèi)外踝等長(zhǎng)時(shí)間受壓。潛在并發(fā)癥護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生各種并發(fā)癥家屬應(yīng)該在早期與病人加強(qiáng)非語言的溝通，如微笑、撫摸、擁抱，從患者最關(guān)心的問題入手，激發(fā)患者講話的欲望，語言練習(xí)同樣要遵循循序漸進(jìn)的原。首先要進(jìn)行a、i、u發(fā)音及表達(dá)是否的練習(xí)，嚴(yán)重失語、不能進(jìn)行發(fā)音的患者要用點(diǎn)頭、搖頭來代替語音，逐漸進(jìn)行數(shù)字、復(fù)述、口型誘導(dǎo)的練習(xí)，從名詞向動(dòng)詞進(jìn)行過渡，從單詞向句子過渡，逐步提高患者的語言表達(dá)能力。語言溝通障礙護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：患者語言功能逐漸恢復(fù)，能對(duì)提出的問題做出正確回答向病人及家屬解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生與發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平。解釋常用藥物的作用及副作用。各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作。經(jīng)常與病人交流對(duì)疾病的看法。給患者及家屬普及一些腦梗死的相關(guān)知識(shí)。知識(shí)缺乏護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：已給患者普及腦梗相關(guān)知識(shí)，病人積極配合護(hù)理措施吞咽障礙①咀嚼訓(xùn)練。腦梗塞患者可每次進(jìn)行咀嚼訓(xùn)練，空咀嚼、鼓腮、吹氣、張合、閉合、磕牙等動(dòng)作，反復(fù)十次為一組，每日進(jìn)行三次以上。②空吞咽訓(xùn)練。空吞咽訓(xùn)練是指用冰凍棉棒輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑其做空吞咽動(dòng)作，能有效強(qiáng)化吞咽反射，提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度。③清潔口腔。腦梗患者應(yīng)注意保持口腔清潔，每天刷牙和按摩齒齦，不能刷牙時(shí)可用消毒紗布沾溫開水擦洗口腔，或用棉簽，棉球沾濕鹽水替病人擦凈口腔各部，早晚各一次。④呼氣功能訓(xùn)練。老年腦梗塞患者口腔分泌物滯留，肺部痰液增多時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)他們?cè)诜置谖锒鄷r(shí)先深吸一口氣，然后用力咳嗽，盡量把痰咳出，在病情許可時(shí)取半坐臥位，頭偏向一側(cè)，每二小時(shí)翻身拍背一次。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能夠順利的將水咽下健康宣教4生活有規(guī)律，改變不良生活方式，勞逸結(jié)合鼓勵(lì)生活自理，讓病人從事力所能及的家務(wù)勞動(dòng)按時(shí)作息，適當(dāng)體育鍛煉保持情緒穩(wěn)定，避免過度勞累生活指導(dǎo)健康宣教指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽低脂、低熱量清淡飲食，戒煙酒，忌暴飲暴食，保持大便通暢充足的維生素：吃蔬菜，適當(dāng)蔬菜和水果來補(bǔ)充維生素盡量食用植物油，少用動(dòng)物油葷素搭配，多食優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，比如魚肉蝦肉雞肉等等，少食牛肉豬肉羊肉飲食指導(dǎo)健康宣教失語康復(fù)：包括呼吸訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練及唇肌無力訓(xùn)練等發(fā)音體系相關(guān)肌肉訓(xùn)練。吞咽障礙康復(fù)：包括攝食訓(xùn)練、咽部刺激與空吞咽訓(xùn)練、吞咽障礙康復(fù)等。良姿位擺放：良姿位即抗痙攣體位，是早期抗痙攣的重要措施之一，能夠使偏癱后的關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)固，可以有效預(yù)防肌肉痙攣，同時(shí)也可預(yù)防以后出現(xiàn)病理性的運(yùn)動(dòng)模式。關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練：肩、肘、腕、指、髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)做相應(yīng)的活動(dòng)范圍內(nèi)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬，稍能活動(dòng)的病人可在他人攙扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活動(dòng)，提高下肢肌肉力量?；顒?dòng)訓(xùn)練：循序漸進(jìn)地進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練，內(nèi)容包括坐位耐力持久、起立、站立平衡、步行、慢跑、日常生活作業(yè)，逐