介入科運用PDCA降低手術(shù)安全核查單的缺陷率

介入科

運用PDCA降低手術(shù)安全核查單的缺陷率成立日期：2020年6月9日組長：鐘潔秘書：黎玉慧組員：賴李丹、沈羽慧

一、組員介紹二、研究背景1、手術(shù)安全核查制度是國家衛(wèi)生部在2010年3月出臺的行業(yè)規(guī)章，通過制度規(guī)范參與手術(shù)操作的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方人員在麻醉實施前、手術(shù)開始前、手術(shù)患者離開手術(shù)室前對患者基本信息和手術(shù)信息進行安全核查，確?；颊呤中g(shù)中正確身份、正確手術(shù)部位及正確手術(shù)方式。2、手術(shù)安全核查單在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，也是醫(yī)方舉證的重要資料。3、我院因種種原因?qū)е略诓閷χ贫葯z查中，手術(shù)安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隱患。因此，我科運用PDCA循環(huán)理論進行質(zhì)量控制，持續(xù)改進手術(shù)安全核查單的質(zhì)量，杜絕各種手術(shù)安全隱患，保障手術(shù)安全。三、活動計劃甘特圖四、把握現(xiàn)況

1、調(diào)查時間:2020年6月10日—7月10日

2、調(diào)查方式:根據(jù)手術(shù)安全核查缺陷查檢表，分析手術(shù)安全核查缺陷發(fā)生的原因及人數(shù)。3、調(diào)查人：每天巡回護士對自己的手術(shù)病人依據(jù)查檢表進行調(diào)查及登記。4、總手術(shù)例數(shù):84例

5、存在問題例數(shù):56例

6、缺陷率=缺陷例數(shù)/總手術(shù)例數(shù)

=56/84=66.67%五、查檢表設(shè)計備注：三方核查由手術(shù)醫(yī)師、技師、手術(shù)室護士共同進行。五、查檢表設(shè)計手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（定稿）六、主要問題分析改善重點七、目標值計算現(xiàn)況值：66.67%改善重點值：83.93%目標圈能力：73.3%

目標值=現(xiàn)況值-[（現(xiàn)況值-理想值）*改善重點*圈能力)]

=66.67%-[（66.7%-0%)*83.93%*73.3%）]

=66.67%-41.03%

=25.64%目標圈能力=合計/（圈員*滿分）

=22/（3*10）

=73.3%八、設(shè)定理由改善幅度=（現(xiàn)況值-目標值）÷現(xiàn)況值=

（66.67%-25.64%）÷66.67%

=61.54%61.54%改善幅度九、原因分析手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室對核查重要性認識不足請外來教授手術(shù)，時間緊忙于病房，不予重視人對核查重要性認識不足對核查流程不夠清楚麻醉醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室忙于準備其他手術(shù)用物對核查重要性認識不足對核查內(nèi)容不清晰巡回護士科室主任未加以強調(diào)器械護士未主動提醒醫(yī)護人員對核查重要性認識不足其他醫(yī)護人員機手術(shù)間時鐘與病房不一致手術(shù)電梯等待時間較長缺乏相關(guān)監(jiān)督機制缺乏人員培訓制度缺乏細節(jié)化流程法醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足人文環(huán)境環(huán)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境物理環(huán)境手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善三方未共同進行核查三方為共同進行核查的真因柏拉圖改善重點九、原因分析手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室對核查重要性認識不足請外來教授手術(shù)，時間緊忙于病房，不予重視人對核查重要性認識不足對核查流程不夠清楚麻醉醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室忙于準備其他手術(shù)用物對核查重要性認識不足對核查內(nèi)容不清晰巡回護士科室主任未加以強調(diào)器械護士未主動提醒醫(yī)護人員對核查重要性認識不足其他醫(yī)護人員機手術(shù)間時鐘與病房不一致手術(shù)電梯等待時間較長缺乏人員培訓制度缺乏細節(jié)化流程法醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足人文環(huán)境環(huán)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境物理環(huán)境手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善缺乏相關(guān)監(jiān)督機制提前填寫核查單提前填寫核查單的真因柏拉圖改善重點九、原因分析手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室對核查重要性認識不足請外來教授手術(shù)，時間緊忙于病房，不予重視人對核查重要性認識不足對核查流程不夠清楚麻醉醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)室忙于準備其他手術(shù)用物對核查重要性認識不足對核查內(nèi)容不清晰巡回護士科室主任未加以強調(diào)器械護士未主動提醒醫(yī)護人員對核查重要性認識不足其他醫(yī)護人員機手術(shù)間時鐘與病房不一致手術(shù)電梯等待時間較長缺乏人員培訓制度缺乏細節(jié)化流程法醫(yī)護人員對手術(shù)病人關(guān)注不足人文環(huán)境環(huán)手術(shù)病人害怕手術(shù)間的環(huán)境物理環(huán)境手術(shù)安全核查單填寫內(nèi)容較多料對手術(shù)安全核查單重要性的書面宣傳資料不完善缺乏相關(guān)監(jiān)督機制檢查項目不全檢查項目不全的真因柏拉圖改善重點真因解析小結(jié)1.通過組員的工作經(jīng)驗、書籍查閱、文獻參考等方式找出可能原因。2.經(jīng)由要因評價表找出發(fā)生手術(shù)安全核查表缺陷的主要要因。3.經(jīng)過查檢表調(diào)查，找出問題的真因：

手術(shù)醫(yī)生對核查表的重要性認識不足。

手術(shù)醫(yī)生未和病人同時進入手術(shù)間。缺乏相關(guān)監(jiān)督制度。

巡回護士對核查內(nèi)容不清晰。十、對策擬定及實施（一）十、對策擬定及實施（二）十、對策擬定及實施（三）十、對策擬定及實施（四）十、對策擬定及實施（五）十、對策擬定及實施（六）十一、有形成果

十二、目標達成率

目標達成率=（改善后的現(xiàn)況值-改善前現(xiàn)況值）÷(目標值-改善前現(xiàn)況值）=（19.8%-66.67%）÷（25.64%-66.67%）

=1.1423%進步幅度=（改善前現(xiàn)況值-改善后的現(xiàn)況值）÷改善前的現(xiàn)況值=（66.67%-19.8%）÷66.67%=70.3%改善前后柏拉圖對比改善重點改善重點十三、標準化制度十四、持續(xù)改進1、隨著整改措施的落實，手術(shù)人員核查意識不斷提高，我們