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慢性病患者自我管理測評表慢性病患者自我管理測評表慢性病患者自我管理測評表附件1韓道口鎮(zhèn)慢病患者自我管理小組組員健康狀況評價表姓名:日期：年月日住址:出生日期：年月日，性別：□女□男患慢性病情況：□高血壓□糖尿病□心肌梗塞□心絞痛□充血性心衰□缺血性卒中（腦梗塞）□腦溢血行為、習(xí)慣1．體力活動一周內(nèi),您總共花了多長時間完成以下活動？沒有不到30分鐘30-60分鐘1—3小時3小時以上1。1散步/慢跑012341.2游泳或水上運動012341.3騎自行車012341。4跳舞，扭秧歌012341.5其他耐力鍛煉012342．您多長時間測量一次血壓?A．1周B.1個月C.3個月D。6月月E.12個月F.1年以上3.您通常每天吃多少水果?□根本不吃水果□不是每天吃水果□每天1個□每天2個□每天3個□每天4個□每天5個或更多4．您通常每天吃多少蔬菜?□根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜□每天1兩□每天2-4兩□每天5-7兩□每天8—9兩□每天1斤或更多5．您現(xiàn)在是否吸煙？□是□否如果吸煙,您平均每天吸煙支?附件2韓道口鎮(zhèn)慢病患者自我管理小組組員自信心測評(您能克服慢性病對日常生活的影響嗎?）對下列每個問題，請根據(jù)您的實際情況,選擇相應(yīng)的數(shù)字。因患慢性病所產(chǎn)生的疲勞，對您日常生活有影響嗎？□毫無影響□稍有影響□有影響□很大影響因患慢性病所引起的身體不適或疼痛,對您日常生活有影響嗎？□毫無影響□稍有影響□有影響□非常影響因患慢性病所引起的情緒低落，對您日常生活有影響嗎?□毫無影響□稍有影響□有影響□非常影響您現(xiàn)有的任何其他癥狀或健康問題對您日常生活有影響嗎？□毫無影響□稍有影響□有影響□非常影響5．您認為參與慢性病病自我管理活動,可以減少看病的次數(shù)嗎？□毫無影響□稍有影響□有影響□非常影響6．通過遵醫(yī)囑服藥及行為生活方式的調(diào)整(如，少鹽、少脂肪，加強鍛煉),來降低慢性病，會影響您的日常生活嗎？□毫無影響□稍有影響□有影響□非常影響測量身高(厘米）體重(公斤）腰圍(厘米)臀圍(厘米)

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