第5章全麻的基本概念課件

第五章全麻的基本概念目的要求掌握全麻誘導(dǎo)、維持的概念及誘導(dǎo)常用方法熟悉全麻蘇醒注意事項及全麻深度的判斷了解現(xiàn)代麻醉中全麻深度的監(jiān)測麻醉方法分類全身麻醉(generalanesthesia)吸入麻醉（inhalationanesthesia）靜脈麻醉（intravenousanesthesia）肌肉麻醉（intramuscularanesthesia）直腸麻醉（perrectumanesthesia）口服麻醉（perosanesthesia）椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(subarachnoidblock)硬膜外阻滯(epiduralblock)局部麻醉(localanesthesia)表面麻醉(topicalanesthesia)浸潤麻醉(localinfiltration)區(qū)域阻滯(fieldblock)周圍神經(jīng)阻滯(peripheralnerveblock)靜脈局部麻醉(intravenousregionalanesthesia)全身麻醉(generalanesthesia)

全麻是將麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，全身無痛覺，記憶喪失，反射抑制和肌肉松弛等表現(xiàn)的狀態(tài)。Generalanesthesia

isanalteredphysiologicstatecharacterizedbyreversible

lossofconsciousness,analgesiaoftheentirebody,amnesiaandsomedegreeofmusclerelaxation.第一節(jié)

全麻的誘導(dǎo)、維持與蘇醒

全麻的基本過程InductionMaintenanceRecovery1.全麻的誘導(dǎo)（InductionofGeneralAnesthesia）

Definition

全麻誘導(dǎo)是指使病人從清醒轉(zhuǎn)為可以進(jìn)行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)的過程。Therearesomecomplicationsorrisksinthisstage氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥

呼吸道梗阻、返流誤吸、支氣管痙攣血壓劇變、心律失常、心肌缺血、心臟停搏

風(fēng)險/并發(fā)癥全麻誘導(dǎo)注意事項保持手術(shù)室內(nèi)的安靜，病人保暖誘導(dǎo)前應(yīng)安置好監(jiān)測設(shè)置，準(zhǔn)備急救設(shè)備和藥品仰臥位，誘導(dǎo)前建立快速靜脈通路面罩給氧去氮確定用藥方案保持呼吸道的通暢抑制應(yīng)激反應(yīng)

全麻誘導(dǎo)方法的選擇病人病情氣管內(nèi)插管的困難程度和風(fēng)險的估計麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗和藥品、設(shè)備條件病人的意愿全麻誘導(dǎo)方法靜脈快速誘導(dǎo)吸入麻醉誘導(dǎo)保持自主呼吸的誘導(dǎo)（慢誘導(dǎo)）清醒插管后再作靜脈快速誘導(dǎo)其他方法充分吸氧后即可開始誘導(dǎo)先使用催眠、安定藥或靜脈麻醉藥使病人喪失神志，隨即扣緊面罩，注意呼吸管理繼之給予芬太尼類藥物接著靜脈注射琥珀膽堿或非去極化肌松弛藥，進(jìn)行氣管內(nèi)插管靜脈快速誘導(dǎo)

（Rapid-sequenceIntravenousInduction

）Sedatives,hypnoticsorintravenousanestheticsagentsunconsciousnessMaskventilationfor5minclose-fittingfacemask100﹪oxygendeliveryNarcoticanalgesicMusclerelaxantsTrachealintubation靜脈誘導(dǎo)藥物

（Intravenousinductionagents）Agent

Inductiondose(mg/kg)Diazepam0.2Midazolam0.1-0.2Thiopentalsodium3-5Etomidate0.3ketamine1-2Propofol1.5-2.5Fentanyl5-6μg/kg肌松藥

（MuscleRelaxants）

depolarizingnondepolarizingdose(mg/kg)Succinycholine

1-2

Vecuronium0.08-0.1

Atracurium0.3-0.6

Pancuronium0.08-0.1

Rocuronium0.6-1缺點和并發(fā)癥

（DisadvantageandComplications）

嘔吐、返流和誤吸心血管抑制呼吸抑制組胺釋放注射痛呃逆和肌顫吸入麻醉誘導(dǎo)（InhalationalInduction）

--Indicationsyoungchildrenmyastheniagravisupperairwayorlowerairwayobstructionwithforeignbodynoaccessibleveins小兒麻醉時一般用刺激性小帶甜味的強效吸人麻醉藥，如氟醚、七氟醚用于重癥肌無力病人則采用具有肌松作用的強效吸入麻醉藥，如安氟醚、異氟醚，以避免肌松藥的使用其它保持自主呼吸的誘導(dǎo)

(Inductionwithspontaneousventilation)

--Indications

氣道不暢估計作氣管內(nèi)插管有困難，不宜用肌松藥停止呼吸縱隔巨大腫瘤、氣胸AirwayobstructionAnticipantdifficultintubation巨大甲狀腺方法和特點保持自主呼吸+完善的氣道表面麻醉靜脈注射對呼吸無明顯抑制的藥物如羥丁酸鈉，使病人入睡或喪失神志，然后作氣管內(nèi)插管。也可作吸人麻醉誘導(dǎo)再作氣管內(nèi)插管清醒插管后再作靜脈快速誘導(dǎo)

（Intravenousinductionfollowingconsciousintubation）

--Indications

有誤吸危險的病人麻醉下極易出現(xiàn)體位性低血壓的病人(如截癱病人)，可先作清醒氣管內(nèi)插管，然后安置于手術(shù)體位，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后再開始誘導(dǎo)顏面部外傷、張口困難者PatientwiththeriskofregurgitationPatientwithposturalhypotensionfollowinganesthesia(e.g.paraplegia)下頜骨折其他方法

（Otherinductionmethods）

肌肉注射氯胺酮口服咪達(dá)唑侖經(jīng)粘膜給芬太尼（適用于小兒的麻醉誘導(dǎo)）IntramuscularinjectionofketamineTakemidazolamorallyAdministrationoffentanylviamucosa2.全麻的維持(Maintenanceofgeneralanesthesia)在全麻誘導(dǎo)完成后即進(jìn)入全麻的維持階段，維持階段持續(xù)至停用麻醉藥為止在全麻誘導(dǎo)完成后，腦內(nèi)、血液內(nèi)麻醉藥濃度或分壓已達(dá)到平衡(若用吸入麻醉則還有肺泡內(nèi)分壓與之達(dá)到平衡)，只要適當(dāng)加用麻醉藥即可維持和滿足手術(shù)需要的水平全麻三要素鎮(zhèn)靜sedation鎮(zhèn)痛analgesia肌松musclerelaxation充分良好適度全麻維持藥物吸入麻醉藥靜脈麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌松藥InhalationalagentsIntravenousanestheticsOpioidsMusclerelaxants全麻維持給藥方式呼吸道吸入肌肉注射靜脈間斷注射靜脈持續(xù)滴入/泵入靶控輸注(Targetcontrolledinfusion,TCI)微量泵TCI泵注意事項全麻維持與誘導(dǎo)緊密銜接了解和關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，麻醉深度與手術(shù)刺激相適應(yīng)保持氣道通暢，做好呼吸管理。人工通氣監(jiān)測PETCO2、SpO2及血氣分析:顱腦手術(shù)PETCO2

維持30-35mmHg冠心病病人PETCO2不宜太低，以免冠脈痙攣使用肌松監(jiān)測儀指導(dǎo)肌松劑的使用充分鎮(zhèn)靜、避免術(shù)中知曉避免蘇醒延遲維持生命體征和內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)，及時處理術(shù)中失血性休克、過敏性休克、心律失常等異常情況3.全麻的蘇醒（Recovery）全麻后及早蘇醒有利于病人重要器官自主調(diào)節(jié)能力的迅速恢復(fù)，有利于病人的康復(fù)和術(shù)后護(hù)理有風(fēng)險吸入麻醉可監(jiān)測呼氣末吸入麻醉藥濃度。為加速蘇醒，可用較大通氣量促使吸入麻醉藥較快經(jīng)肺排出，迅速降低其在血中及腦內(nèi)的濃度靜脈麻醉藥則按各藥的藥代動力學(xué)代謝排出，需講究用藥技巧以免蘇醒時間延遲，只在必要時應(yīng)用拮抗藥催醒拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管有風(fēng)險，嚴(yán)格掌握拔管指征肌松藥的拮抗呼吸道支持體位第二節(jié)

全麻深淺的判斷及掌握全身麻醉n要素病人意識消失鎮(zhèn)痛良好肌松弛適度將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定1847年P(guān)lomley明確麻醉深度，分三期：陶醉、興奮和較深的麻醉1937年Guedel根據(jù)乙醚麻醉過程中病人的體征創(chuàng)立了全麻深度分期法，這種分期法曾作出很大貢獻(xiàn)，多年來為麻醉醫(yī)師廣為應(yīng)用1954年Artusio將乙醚麻醉分期第一期擴展為三級：一級，無記憶缺失，無鎮(zhèn)痛二級，完全記憶缺失，部分無痛三級，完全記憶缺失，完全無痛1957年Woodbridge將麻醉分為四種成分上行沖動的感覺阻滯下行沖動的感覺阻滯心血管、呼吸和消化系統(tǒng)的反射阻滯精神阻滯1986年P(guān)insker將麻醉分為三種成分:癱瘓，無意識和應(yīng)激反應(yīng)降低麻醉深度的定義1883-1956現(xiàn)代麻醉方法主要使用靜脈麻醉藥、強效吸人麻醉藥和肌肉松弛藥，復(fù)合麻醉也已成為基本的麻醉方法目前普遍接受的觀點是全麻過程中應(yīng)該使病人處于無意識狀態(tài)，而且對傷害性刺激的反應(yīng)降至最低程度麻醉深度監(jiān)測至少應(yīng)包括監(jiān)測鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)三部分臨床麻醉深度的判斷目前，在臨床上對麻醉深度的判斷必須應(yīng)用綜合指標(biāo)（臨床體征觀察和儀器監(jiān)測），相互印證分析。在有條件的單位雖可利用相應(yīng)的監(jiān)測手段，但必須重視臨床情況的變化Guedel麻醉深度分