“瑞士奶酪模型”在高職院校學(xué)生安全事故預(yù)防中的應(yīng)用-資料

“瑞士奶酪模型”在高職院校學(xué)生安全事故預(yù)防中的應(yīng)用[基金工程]本文系2023年度江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)爭(zhēng)論基金資助工程“基于‘瑞士奶酪模型”的高職院校學(xué)生安全事故防范應(yīng)用爭(zhēng)論”的階段性成果。〔工程編號(hào)：2023SJB335工程主持人：董慧〕近年來(lái)，高校學(xué)生安全事故層出不窮，學(xué)生安全問(wèn)題已經(jīng)引起教育界的廣泛關(guān)注，但對(duì)學(xué)生安全治理的爭(zhēng)論還不成熟，從系統(tǒng)性、整體性的事故治理角度探討學(xué)生安全問(wèn)題的爭(zhēng)論還比較少。因此，分析、借鑒其他相關(guān)行業(yè)應(yīng)對(duì)事故、風(fēng)險(xiǎn)的成熟理論，將其轉(zhuǎn)化為進(jìn)展學(xué)生安全爭(zhēng)論的思路，不失為盡快做好學(xué)生安全治理工作的捷徑。而“瑞士奶酪模型”的相關(guān)理論對(duì)于我們做好學(xué)生安全治理的爭(zhēng)論極具借鑒意義。本文對(duì)其進(jìn)展了介紹，并探討了這一模型對(duì)我國(guó)高職院校學(xué)生安全治理的一些啟發(fā)。一、“瑞士奶酪模型”及相關(guān)理論“瑞士奶酪模型”又名“Reason模型”,是英國(guó)曼徹斯特大學(xué)教授James1990年在其著名的心理學(xué)專著《HumanError模型認(rèn)為，組織活動(dòng)中發(fā)生的事故與環(huán)境影響、擔(dān)憂全的監(jiān)視、擔(dān)憂全行為的前兆、擔(dān)憂全的操作行為四個(gè)層面的因素有關(guān)，每個(gè)層面代表一重防范體系，層面上所存在的空洞代表防范體系中存在的漏洞，這些空洞的位置、大小不是固定不變的，擔(dān)憂全因素就像一個(gè)不連續(xù)的光源，每個(gè)層面上的空洞同時(shí)處于一條直線上時(shí)，危急就會(huì)像光源一樣瞬間穿過(guò)全部漏洞，導(dǎo)致事故發(fā)生。這四個(gè)層面的因素疊在一起，如同有孔的奶酪被疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”，如圖1所示?！叭鹗磕汤夷Ｐ汀痹O(shè)有四層防范體系，各防范體系從不同的維度對(duì)缺陷或漏洞進(jìn)展相互補(bǔ)充式的攔截，危急只有同時(shí)穿過(guò)四層防護(hù)體系才能發(fā)生。在導(dǎo)致系統(tǒng)消滅意外或者錯(cuò)誤的一系列個(gè)人失敗中，“瑞士奶酪模型”包括現(xiàn)行失效和潛在失效?！艾F(xiàn)行失效是指與事故的發(fā)生有直接聯(lián)系的擔(dān)憂全行為，例如在飛機(jī)失事中的試驗(yàn)錯(cuò)誤。”①潛在失效如同隱蔽在組織體系中的潛在危急因素，其不作為直接導(dǎo)致事故發(fā)生的緣由存在，直到事故發(fā)生后才會(huì)被發(fā)現(xiàn)?！皾撛谑Э梢钥邕^(guò)瑞士奶酪模型的前三個(gè)層面，與現(xiàn)行失效一起作用，導(dǎo)致事故的發(fā)生。②四層防范體系共同作用可以讓人們意識(shí)到危急的存在，對(duì)迫近的危急提出警告，給出明確的安全指導(dǎo)，對(duì)現(xiàn)存危急和潛在損失設(shè)置安全防范，層層設(shè)防，避開(kāi)危急的發(fā)生。二、當(dāng)前高職院校學(xué)生安全治理面臨的問(wèn)題高職院校學(xué)生所處的環(huán)境簡(jiǎn)單、自控力弱。首先，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的利益驅(qū)動(dòng)下，高職校園周邊環(huán)境日益簡(jiǎn)單，學(xué)生的消遣和消遣方式日益增多，但由于與之配套的學(xué)生治理制度不完善，加之“90后”“95后”學(xué)生心情易沖動(dòng)、自控力差，故而簡(jiǎn)潔發(fā)生安全事故；其次，高職院校由于實(shí)踐需要，大多承受半開(kāi)放的治理模式，校內(nèi)人員構(gòu)成簡(jiǎn)單，這也為高職學(xué)生的生命財(cái)產(chǎn)安全埋下隱患，同時(shí)也向高職學(xué)生安全治理工作提出了挑戰(zhàn)。學(xué)生安全意識(shí)薄弱，缺乏安全學(xué)問(wèn)。在應(yīng)試教育和獨(dú)生子女兩大背景下，學(xué)生的成長(zhǎng)環(huán)境格外優(yōu)越，他們很少單獨(dú)遇到安全問(wèn)題。進(jìn)入大學(xué)前，他們沒(méi)有承受過(guò)系統(tǒng)的安全教育，其生活方式、學(xué)問(wèn)水平、年齡構(gòu)造使他們對(duì)安全問(wèn)題沒(méi)有足夠的重視，以至于當(dāng)安全事故發(fā)生在自己身上時(shí)束手無(wú)策。高職院校安全教育過(guò)于形式化、缺乏有效性。高職院校把培育生產(chǎn)型、建設(shè)型、效勞型、治理型的人才作為教育目標(biāo)，沒(méi)有充分意識(shí)到安全教育的重要性，安全教育大多只是形式，沒(méi)有依據(jù)學(xué)生特點(diǎn)來(lái)講授校園侵害、交通安全、防火防盜等學(xué)問(wèn)，也沒(méi)有針對(duì)現(xiàn)存的安全隱患組織學(xué)生分析討論。高職院校對(duì)學(xué)生心理安康教育不夠重視。高職院校教育多偏重于文化學(xué)問(wèn)和專業(yè)技能的傳授，缺少與學(xué)生進(jìn)展心理溝通；有些學(xué)生的家庭不和諧，父母管教方式不科學(xué)，學(xué)生缺少關(guān)愛(ài)，缺乏安全感；隨著終身教育理念的普及，高職學(xué)生的年齡差距不斷增大，學(xué)生之間的生理與心理差異大，溝通不充分。馬加爵大事、清華大學(xué)朱令鉈中毒案、復(fù)旦大學(xué)投毒案等校園惡性大事引起我們的深刻反思。大學(xué)生的安全教育不僅要傳播法律學(xué)問(wèn)，更重要的是對(duì)大學(xué)生進(jìn)展心理安康教育。三、“瑞士奶酪模型”在學(xué)生安全教育中的應(yīng)用當(dāng)前，高職院校的學(xué)生多是“90后”，他們共性獨(dú)立、思維活潑，有著“90后”獨(dú)特的古怪心和嘗試欲，但涉世不深，自控力不夠，分析處理事情不全面，做事不計(jì)后果。高職院校的輔導(dǎo)員必需認(rèn)清學(xué)生的特點(diǎn)，提高對(duì)學(xué)生安全教育工作重要性的生疏，集合整合各方資源，將學(xué)生的安全教育工作落到實(shí)處?！叭鹗磕汤夷Ｐ汀敝械乃膶臃婪扼w系，即組織影響、擔(dān)憂全的監(jiān)視、擔(dān)憂全行為的前兆、擔(dān)憂全的操作行為，完全可以用在高職院校學(xué)生安全工作中，使社會(huì)、學(xué)校、家長(zhǎng)、學(xué)生四個(gè)方面樂(lè)觀合作，共同努力，以保障學(xué)生的身心安全。在學(xué)生安全治理中，“瑞士奶酪模型”代表著保護(hù)學(xué)生安全的重重屏障，也可以引申理解為把學(xué)生安全事故防患于未然所實(shí)施的種種措施。百密必有一疏，每道屏障上都會(huì)存在或多或少、或大或小的缺陷或漏洞，這些缺陷或漏洞就類似于瑞士奶酪上的空洞，這些空洞就好比是保護(hù)學(xué)生的防范屏障中存在的潛在問(wèn)題，其不斷變換的大小與位置如同學(xué)生所犯錯(cuò)誤的嚴(yán)峻程度和隨機(jī)性，隨時(shí)都在變化。前三層防范措施是潛在失效，最終一層擔(dān)憂全的操作行為是現(xiàn)行失效，是導(dǎo)致事故發(fā)生的最關(guān)鍵因素。當(dāng)全部奶酪上的空洞在某一瞬間運(yùn)動(dòng)到同一條直線上時(shí)，學(xué)生安全事故就會(huì)發(fā)生，給學(xué)生造成傷害，造成學(xué)生安全事故發(fā)生的一系列大事則好比是“瑞士奶酪模型上從危急到損害的箭頭，如5021.第一防范層――根底防范層。社會(huì)環(huán)境對(duì)學(xué)生安全的影響相當(dāng)于“瑞士奶酪模型”中組織環(huán)境對(duì)于組織活動(dòng)事故的影響。社會(huì)環(huán)境影響著安全事故的發(fā)生頻率20239月，亳州一大學(xué)生返鄉(xiāng)奔喪，途徑阜陽(yáng)患病橫禍案例中，外表上是“黑大巴”所致，是與該學(xué)生的自我保護(hù)意識(shí)較弱等因素有關(guān)。但是我們由表及里地進(jìn)展理性斟酌，就會(huì)覺(jué)察社會(huì)對(duì)長(zhǎng)途客運(yùn)的交通監(jiān)管力度、學(xué)校對(duì)周邊黑車的治理等都是導(dǎo)致此次大事的直接緣由。學(xué)校要給學(xué)生充分講明社會(huì)環(huán)境的殘酷性和簡(jiǎn)單性，通過(guò)各種影視圖像和實(shí)例宣講，教育和引導(dǎo)學(xué)生懂得躲避社會(huì)生活中的各種風(fēng)險(xiǎn)，在他們頭腦中扎起根底防范的藩籬。增加學(xué)校監(jiān)管力度是學(xué)生校內(nèi)安全治理的其次防范層――根源防范層。學(xué)校監(jiān)視治理對(duì)高職大學(xué)生安全的影響相當(dāng)于“瑞士奶酪模型”中擔(dān)憂全的監(jiān)視對(duì)于組織活動(dòng)事故的影響。隨著高等職業(yè)教育的迅猛進(jìn)展，辦學(xué)形式日益多樣化、后勤治理社會(huì)化程度不斷加大、生源構(gòu)成日益簡(jiǎn)單等諸多因素致使校園治安狀況日趨簡(jiǎn)單。高職學(xué)校能否對(duì)以上諸多擔(dān)憂定因素進(jìn)展有效監(jiān)管，便成了能否有效防范高職大學(xué)生安全事故的關(guān)鍵所在。廣州體育學(xué)院爭(zhēng)論生電梯墜亡案例中，雖然校方一再聲稱已標(biāo)明電梯已壞，不明緣由導(dǎo)致電梯再度開(kāi)啟，最終釀成慘劇。但是學(xué)校對(duì)于已壞電梯準(zhǔn)時(shí)修理、電梯口準(zhǔn)時(shí)設(shè)置必要路障、驚醒學(xué)生繞道而行等方面的監(jiān)管存在紕漏。因此，缺少必要的學(xué)校監(jiān)視是導(dǎo)致學(xué)生安全事故發(fā)生的重要因素。提高教師、家長(zhǎng)防范水平是學(xué)生安全治理的第三防范層——補(bǔ)充防范層。教師、家長(zhǎng)防范對(duì)于高職學(xué)生安全的影響，對(duì)應(yīng)于“瑞士奶酪模型”中對(duì)擔(dān)憂全行為的覺(jué)察與制止對(duì)于組織活動(dòng)事故的影響。教師作為學(xué)生的直接領(lǐng)導(dǎo)者，無(wú)可爭(zhēng)議成了學(xué)校的代表，其是否做到想學(xué)生之未想，做學(xué)生之未做便成了能否有效預(yù)防高職大學(xué)生安全事故的必要補(bǔ)充；家長(zhǎng)作為學(xué)生的第一監(jiān)護(hù)人，將其列為家庭的代表便合情合理，其對(duì)于危害到孩子安全的行為能否做到時(shí)刻警醒，不忘提示，亦成了有效預(yù)防高職大學(xué)生安全事故的必要補(bǔ)充。常州輕工職業(yè)技術(shù)學(xué)院教師交通肇事逃逸案中，該位教師不但未盡保護(hù)學(xué)生的義務(wù)，反而肇事逃逸，這位教師未在思想上意識(shí)到要保學(xué)生之安、護(hù)學(xué)生之危。杜絕擔(dān)憂全行為是學(xué)生安全治理的第四防范層――關(guān)鍵防范層。學(xué)生行為對(duì)于高職學(xué)生安全的影響對(duì)應(yīng)于“瑞士奶酪模型”中的擔(dān)憂全行為對(duì)于組織活動(dòng)事故的影響。高職學(xué)生的根本素養(yǎng)和道德水平參差不齊，學(xué)生的擔(dān)憂全行為是導(dǎo)致惡性安全事故的關(guān)鍵緣由，因此，削減高職學(xué)生的擔(dān)憂全行為便成了有效預(yù)防高職學(xué)生安全事故的關(guān)鍵。南航金城學(xué)院學(xué)生斗毆致死案例中，看似只是簡(jiǎn)潔的學(xué)生之間的沖突，實(shí)則是由于學(xué)生的心情自控力量差，沖動(dòng)行事所致。四、“瑞士奶酪模型”對(duì)高職院校學(xué)生安全教育的啟發(fā)當(dāng)前，高職院校的進(jìn)一步進(jìn)展被生源簡(jiǎn)單、安全事故頻發(fā)等問(wèn)題困擾，我們要突破學(xué)生安全教育的傳統(tǒng)方法和陳舊模式，增加學(xué)生的實(shí)踐操作力量，形成社會(huì)、學(xué)校、家長(zhǎng)、學(xué)生充分參與的“奶酪”安全治理模式。轉(zhuǎn)變對(duì)待學(xué)生安全事故的觀念。人們往往只關(guān)注學(xué)生安全事故中的犯錯(cuò)人及事故后果，妄加評(píng)論后不了了之，很少對(duì)大事進(jìn)展細(xì)致分析，這樣淺薄的應(yīng)對(duì)方式不僅不會(huì)解決問(wèn)題，反而會(huì)埋下更大的安全隱患。處理事故的思維方式應(yīng)當(dāng)從主抓“誰(shuí)犯了錯(cuò)”的視角向主抓“為什么錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生的視角轉(zhuǎn)變。認(rèn)真分析學(xué)生安全事故發(fā)生的緣由，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，努力為學(xué)生營(yíng)造良好的社會(huì)生活環(huán)境，并賜予及時(shí)必要的安全引導(dǎo)，是防范再次發(fā)生同樣錯(cuò)誤的最好方法。建立嚴(yán)密的網(wǎng)絡(luò)格局以開(kāi)展安全教育。監(jiān)視不力是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要因素，因此，在高職院校中應(yīng)當(dāng)建立“機(jī)構(gòu)健全信息暢通”“工作高效”三維一體的安全教育機(jī)制，形成以最高領(lǐng)導(dǎo)為核心，發(fā)揮其負(fù)總責(zé)的主導(dǎo)性作用；其他主要校領(lǐng)導(dǎo)、保衛(wèi)部門、各職能部門、二級(jí)學(xué)院相互協(xié)作，發(fā)揮其多樣性作用；班主任、輔導(dǎo)員、班委會(huì)、學(xué)生層層落實(shí)，層層反響的學(xué)生安全絡(luò)格局。將學(xué)生安全責(zé)任具體落實(shí)到每一個(gè)部門和每一個(gè)人，形成全員參與和責(zé)任追究制。有效加強(qiáng)學(xué)生心理安康教育。據(jù)統(tǒng)計(jì)，相當(dāng)一局部大學(xué)生存在心理適應(yīng)障礙，如不加以樂(lè)觀疏導(dǎo)，極易導(dǎo)致安全事故。因此，學(xué)生家長(zhǎng)及教師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)對(duì)大學(xué)生進(jìn)展有效的心理安康教育，如進(jìn)展人際關(guān)系教育、安康人格教育、性教育、挫折教育等，這對(duì)于優(yōu)化大學(xué)生心理素養(yǎng)，促進(jìn)