多器官功能障礙綜合征課件

1第四章多器官功能障礙綜合征

2概念多器官功能障礙綜合征(Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)可逆性功能障礙。惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭(MOF)。第一節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）

主要教學(xué)內(nèi)容

概述

1

病理生理機(jī)制

2

臨床特點(diǎn)及診斷

3

治療

4一、概念

指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征

又稱(chēng)重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭

全身炎癥反應(yīng)綜合征

嚴(yán)重膿毒癥

感染因素

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)病因非感染因素

創(chuàng)傷、燒傷休克

DIC

重癥胰腺炎再灌注損傷

病因分類(lèi)感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制

免疫功能失調(diào)炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應(yīng)

1.

炎癥細(xì)胞激活各種致病因素不僅直接損傷機(jī)體，而且通過(guò)激活炎癥細(xì)胞釋放大量的促炎介質(zhì)：TNF-α，IL-1β等，參與機(jī)體防御反應(yīng)。

TNF-α，IL-1β--雙刃劍

可防止損傷擴(kuò)大，促進(jìn)組織修復(fù)；但過(guò)度釋放加重組織損傷，并誘導(dǎo)其他細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。2.炎癥介質(zhì)大量釋放由于TNF-α，IL-1β等誘導(dǎo)，其他細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)：IL-6，IL-8，PAF，NO這些炎癥因子又可誘導(dǎo)產(chǎn)生下一級(jí)炎癥因子，促使炎性反應(yīng)加重，而且又可刺激單核/巨噬細(xì)胞進(jìn)一步釋放TNF-α，IL-1β。11

體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生與時(shí)間曲線血漿炎癥因子濃度時(shí)間

3.免疫功能失調(diào)

炎癥反應(yīng)擴(kuò)大誘導(dǎo)代償性抗炎介質(zhì)（IL-4，IL-10，IL-11）產(chǎn)生，過(guò)量釋放時(shí)將引起機(jī)體免疫功能降低，造成免疫功能紊亂。代償性抗炎反應(yīng)綜合征--CARS。增加宿主對(duì)感染的易感性，結(jié)果從另一方面誘導(dǎo)和加重器官的損傷。4.生理效應(yīng)SIRS的病理特征是高代謝，高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)。促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡可引起血管內(nèi)皮損傷，毛細(xì)血管通透性增加，血小板黏附等，氧自由基釋放，微血栓形成導(dǎo)致局部及遠(yuǎn)隔器官損傷。SIRS發(fā)展階段局部反應(yīng)期：致病因素--炎癥介質(zhì)（適當(dāng)）產(chǎn)生--對(duì)抗致病因子--炎癥局限，組織修復(fù)。全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期：炎癥反應(yīng)過(guò)度，炎癥介質(zhì)全身釋放（尚未失控）--代償性抗炎介質(zhì)釋放—調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)--組織器官受到一定程度的損傷，但無(wú)嚴(yán)重?fù)p害。

發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期：炎癥介質(zhì)大量釋放超過(guò)抗炎介質(zhì)釋放，或者抗炎介質(zhì)釋放不足--SIRS。過(guò)度免疫抑制期：炎癥過(guò)強(qiáng)刺激，或炎癥反應(yīng)過(guò)度失調(diào)--自身?yè)p害。此外，代償性抗炎介質(zhì)過(guò)度釋放，炎癥介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)，免疫失調(diào)，免疫抑制狀態(tài)。代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）發(fā)展階段免疫功能紊亂期：SIRS/CARS失衡可引起：1.大量炎癥介質(zhì)釋放---SIRS↖2.抗炎介質(zhì)釋放過(guò)多---CARS↙MARSSIRS/CARS失衡后果均為炎癥失控---導(dǎo)致自身?yè)p害，包括局部與遠(yuǎn)隔器官---MODS發(fā)展階段免疫功能紊亂期：SIRS/CARS失衡可引起：1.大量炎癥介質(zhì)釋放---SIRS2.抗炎介質(zhì)釋放過(guò)多---CARSSIRS/CARS失衡后果均為炎癥失控---炎癥導(dǎo)致自身?yè)p害，包括局部與遠(yuǎn)隔器官---MODS18SIRS與MODS的關(guān)系SIRS是感染和非感染因素導(dǎo)致的機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)的共同特征MODS是SIRS進(jìn)行性加重的后果MOF是MODS繼續(xù)發(fā)展的最嚴(yán)重后果SIRSMODSMOF19三、SIRS的臨床特點(diǎn)及診斷

1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）T>38℃or<36℃HR>90次/分R>20次/分，PaCO2<32mmHgWBC>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟的粒細(xì)胞>10%

——具備上述2項(xiàng)以上時(shí)，即可診斷SIRS四、SIRS的治療治療原則是去除誘因，治療原發(fā)病，拮抗炎癥介質(zhì)和支持治療1.去除誘因2.病因治療3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理4.對(duì)癥治療5.中藥治療：清熱解毒，活血化瘀，扶正養(yǎng)陰為原則。第二節(jié)多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征不同的命名

多器官功能障礙綜合征不同的命名主要教學(xué)內(nèi)容

概述

1

臨床表現(xiàn)

2

診斷標(biāo)準(zhǔn)

3

急診處理

4

1

發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2

衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官

3

從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)，多者為數(shù)日

概念

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)

4

器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)，最先受累：肺和消化道

5病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致

6

病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)

7單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的

8休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況

概念29病因嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重感染大手術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)后休克嚴(yán)重?zé)C傷、凍傷）重癥胰腺炎擠壓綜合征急性藥物或毒物中毒誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分＞25分長(zhǎng)期禁食

高危因素

營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過(guò)量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血鈉高乳酸血癥31三、MODS的發(fā)病機(jī)制缺血再灌注損傷炎癥反應(yīng)失控腸道屏障功能破壞細(xì)菌毒素二次打擊學(xué)說(shuō)基因調(diào)控第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重的SIRS

SIRS

MODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復(fù)

SIRS

康復(fù)

MODS

多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說(shuō)

組織器官低灌注

組織缺氧

無(wú)氧代謝

血流再分布

酸中毒

再灌注損傷細(xì)胞功能障礙

炎癥反應(yīng)/全身性感染

MODS

缺血再灌注導(dǎo)致的MODS34腸道屏障功能破壞正常情況時(shí)，腸黏膜能抵御細(xì)菌、內(nèi)毒素的侵襲。腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌及毒素的儲(chǔ)庫(kù)腸道既是受損的靶器官，又是重要致病因素。預(yù)后

MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無(wú)有效特異治療方法，預(yù)后差多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）總病死率40-60252-653844100

臨床表現(xiàn)

有一定的時(shí)間間隔

多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官

循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)

持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出

臨床特征

MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴(lài)性高動(dòng)力學(xué)休克，CO↓水腫依賴(lài)血管活性藥物呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，血液透析少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙39

MODS的診斷誘發(fā)因素全身性反應(yīng)綜合征2個(gè)2個(gè)以上器官功能障礙＋＋40MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg,持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定。呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200(已用或未用PEEP），X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP≤18mmHg,或無(wú)左房壓升高的證據(jù)。腎臟血Cr濃度＞177μmmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析。肝臟血清總膽紅素＞34.2μmmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性腦病。胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔。血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L或減少25％，或出現(xiàn)DIC。代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素：或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力。中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分。41MODS的處理治療缺乏特效治療方法，主要治療措施是加強(qiáng)器官功能的監(jiān)測(cè)和支持治療預(yù)防MODS的發(fā)生和發(fā)展是降低病死率最重要的方法早識(shí)別、早診斷、早干預(yù)。44預(yù)防對(duì)病情應(yīng)有充分的估計(jì)加強(qiáng)臨床觀察和監(jiān)測(cè)早期識(shí)別SIRS盡早診治原發(fā)病、減少并發(fā)癥合理使用抗菌藥物盡量減少有創(chuàng)操作加強(qiáng)病房管理，減少醫(yī)院感染45治療原則綜合治療--整體治療控制原發(fā)病-病因治療合理使用抗生素維持機(jī)體氧供和氧耗的平衡加強(qiáng)器官功能支持

呼吸支持循環(huán)支持腎臟支持肝臟支持胃腸道營(yíng)養(yǎng)和代謝支持免疫調(diào)節(jié)治療中醫(yī)中藥46綜合治療所有MODS的病人均應(yīng)入ICU注意維護(hù)各臟器功能的平衡盡可能保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療的全過(guò)程必須始終注意原發(fā)病的治療47病因治療控制原發(fā)病是MODS治療的關(guān)鍵控制感染——特別重要！對(duì)于休克患者，早期的液體復(fù)蘇很重要控制體溫防止醫(yī)源性疾病48支持治療血液動(dòng)力學(xué)支持呼吸支持腎替代治療抗凝治療營(yíng)養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛免疫調(diào)理其它支持治療49維持機(jī)體氧供需平衡提高氧供

氧療或機(jī)械通氣，維持SaO2＞90%。補(bǔ)充循環(huán)血容量，維持有效CO＞2.5L/(min.m2)。增加血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容，以Hb

＞100g/L、Hct

＞30%。降低氧耗發(fā)熱患者的降溫。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。控制驚厥。呼吸困難者的機(jī)械通氣。第三節(jié)膿毒癥

概念

1病理生理機(jī)制

2

臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

3

治療4主要教學(xué)內(nèi)容是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注

又稱(chēng)重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和循環(huán)衰竭膿毒性休克（septicshock）膿毒癥（sepsis）嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)一、概念二、病理生理機(jī)制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙4心肌抑制5內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機(jī)制7高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素

9受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)10基因多態(tài)性病理生理機(jī)制三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及監(jiān)測(cè)指標(biāo)組織灌注變化血流動(dòng)力學(xué)

全身表現(xiàn)

感染

代謝變化

器官功能障礙

56膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）一般指標(biāo)發(fā)熱（中心體溫＞38.3℃）低溫（中心體溫＜36.0℃）心率＞90次/分氣促＞30次/分意識(shí)改變明顯水腫高糖血癥，血糖＞7.1mmol/L且無(wú)糖尿病史57膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）炎癥反應(yīng)參數(shù)白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109/L）。白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞＞10％。血漿C反應(yīng)蛋白（CPR）＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。前降鈣素（PCT)＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。58膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)低血壓（收縮壓＜90mmHg，平均動(dòng)脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降＞40mmHg，或按年齡下降＞2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差混合靜脈血氧飽和度＞70%心排指數(shù)＞3.5L/min.m259膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥（PaO2/FiO2＜300）急性少尿〔尿量＜0.5ml/(kg.h)至少2小時(shí)肌酐增加≥44.2mmol/L凝血異常（INI＞1.5或APTT＞60秒）腹脹（腸鳴音消失）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）高膽紅素血癥（總膽紅素＞70mmol/L)60膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）組織灌流參數(shù)高乳酸血癥（＞3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑61膿毒癥的治療液體復(fù)蘇抗感染治療糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣器官功能監(jiān)測(cè)和支持對(duì)癥治療免疫調(diào)理中醫(yī)中藥1．補(bǔ)液①補(bǔ)液使CVP達(dá)到8～12mmHg②平均動(dòng)脈壓≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg·h④中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標(biāo)治療①2．血管活性藥物（1）多巴胺[5～

20μg/(kg.min)]（2）去甲腎上腺素[0.015μg/(kg.min)]（3）多巴酚丁胺[5～20μg/(kg.min)]治療1：液體復(fù)蘇3.輸注紅細(xì)胞液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到8～12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標(biāo)治療②4.補(bǔ)充血小板血小板＜5×109/L時(shí)，即給血小板懸液1~2Ｕ治療血小板在(5～30)×109/L，且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板液體復(fù)蘇64抗感染治療前的診斷在抗感染治療前應(yīng)該先留取細(xì)菌培養(yǎng)的血標(biāo)本，至少2份。其它體液標(biāo)本也盡可能在用抗生素前采集。要即刻進(jìn)行鑒別感染源和致病菌的診斷性檢查。65治療2：抗感染治療應(yīng)在膿毒癥識(shí)別后1小時(shí)開(kāi)始靜脈抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療48～72小時(shí)；隨后根據(jù)臨床和藥敏調(diào)整。經(jīng)驗(yàn)性抗感染應(yīng)選廣譜、組織穿透力強(qiáng)的抗生素。治療前留取標(biāo)本做微生物培養(yǎng)，藥敏。抗感染療程7～10天。積極清除感染灶，及時(shí)去除污染的植入器械或?qū)Ч堋?6治療3：糖皮質(zhì)激素大劑量糖皮質(zhì)激素不提高生存率，會(huì)增加二重感染機(jī)會(huì)。對(duì)膿毒性休克患者，在充分液體復(fù)蘇情況下，可予氫化可的松200～

300mg/d，分3～4次給藥。無(wú)休克時(shí)，不推薦用激素治療膿毒癥。67治療4：機(jī)械通氣膿毒癥誘導(dǎo)的ALI及ARDS的發(fā)生率達(dá)18～33%。低潮氣量通氣：潮氣量6ml/kg;平臺(tái)壓＜30cmH2O;PEEP5～18cmH2O;允許高碳酸血癥（65～70mmHg)。目標(biāo)：pH值7.2～

7.5,PaO2＞58～60mmHg或血氧飽和度＞90%。其它：俯臥位通氣；維持半臥位，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；合理的呼吸機(jī)脫機(jī)程序。

對(duì)通氣要求條件低，對(duì)呼氣末正壓的要求低

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

無(wú)新的潛在嚴(yán)重疾患

如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔管

對(duì)吸氧濃度的要求可通過(guò)面罩給氧或鼻導(dǎo)管給氧來(lái)滿足

可喚醒

呼吸機(jī)停用指征

呼吸機(jī)停用指征69治療5：器官功能監(jiān)測(cè)和支持血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)組織氧代謝監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)肝功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)70CRRT

在MODS中的作用1、能精確調(diào)控液體平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；2、直接清除炎癥介質(zhì)及肺間質(zhì)水腫，改善通氣；3、改善氧合，有利于感染的控制。4、使?fàn)I養(yǎng)支持和其它治療能夠順利進(jìn)行；71肝臟支持保持內(nèi)臟血供避免應(yīng)用肝毒性藥物營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)選用支鏈氨基酸補(bǔ)充白蛋白口服乳果糖，中藥大黃人工肝支持治療72胃腸道與代謝支持

預(yù)防胃腸道缺血、缺氧——急性胃黏膜病變盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸黏膜屏障——谷氨酰胺應(yīng)激性潰瘍出血——PPI、H2受體拮抗劑、硫糖鋁盡早開(kāi)