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重大疾病救助申請書申請人基本信息姓名性別身份證號出生日期現(xiàn)住地址聯(lián)系電話疾病相關(guān)信息疾病名稱確診時間醫(yī)院名稱主治醫(yī)生姓名治療情況描述家庭情況家庭成員姓名與申請人關(guān)系年齡工作單位收入情況家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭固定收入收入來源參考金額低保養(yǎng)老金退休金工資收入其他家庭可變收入收入來源參考金額農(nóng)業(yè)收入儲蓄利息投資收益其他家庭負(fù)債情況債務(wù)類型債務(wù)金額貸款信用卡其他疾病治療費(fèi)用費(fèi)用類型費(fèi)用金額治療費(fèi)用藥品費(fèi)用住院費(fèi)用其他申請原因本人在XXXX年被確診為XXXX疾病，經(jīng)AE醫(yī)院治療多年，目前已花費(fèi)大量的治療費(fèi)用，并且還需要繼續(xù)治療。在我家庭的固定收入和可變收入中，我所承擔(dān)的疾病治療費(fèi)用已占比例很高。在這樣的情況下，我很難承擔(dān)將來的治療費(fèi)用和生活開銷。因此，我希望能夠得到貴組織的重大疾病救助。我相信貴組織的幫助將對我的疾病治療和我的生活有著重要的幫助。相關(guān)證明材料身份證復(fù)印件疾病診斷書醫(yī)院出具的費(fèi)用清單家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明材料其他相關(guān)證明材料申請人簽名申請人簽名申請日期

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