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文檔簡介

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)書申請(qǐng)人信息姓名：___________身份證號(hào)碼：______________性別：___________聯(lián)系電話：_______________住址：_________________________________________病情信息疾病名稱就診信息就診醫(yī)院：___________________________就診科室：___________________________就診時(shí)間：___________________________檢查治療項(xiàng)目檢查治療項(xiàng)目名稱單價(jià)（元）數(shù)量金額（元）費(fèi)用結(jié)算方式本人（申請(qǐng)人）已自費(fèi)支付上述檢查治療費(fèi)用，請(qǐng)予以報(bào)銷。病歷證明材料病歷證明材料名稱數(shù)量名詞解釋醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由政府或企業(yè)在員工醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，主要以個(gè)人或家庭為單位，向參保人員提供基本醫(yī)療保障的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。報(bào)銷申請(qǐng)書報(bào)銷申請(qǐng)書是指為申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，填寫的一份申請(qǐng)書。該申請(qǐng)書主要包括申請(qǐng)人信息、病情信息、檢查治療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式和病歷證明材料等幾個(gè)方面。注意事項(xiàng)申請(qǐng)人在填寫報(bào)銷申請(qǐng)書時(shí)需如實(shí)填寫個(gè)人信息、病情信息、檢查治療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式和病歷證明材料等內(nèi)容；申請(qǐng)人在提供病歷證明材料時(shí)，必須提供真實(shí)有效的病歷證明材料，并在費(fèi)用核算時(shí)，必須按照實(shí)際情況填寫；如申請(qǐng)人發(fā)布虛假病歷證明材料，或違反其他醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，后果由申請(qǐng)人自行承擔(dān)。結(jié)尾語本人（申請(qǐng)人）如實(shí)提供上述病情信息和病歷證明材料，希望能盡快得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。申請(qǐng)人簽名：_____

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