抵御多藥耐藥細(xì)菌感染與傳播的戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)

抵御多藥耐藥細(xì)菌

感染與傳播的戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)吳安華醫(yī)學(xué)博士，教授中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地20111029邵陽年會1中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華一、我們在哪里？1942年，一位33歲少婦感染鏈球菌菌血癥，住在NewHaven,Connecticuthospital,雖然采取了當(dāng)時最先進(jìn)的治療方法，仍無法清除其血中的鏈球菌，后來想方設(shè)法得到少量的新發(fā)明的物質(zhì)（被稱為青霉素），在給她使用后，其血液中的鏈球菌被清除了，她也完全康復(fù)了，活到90歲。她恢復(fù)后的66年后，一個70歲的老人在舊金山感染VRE心內(nèi)膜炎。入院后長時間應(yīng)用很好的針對VRE的抗生素，但無法清除其血中的VRE,老人家最后死于VRE心內(nèi)膜炎和菌血癥。

前抗生素時代？后抗生素時代?20111029邵陽年會2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華湖南省2011年細(xì)菌耐藥基線調(diào)查20111029邵陽年會3中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華湖南省2011年細(xì)菌耐藥基線調(diào)查20111029邵陽年會4中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華湖南省2011年細(xì)菌耐藥基線調(diào)查20111029邵陽年會5中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華湖南省2011年細(xì)菌耐藥基線調(diào)查20111029邵陽年會6中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華湖南省2011年細(xì)菌耐藥基線調(diào)查20111029邵陽年會7中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華湖南省2011年細(xì)菌耐藥基線調(diào)查20111029邵陽年會8中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華湖南省2011年細(xì)菌耐藥基線調(diào)查20111029邵陽年會9中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華湖南省2011年細(xì)菌耐藥基線調(diào)查20111029邵陽年會10中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華下列哪些不是超級耐藥菌?A、MRS和VREB、泛耐藥革蘭陰性桿菌C、產(chǎn)NDM-1細(xì)菌D、僅產(chǎn)青霉素酶金黃色葡萄球菌20111029邵陽年會11中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華有哪些常見的耐藥菌?MRSMRSAMRSEMRCoNSVRSVRSAVRSEVREPNSPPRSPPISPMDR-TB，MDR-GNB，PDR,XDRESBLS陽性菌，AmpC陽性菌金屬酶陽性菌耐氨芐西林流感嗜血桿菌NDM-1。。。。。。哪些是超級細(xì)菌？艱難梭菌也是超級細(xì)菌？20111029邵陽年會12中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華產(chǎn)NDM-1細(xì)菌產(chǎn)NDM-1細(xì)菌：全稱“產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（NewDelhiMetallo-β-lactamase1,NDM-1）腸桿菌科細(xì)菌”，簡稱“產(chǎn)NDM-1細(xì)菌”，對多種抗菌藥物耐藥的細(xì)菌，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。特點：致病力與普通腸桿菌科細(xì)菌沒有差別；廣泛耐藥，為“泛耐藥菌”；主要導(dǎo)致醫(yī)院感染；源于南亞地區(qū)，已在多個國家和地區(qū)分離。20111029邵陽年會13中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華二、耐藥菌來源?1、內(nèi)源性（自身）細(xì)菌耐藥2、外源性耐藥細(xì)菌從哪里來？如何來？3、耐藥基因在細(xì)菌之間傳播？20111029邵陽年會14中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生敏感菌預(yù)防醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物耐藥性新耐藥菌突變（抗菌藥物誘導(dǎo)，自然因素誘導(dǎo)）XX耐藥菌耐藥基因轉(zhuǎn)移20111029邵陽年會15中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華耐藥株罕見xx耐藥株為主xxxxxxxxxx接觸抗菌藥物抗菌藥物選擇耐藥株20111029邵陽年會16中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華21世紀(jì)細(xì)菌耐藥性是一個臨床超級挑戰(zhàn)細(xì)菌耐藥性是21世紀(jì)臨床面臨的一個超級挑戰(zhàn)20111029邵陽年會17中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華革蘭陰性細(xì)菌所致醫(yī)院感染20111029邵陽年會18中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華耐藥細(xì)菌傳播的最重要途徑是A、空氣傳播B、飛沫傳播C、接觸傳播D、經(jīng)手傳播E、經(jīng)物體表面?zhèn)鞑?0111029邵陽年會19中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華三、耐藥菌傳播途徑接觸傳播：是最主要最重要的傳播途徑直接，間接；物體表面，手飛沫傳播空氣傳播？蟲媒傳播？糞口（消化道）途徑？通過交通工具包括旅游遠(yuǎn)距離傳播20111029邵陽年會20中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華醫(yī)院內(nèi)外的耐藥細(xì)菌1、細(xì)菌耐藥性從醫(yī)院內(nèi)向醫(yī)院外擴散2、細(xì)菌耐藥性從醫(yī)院外向醫(yī)院內(nèi)擴散3、不僅引起醫(yī)院內(nèi)感染，而且引起社區(qū)感染，如耐青霉素肺炎球菌(PRSP)，MRSA等4、原因？？？20111029邵陽年會21中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華來自耐藥細(xì)菌的危害1、對患者的影響？2、對醫(yī)院的影響？3、對社會的影響？4、對醫(yī)務(wù)人員的影響？5、對抗菌藥物研發(fā)的影響？6、。。。。。。20111029邵陽年會22中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華四、臨床抵御耐藥細(xì)菌戰(zhàn)略1、針對耐藥原因---抗菌藥物管理---延緩與減少細(xì)菌耐藥---抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2、針對耐藥菌傳播---醫(yī)院感染管理---阻止傳播，預(yù)防感染---醫(yī)院感染管理辦法3、開發(fā)新藥科學(xué)研究---預(yù)防措施與治療藥物新策略20111029邵陽年會23中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華2011年世界衛(wèi)生日主題：抵御耐藥性，今天不采取行動，每天就無藥可用！20111029邵陽年會24中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華五、抵御多藥耐藥細(xì)菌感染與傳播的戰(zhàn)術(shù)十項舉措，重在執(zhí)行20111029邵陽年會25中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華1、遵守原則，貫徹辦法，謹(jǐn)慎用藥，減輕壓力1、盡量及時明確診斷明確病原2、該出手時才出手3、不治療污染和定植4、優(yōu)化用藥提高療效5、綜合治療，外科引流和病灶清除6、預(yù)防用藥有指征7、積極進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理20111029邵陽年會26中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華預(yù)防抗菌藥物耐藥性關(guān)鍵策略優(yōu)化用藥預(yù)防傳播預(yù)防感染有效診斷與治療PathogenAntimicrobial-Resistant

Pathogen耐藥性細(xì)菌應(yīng)用抗菌藥物感染敏感菌20111029邵陽年會27中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華充分發(fā)揮感染病專家資源的作用感染病專家IDSOptimalPatientCare感控專家ICP醫(yī)院流行病學(xué)家臨床藥師臨床藥學(xué)專家外科感染專家臨床微生物學(xué)家20111029邵陽年會28中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則監(jiān)控醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用情況醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范附錄H（規(guī)范性附錄）

臨床抗菌藥物使用調(diào)查20111029邵陽年會29中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華2、落實醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌耐藥性標(biāo)本送檢資料（數(shù)量，分布，質(zhì)量）分離細(xì)菌資料（數(shù)量、分布、構(gòu)成比）細(xì)菌耐藥性(或藥物對細(xì)菌的敏感性)環(huán)境菌與臨床分離菌耐藥性與抗菌藥物消耗量特殊耐藥菌的檢測與目標(biāo)監(jiān)測。。。。。。20111029邵陽年會30中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范附錄F（規(guī)范性附錄）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測F.1細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌等?，F(xiàn)在還要增加CR-EC和CR-KPF.2監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。F.3監(jiān)測內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。F.4監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。20111029邵陽年會31中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范附錄F（規(guī)范性附錄）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測F.5資料分析F.5.1不同病原體的構(gòu)成比。F.5.2主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。F.5.3主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。F.5.4MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。20111029邵陽年會32中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范附錄F（規(guī)范性附錄）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測F.5.5泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對分離數(shù)。F.5.6VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。F.5.7革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。CR-EC和CR-KPF.6總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機構(gòu)反饋。20111029邵陽年會33中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)（來自CHINANET數(shù)據(jù)）醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌PDR株數(shù)／總株數(shù)PDR（％）PDR株數(shù)／總株數(shù)PDR（％）A醫(yī)院64/7168.97/4491.6B醫(yī)院6/3291.816/3244.9C醫(yī)院14/4733.05/4171.2D醫(yī)院4/5300.78/2573.1E醫(yī)院18/4434.129/5505.3F醫(yī)院5/3291.50/1150.0G醫(yī)院1/1460.73/1322.3H醫(yī)院16/6162.63/1482.0I醫(yī)院0/1700.03/1352.2J醫(yī)院1/1370.70/1060.0K地0/680.02/692.9L地0/310.00/160.0平均129/39883.276/27182.8地區(qū)資料作參考本院資料最重要20111029邵陽年會34中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華3、落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理規(guī)范，預(yù)防和控制耐藥菌感染暴發(fā)20111029邵陽年會35中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華如何監(jiān)測耐藥菌感染暴發(fā)?提高病原檢查標(biāo)本質(zhì)、量，加強病原診斷，患者、環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員（手）感染控制與臨床微生物緊密結(jié)合不要脫離臨床不要遠(yuǎn)離藥事管理及時反饋和利用資料20111029邵陽年會36中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華如何監(jiān)測耐藥菌感染暴發(fā)?時間地點影響人群細(xì)菌耐藥性同源性來源途徑危險因素控制措施效果20111029邵陽年會37中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華醫(yī)院感染暴發(fā)的實驗室檢查容易采樣分型對于調(diào)查很重要環(huán)境采樣培養(yǎng)如果流行病學(xué)有聯(lián)系則有幫助環(huán)境中存在不一定與傳播有關(guān)有流行病學(xué)資料支持時才做培養(yǎng)工作人員采樣如果流行病學(xué)有聯(lián)系則有幫助定植者不一定就是傳播者20111029邵陽年會38中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華如何確定耐藥菌的同源性？表型（藥敏實驗）質(zhì)粒指紋圖譜基因型。。。。。。20111029邵陽年會39中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華

六）細(xì)菌質(zhì)粒圖譜及限制性內(nèi)切酶圖譜分析:

在本次收集的7種168株細(xì)菌中，主要對從環(huán)境中分離出同類型的細(xì)菌：肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、乙酸鈣不動桿菌進(jìn)行質(zhì)粒圖譜分析，其中經(jīng)質(zhì)粒分析有流行病學(xué)相關(guān)性的菌株再做限制性酶切分析（見圖i,j,k,l）。肺炎克雷伯菌40株中28株攜帶質(zhì)粒,占70％;陰溝腸桿菌26株中20株菌攜帶質(zhì)粒,占76.9％

。

23.1kb9.4kb6.6kb4.4kb23.kb2.0kbMabcdefghijklmno23.1kb9.4kb6.6kb4.4kb2.3kb2.0kbMabcdefghijklA型B型A型B型C型M:λDNA/HindⅢMark；圖i為肺炎克雷伯菌質(zhì)粒譜;圖j為陰溝腸桿菌質(zhì)粒譜圖i圖jA型B型A型B型C型李丹,吳安華.耐藥革蘭陰性桿菌的分子流行病學(xué)及耐藥機制研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志20111029邵陽年會40中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華鮑曼不動桿菌、乙酸鈣不動桿菌48株中有20株攜帶質(zhì)粒,占41.7％。

Mabcdefghijklmno4.4kb2.3kb2.0kb

23.1kb9.4kb6.6kbB型A型C型D型23.1kb9.4kb6.6kb4.4kb2.3kb2.0kb0.6kbM12345678910M1112131415圖k:鮑曼不動桿菌質(zhì)粒譜圖l:1-4:肺炎克雷伯桿菌質(zhì)粒限制性內(nèi)切酶譜；5-10:陰溝腸桿菌質(zhì)粒限制性內(nèi)切酶譜；11-15:鮑曼不動桿菌質(zhì)粒限制性內(nèi)切酶譜李丹,吳安華.耐藥革蘭陰性桿菌的分子流行病學(xué)及耐藥機制研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志20111029邵陽年會41中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華如何控制耐藥菌感染暴發(fā)?減少耐藥菌產(chǎn)生（壓力）。控制耐藥菌傳播,最重要的是切斷傳播途徑。20111029邵陽年會42中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華下列阻止耐藥菌傳播措施中正確的是A、接觸隔離和手衛(wèi)生B、環(huán)境清潔與消毒C、增強預(yù)防耐藥菌傳播意識D、以上都是20111029邵陽年會43中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華4、落實隔離技術(shù)規(guī)范，防止傳播病人安置：單間隔離或相同病原體感染安置限制患者活動區(qū)域，減少移動患者手衛(wèi)生：洗手、擦手手套隔離衣20111029邵陽年會44中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華接觸隔離減少直接和間接接觸發(fā)生傳播1、直接接觸包括皮膚-皮膚接觸和身體傳播2、間接接觸為易感者與附近的污染物品的接觸主要用于預(yù)防多重耐藥菌如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）等的傳播。20111029邵陽年會45中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華接觸隔離措施“接觸隔離”標(biāo)志；盡量隔離于單間，同種病原菌的感染或攜帶者可共居一室；疑似感染者應(yīng)分開；進(jìn)入隔離房間或接觸該患者時須戴手套；預(yù)計與患者或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣或防護(hù)圍裙；離開患者床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下；脫手套、隔離衣后，須用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒劑擦手；20111029邵陽年會46中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華隔離衣和手套Laietal.ICHE1998;19:647-652.NewcasesofVREreducedwithgowningandgloving.Significantimprovementinhandwashingcompliance(p<0.0001).Contactprecautions 100%complianceNoprecautions 51%complianceBoyceetal.ICHE1996;16:634-637.EarlierVREoutbreaknotcontrolleduntilgownsaddedtogloves.Newoutbreakhaltedwithuseofgownsandgloves.20111029邵陽年會47中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計等應(yīng)專用；不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須消毒；患者周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天清潔消毒；如該患者去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明使用后的器械設(shè)備需清潔消毒；盡量限制探視，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度；患者出院后，應(yīng)對隔離房間里所有物體表面進(jìn)行終末消毒。

20111029邵陽年會48中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華接觸隔離20111029邵陽年會49中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華接觸隔離的主要措施是A、單間隔離或相同病原體感染可安置在同一隔離間B、限制患者活動區(qū)域，減少移動患者C、手衛(wèi)生、手套、隔離衣D、以上都包括20111029邵陽年會50中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華5、落實醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范，清潔環(huán)境，適當(dāng)消毒環(huán)境清潔消毒注意環(huán)境的多樣性平面與立體相結(jié)合正確選擇消毒劑注意清潔消毒方法監(jiān)測清潔消毒效果最簡單最基本最難做最需要如何做20111029邵陽年會51中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華ManagementofMultidrug-ResistantOrganismsInHealthcareSettings,20061、低度危險器材專用或一次性使用(e.g.,bloodpressurecuff,stethoscope)。CategoryIB2、加強MDRO區(qū)域環(huán)境清潔人員培訓(xùn)及依從性管理，確保清潔和消毒措施的落實。CategoryIB3、監(jiān)督和檢查患者和醫(yī)務(wù)人員使用或接觸的設(shè)施的清潔和消毒(e.g.,bedrails,carts,bedsidecommodes,doorknobs,faucethandles）CategoryIB4、懷疑環(huán)境與正發(fā)生的MDRO流行有關(guān)時采樣檢驗(e.g.,surfaces,sharedmedical）CategoryIB5、當(dāng)已經(jīng)采取的措施不能清除環(huán)境來源時，騰空環(huán)境進(jìn)行徹底清潔與消毒。II20111029邵陽年會52中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華護(hù)士手燒傷科同期兩位患者床頭柜床架陪護(hù)手病歷夾監(jiān)護(hù)儀呼吸科同期一位患者監(jiān)護(hù)儀面板床頭柜陪護(hù)手7株環(huán)境MRSA，兩位患者創(chuàng)面分泌物分離出的2株MRSA，A型基因圖譜3株環(huán)境MRSA，患者痰標(biāo)本分離出的1株MRSA，A型基因圖譜李春輝,吳安華.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性及分子流行病學(xué)研究.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報20111029邵陽年會53中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華6、依從手衛(wèi)生規(guī)范，不做“二傳手”明確手是主要傳播媒介之一明確手衛(wèi)生在阻止傳播中的作用提供良好手衛(wèi)生設(shè)施洗手池流動水洗手液干手設(shè)施速干手消毒劑監(jiān)測手衛(wèi)生效果和依從性，反饋監(jiān)測結(jié)果20111029邵陽年會54中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華VRE在環(huán)境表面

手套手和裸手存活時間Surface戴手套Glovedhands不戴手套Unglovedhands臺面Countertops床墊Bedrails電話Telephones聽診器StethoscopesSurvivalTime>60minutes>60minutes7days24hours60minutes30minutesNoskin,etal.ICHE1995;16:577-581.20111029邵陽年會55中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華我的時刻：手衛(wèi)生20111029邵陽年會56中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華手消毒劑擦手肥皂和水洗手20111029邵陽年會57中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華7、教育培訓(xùn)，提高認(rèn)識多種形式培訓(xùn)分層次培訓(xùn)多種形式宣傳形象大使宣傳周現(xiàn)場督導(dǎo)執(zhí)行力是關(guān)鍵20111029邵陽年會58中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華8、發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物應(yīng)用隔離問題手衛(wèi)生問題細(xì)菌耐藥與抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測問題隔離與安置問題耐藥菌治療問題耐藥菌傳播的途徑與危險性20111029邵陽年會59中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華9、政府行動,多方合作堅持醫(yī)改，徹底改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面對非臨床使用抗菌藥物，如動物水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)使用抗菌藥物進(jìn)行嚴(yán)格管理，該禁則禁建立地區(qū)和國家級抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)制定國家處方集支持預(yù)防與控制細(xì)菌耐藥、謹(jǐn)慎使用抗菌藥物、新藥開發(fā)的科學(xué)研究加強醫(yī)院感染管理科學(xué)科建設(shè)加強宣傳與科普教育20111029邵陽年會60中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華10、百姓參與，共同應(yīng)對對百姓進(jìn)行感染預(yù)防與控制教育，普及科學(xué)用藥養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣不吃“點藥”，只用對的，不用貴的積極參與促進(jìn)謹(jǐn)慎使用抗菌藥物克服抗菌藥物是消炎藥、退熱藥的錯誤觀點。20111029邵陽年會61中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華不能在戰(zhàn)略上“藐視”它更要在戰(zhàn)術(shù)上要重視它我們才能戰(zhàn)勝它20111029邵陽年會62中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為進(jìn)一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機構(gòu)做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，我部組織制定了《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二Ｏ一一年一月十七日20111029邵陽年會63中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華A、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

B、強化預(yù)防與控制措施

C、合理使用抗菌藥物

D、以上措施的執(zhí)行力目前下列預(yù)防和控制多藥耐藥細(xì)菌感染的措施中最重要的是20111029邵陽年會64中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華歡迎投稿薦稿，歡迎訂閱傳閱中國感染控制雜志，國家級刊物中國科技論文統(tǒng)計源（核心）期刊中南大學(xué)主辦，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院承辦刊號：ISSN1671-9638CN43-1390/R網(wǎng)址：衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地郵政編碼410008湖南省長沙市湘雅路87號網(wǎng)址:Email:dr_wuanhua@電傳真8432723720111029邵陽年會65中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華歡迎批評指正，謝謝!20111029邵陽年會66中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用136預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用137需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用143術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用145ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好147六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA