臨床CPC病例討論泌尿外科腎癌病例課件

腎細胞癌

——臨床病例討論泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤多學科綜合治療組

腎細胞癌

——臨床病例討論泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤多1一、病史匯報張海梁泌尿外科一、病史匯報張海梁2流行病學資料患者男性，歲住院號：門診號：籍貫：江蘇泰興職業(yè)：銀行職員家族史：否認家族中類似疾病患者及其他腫瘤患者否認有毒有害物質長期接觸及煙酒嗜好流行病學資料患者男性，歲3病史概述主訴：“突發(fā)左腰腹痛，檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位周”?；颊咧芮盁o明顯誘因下突發(fā)左腰腹持續(xù)性鈍痛，與進食無關聯(lián)。經補液抗炎治療后疼痛稍好轉。急診上腹部檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位，為進一步手術治療入院。發(fā)病來無明顯發(fā)熱、盜汗、血尿等癥狀。飲食、睡眠、大小便正常，體重無明顯減輕。既往史：否認傳染病史，否認藥物過敏史，否認高血壓病、糖尿病、冠心病及其他內科疾病史，既往無外傷或手術史。病史概述主訴：“突發(fā)左腰腹痛，檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位周”。4本科檢查一般情況良好，全身淺表淋巴結未觸及腫大。腹平，肝脾肋下未觸及腫大，腹部未觸及包塊。左上腹輕度肌緊張和深壓痛，反跳痛（）。左腎區(qū)叩痛（），右腎區(qū)無明顯叩痛。外陰無異常，雙側睪丸附睪未觸及占位，精索靜脈無明顯曲張。肛指前列腺無明顯增大，質地中等，中央溝稍淺。本科檢查一般情況良好，全身淺表淋巴結未觸及腫大。5實驗室檢查和輔助檢查血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能正常心電圖、肺功能未見異常腹部：左腎中上極占位，×，腎周滲出性改變胸部線：未見明顯異?！埛派湓\斷科丁建輝教授介紹腎細胞癌影像診斷實驗室檢查和輔助檢查血、尿、糞常規(guī)未見明顯異?！埛派湓\斷6二、腎細胞癌的影像診斷丁建輝放射診斷科二、腎細胞癌的影像診斷丁建輝7手術前腹部：左腎占位；肺部線無明顯異常手術前腹部：左腎占位；肺部線無明顯異常8腎細胞癌、表現(xiàn)主要有透明細胞癌、嫌色細胞癌和乳頭狀細胞癌主要取決于腫瘤本身成分和血供的差異,以及腫瘤內有無出血、壞死、囊變、鈣化平掃：與相鄰腎實質相差不大，腫瘤內壞死囊變可呈低密度，急性出血和鈣化則呈高密度腎細胞癌、表現(xiàn)主要有透明細胞癌、嫌色細胞癌和乳頭狀細胞癌9增強掃描大部分為富血供腫瘤，強化明顯，但強化的峰值時間不同，可秒秒不等。少部分為中等或少血供腫瘤。通常動脈期呈不均勻強化，實質期趨均勻。少數(shù)始終呈均勻強化。增強掃描大部分為富血供腫瘤，強化明顯，但強化的峰值時間不同，10臨床CPC病例討論泌尿外科腎癌病例課件11臨床CPC病例討論泌尿外科腎癌病例課件12臨床CPC病例討論泌尿外科腎癌病例課件13表現(xiàn)呈高信號，呈低信號，增強后透明細胞癌，大部分病灶為富血供，皮質期明顯強化，實質期呈低信號嫌色細胞癌、乳頭狀細胞癌，呈低信號，血供較透明細胞癌少，前后不明顯。表現(xiàn)呈高信號，呈低信號，增強后透明細胞癌，大部分病灶為富血供14臨床CPC病例討論泌尿外科腎癌病例課件15臨床CPC病例討論泌尿外科腎癌病例課件16主要鑒別診斷：準確顯示脂肪成分是診斷的關鍵。對于多脂肪，診斷相對容易，脂肪密度常為，這類病灶平掃就能診斷，增強后病灶內軟組織成分增強，而脂肪成分不增強主要鑒別診斷：準確顯示脂肪成分是診斷的關鍵。對于多脂肪，診17含脂肪成分含脂肪成分18脂肪成分較少脂肪成分較少19臨床CPC病例討論泌尿外科腎癌病例課件20三、腎細胞癌的規(guī)范化治療三、腎細胞癌的規(guī)范化治療21國內外發(fā)病情況腎癌約占成人所有惡性腫瘤的％～％；年全世界因腎癌死亡的病例估計超過例；發(fā)病率正以每年約的速度增長；年上海男性腎癌標化發(fā)病率為萬，居男性惡性腫瘤第位；女性腎癌標化發(fā)病率為萬，居女性惡性腫瘤第位；男女比例約為；城市地區(qū)高于農村地區(qū)；高發(fā)年齡為～歲。國內外發(fā)病情況腎癌約占成人所有惡性腫瘤的％～％；22與發(fā)病相關的危險因素外因（環(huán)境因素）： 吸煙（增加倍危險，類證據(jù)） 肥胖（增加～倍危險，類證據(jù)） 抗高血壓藥物應用（類證據(jù)） 其他：工業(yè)和生活致癌物質（煤焦油、鎘、黃曲霉素、放射線、 等）內因（基因改變）： （）病 遺傳性乳頭狀腎細胞癌綜合征 （）綜合征 結節(jié)性硬化癥等與發(fā)病相關的危險因素外因（環(huán)境因素）：23臨床癥狀和體征為偶發(fā)性腎癌：沒有任何癥狀，體檢或因其他疾病行影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)；出現(xiàn)“腎癌三聯(lián)癥”：血尿、疼痛和腹部包塊出現(xiàn)以上癥狀大多提示腎癌晚期；腎外表現(xiàn)（副癌綜合征）：高鈣血癥、紅細胞增多癥、高血壓、糖尿病、肝功能損害等；～出現(xiàn)腫瘤轉移、壓迫或消耗癥狀：不明原因的發(fā)熱、乏力、體重減輕、食欲不振、骨痛、貧血、咳嗽、咳血、精索靜脈曲張等。臨床癥狀和體征為偶發(fā)性腎癌：沒有任何癥狀，體檢或因其他疾病行24術前檢查與評估超（篩查手段）；腹部增強：必做，明確臨床診斷和臨床分期，準確性；至少胸部線：排除肺轉移，評價心肺情況；最好胸部；：評價雙腎功能和尿路整體情況；腹部：可選，評價腎靜脈、下腔靜脈有癌栓，或無法增強的患者建議；準確性；骨掃描：可選，有骨痛癥狀、堿性磷酸酶升高時建議；同位素腎圖檢查：可選，術前已有腎功能損害者建議；其他：肺功能，心電圖，血生化和常規(guī)，（可選）。術前檢查與評估超（篩查手段）；25臨床分期腎細胞癌的分期系統(tǒng)。（年第版）分期定義（所有的大小都測量最大直徑）－原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤無法進行評估。原發(fā)腫瘤未找到或沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。腫瘤長徑≤，局限在腎臟內。腫瘤長徑＞但≤，局限在腎臟內。腫瘤長徑＞，局限在腎臟內。腫瘤直接侵犯同側的腎上腺或腎周和或腎竇脂肪但未超出腎周筋膜。腫瘤大體延伸至腎靜脈或橫膈以下的下腔靜脈。腫瘤大體延伸至橫膈以上的下腔靜脈或侵犯下腔靜脈壁。腫瘤侵犯超過腎周筋膜，即侵犯到腎周筋膜外，往往侵犯到臨近器官。－區(qū)域淋巴結區(qū)域淋巴結無法評估。沒有區(qū)域淋巴結轉移。單個區(qū)域淋巴結轉移。多個區(qū)域淋巴結轉移。－遠處轉移遠處轉移無法評估。沒有遠處轉移。有遠處轉移（肺、骨、肝、腦、皮膚等）。臨床分期腎細胞癌的分期系統(tǒng)。（年第版）分期定義（所有的大小都26局限性腎癌的治療——手術治療腎癌根治術 規(guī)范的腎癌根治術應該在腎周筋膜（筋膜）外切除包括全部腎臟、腎上腺、腎臟周圍脂肪囊、上段輸尿管在內的所有組織，可以包括或不包括淋巴結清掃。腎部分切除術——保留腎單位的手術 適應癥：孤立腎的腎癌，一側腎腫瘤另一側腎功能不全，雙側同時發(fā)生腫瘤。 腫瘤小于可能更適合進，但并沒有嚴格限制。局限性腎癌的治療——手術治療腎癌根治術27局限性腎癌的治療——手術治療腹腔鏡手術 對于早期腎癌（），腹腔鏡手術已經成為標準治療，切除的范圍與開放性手術完全相同； 療效：無瘤生存與開放性腎癌根治術相比有相同； 優(yōu)勢：創(chuàng)傷更小，恢復快，住院時間短。機器人手術 腹腔鏡手術基礎上的進一步改進，未來外科的發(fā)展方向。 除了腹腔鏡手術的優(yōu)點外，操作更靈活。局限性腎癌的治療——手術治療腹腔鏡手術28局限性腎癌的治療——消融術射頻消融（）、冷凍消融（）、微波消融（）、激光消融（）和高能聚焦超聲消融（）；不適合外科手術的患者：一般情況差，有嚴重伴隨疾??；早期腎癌，腫瘤大小不超過，未侵犯腎臟集合系統(tǒng)。局限性腎癌的治療——消融術射頻消融（）、冷凍消融（）、微29此患者的臨床分期？

此患者首選的治療方法？，開放性左腎癌根治術，開放性左腎部分切除術，腹腔鏡手術，消融術，介入治療此患者的臨床分期？此患者首選的治療方法？，開放性左腎癌根30四、腎細胞癌的病理診斷王朝夫教授病理科四、腎細胞癌的病理診斷王朝夫教授31術后病理報告石蠟：左腎透明細胞癌，××，分級級，伴廣泛出血和壞死，癌組織侵犯腎包膜。另見腎周脂肪纖維結締組織伴出血和肉芽組織增生。免疫組化：（），（），（），（），（），（）?！埐±砜仆醭蚪淌诮榻B腎細胞癌病理診斷在全麻下行左腎癌根治術。術后病理報告——請病理科王朝夫教授介紹腎細胞癌病理診斷在32術后輔助治療，化療，放療，免疫治療，靶向治療，不用輔助治療此患者的病理分期？

術后輔助治療，化療此患者的病理分期？33術后輔助治療自體腫瘤疫苗注射可以延長無進展生存時間，長期生存受益有待進一步觀察*；操作復雜。干擾素、、孕激素、反應停、化療藥物等均不能減少疾病復發(fā)或延長生存；分子靶向治療藥物輔助治療臨床試驗在研項*.()術后輔助治療自體腫瘤疫苗注射可以延長無進展生存時間，長期生存34術后輔助治療——在研臨床試驗*. 單克隆抗體安慰劑；.索拉非尼舒尼替尼；. 索拉非尼年索拉非尼年；. 舒尼替尼安慰劑。*術后輔助治療——在研臨床試驗**35五、放療在腎癌中的治療作用姚偉強教授放療科五、放療在腎癌中的治療作用姚偉強教授36一．地位主要配合外科起輔助治療或姑息性治療，不作為根治的手段一．地位37二．術后放療意義尚存在爭議１．加拿大的一項研究認為提高了５年生存率，術后復發(fā)率下降，從２５％>７％２．但以色列的研究未發(fā)現(xiàn)提高生存率或降低復發(fā)率二．術后放療38三．術前放療兩組前瞻性隨機研究均未發(fā)現(xiàn)能提高生存率或降低局部復發(fā)，劑量為３０三．術前放療39四．對無法切除的腎癌或手術后切緣陽性的腎癌放療能縮小腫塊，緩解癥狀，但目前也缺乏大宗的隨機研究四．對無法切除的腎癌或手術后切緣陽性的腎癌放療能縮小腫塊，緩40五．對骨轉移和

腦轉移的患者放療能明顯緩解癥狀，改善生活質量，是放療的適應癥五．對骨轉移和

腦轉移的患者41六．放療的副作用腎癌的術后放療主要會造成：肝損傷和腸損傷，放療劑量應小于等于５０對腎癌不能切除者應注意保護對側腎臟腎的耐受劑量５０<２０或１／３腎的體積<１５六．放療的副作用腎癌的術后放療主要會造成：42七．腎癌術后的主要死因是遠處轉移術后局部放療不是標準治療術前放療也無明確意義七．腎癌術后的主要死因是遠處轉移43第一次疾病進展，根治手術后年，雙肺多發(fā)轉移結節(jié)。第一次疾病進展，根治手術后年，雙肺多發(fā)轉移結節(jié)。44發(fā)現(xiàn)轉移后的藥物治療（一）年月至年月行個月免疫化療。方案為：干擾素α隔日皮下注射白介素隔日皮下注射希羅達口服。每周為一個周期，治療周，休息周。治療后最佳療效接近完全緩解（僅有處可疑殘留病灶）。治療主要副作用：發(fā)熱、肝功能損害度、白細胞下降度、貧血度。發(fā)現(xiàn)轉移后的藥物治療（一）年月至年月行個月免疫化療。45我科已有治療經驗：報道例轉移性腎癌患者，男性例，女性例?？陀^反應率：例()，例()，例()，例()。中位生存時間個月(個月)，中位無進展生存時間個月(個月)，年生存率。我科已有治療經驗：46，免疫化療治療后個月雙肺結節(jié)較前明顯退縮，大部分病灶完全消失，僅殘留右上肺和左上肺可疑病灶，未經檢測腫瘤活性。，免疫化療治療后個月雙肺結節(jié)較前明顯退縮，大部分病灶完全消失47，再次進展免疫化療結束后個月免疫化療第個月，再次進展免疫化療結束后個月免疫化療第個月48藥物治療（二）因免疫化療結束至疾病進展間隔時間較短，予更換系統(tǒng)治療方案。靶向治療年月開始，口服索拉非尼至今。治療期間每月復查，左肺上葉結節(jié)逐漸縮小。年月日檢查，兩肺小結節(jié)代謝未見增高。治療主要副作用：手足皮膚反應、皮疹、脫發(fā)、乏力、貧血、一過性肝功能損害。藥物治療（二）因免疫化療結束至疾病進展間隔時間較短，予更換系49臨床CPC病例討論泌尿外科腎癌病例課件50二次進展治療后月治療后月治療后近年二次進展治療后月治療后月治療后近年51腎癌靶向治療在我科的應用經驗索拉非尼例轉移性腎細胞癌，男性例，女性例中位隨訪時間周（周）客觀反應率：例()，例()，例()，()中位周()，尚未達到腎癌靶向治療在我科的應用經驗索拉非尼52腎癌靶向治療在我科的應用經驗舒尼替尼例轉移性腎細胞癌，男性例，女性例客觀反應率：例()，例()主要的副反應為高血壓，手足反應，粘膜潰瘍——請化療科胡夕春教授介紹轉移性腎細胞癌藥物治療腎癌靶向治療在我科的應用經驗舒尼替尼——請化療科胡夕春教授53六、轉移性腎細胞癌的

分子靶向藥物治療規(guī)范胡夕春教授化療科六、轉移性腎細胞癌的

分子靶向藥物治療規(guī)范胡夕春54國外期臨床試驗結果索拉非尼安慰劑，例例，低?；颊呙黠@延長，月月，危險比延長，月個月，危險比客觀反應率更高，，<副作用較明顯：主要是皮疹、腹瀉、手足皮膚反應國外期臨床試驗結果索拉非尼安慰劑，例例，低危患者55國外期臨床試驗結果舒尼替尼干擾素，例例，低?；颊?，干擾素失效患者明顯延長，月月，危險比客觀反應率更高，，<生活質量更高副作用較明顯：主要是骨髓抑制和腹瀉國外期臨床試驗結果舒尼替尼干擾素，例例，低?；颊撸?6國外期臨床試驗結果干擾素干擾素， 例例例，高?；颊?，未經治療患者單藥治療組的和延長主要副作用：皮疹、外周水腫、乏力、高糖高脂血癥、間質性肺炎國外期臨床試驗結果干擾素干擾素，57國外期臨床試驗結果貝伐單抗干擾素安慰劑干擾素， 例例，未經治療患者明顯延長，月月，危險比主要副作用：乏力、高血壓國外期臨床試驗結果貝伐單抗干擾素安慰劑干擾素，58國外期臨床試驗結果依維莫司安慰劑，例例，索拉非尼或舒尼替尼失效患者明顯延長，月月，危險比主要副作用：粘膜炎、皮疹、疲勞、肺炎國外期臨床試驗結果依維莫司安慰劑，例例，索拉非尼或