心肺復蘇及電除顫課件

成人基礎CPR及2015新指南心肺復蘇心肺復蘇的沿革1960PeteK.1958PeterSafar196619921996200020052015口對口吹氣人工呼吸目前使用的指南閉式胸部按壓ABC步驟里程碑將指南名稱修訂成CPR和ECC國際指南電除顫，人工呼吸，胸外按壓結合—現(xiàn)代復蘇2010背景背景心肺復蘇的相關概念CPR（狹義）（Cardio-pulmonaryResusciation），即心肺復蘇術，是指專業(yè)或非專業(yè)人員對心臟驟停者采取徒手搶救恢復心跳與呼吸的緊急救助措施，又稱為徒手心肺復蘇術。

CPR技術是醫(yī)護人員人人必需掌握的急救技術，尤其是在急救部門CPR技術顯得就更為重要。心肺復蘇的相關概念心跳驟停的定義，而從不同的臨床角度出發(fā)，心跳驟停的定義也不完全相同WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時內心臟停搏，即為心跳驟停Cecil內科學第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內，心搏突然停止，即應視為心跳驟停八版內科學：心臟驟停是指心臟射血功能突然終止。生存鏈2010早呼叫早按壓早除顫早ALS、PLS心肺復蘇的時間掌握神經系統(tǒng)與心跳（循環(huán)）的關系心跳停止3秒鐘→黑朦心跳停止5-10秒鐘→暈厥心跳停止15秒鐘→昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘→瞳孔散大心跳停止1-2分鐘→瞳孔固定心跳停止4-5分鐘→大腦細胞不可逆損害4分鐘6分鐘10分鐘50%10%4%0%心肺復蘇的時間概念心臟驟停心室纖顫（VF）無脈室速無脈電活動（PEA）心室停搏導致心臟驟停的病理生理機制最常見為快速性室性心律失常（室顫和室速），其次為緩慢性心律失常或心臟停搏，較少見的無脈性電活動。標準流程（RAP-CABD）R:Response判斷環(huán)境和病人意識、呼吸A:Activation啟動急救系統(tǒng)P:Position擺放體位C:Circulation循環(huán)A:Airway氣道B:Breathing呼吸D:Defibrillation除顫R:判斷反應發(fā)現(xiàn)一名無反應的患者或在你面前倒下且無反應的患者抽搐和瀕死呼吸亦屬于無反應拍患者的雙肩，并在患者面部正上方大聲呼喚：你怎么樣？（重呼輕拍）在判斷反應時間同時快速檢查呼吸，瀕死呼吸亦屬無呼吸如何判斷有無反應：GCS評分3分A:啟動急救系統(tǒng)立即啟動呼叫急救系統(tǒng)，取得幫助和除顫儀（呼救EMS系統(tǒng)：地點、呼救電話、事件、人數(shù)、傷員情況、正在進行的急救措施）若AED在附近，應立即叫人或自己去取得AED呼叫后，盡早開始CAB的心肺復蘇P:擺放體位病人仰臥于平地上或硬木板上去枕不可因擺放理想體位花費過多時間CAB的實施最明顯的改變（2010~）A-B-C→C-A-BC：循環(huán)

1歲以上觸頸動脈，1歲以下肱動脈檢查循環(huán)體征:1.專業(yè)急救者，觸診時間10s內（＞5s）2.若判斷無動脈搏動或觸診不清，均考慮心跳驟停3.心跳驟停：室顫、無脈電活動、心搏停止、“無脈室速”4.判斷心跳驟停，需立即開始心外按壓（或AED除顫）在檢查頸動脈搏動的同時，要觀察呼吸、咳嗽和運動情況

觸摸頸動脈搏動1.頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內。2.方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位（在開放氣道情況下，沿下頜骨向下滑行至喉結處），男性可先觸及喉結然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內側緣凹陷處。按壓胸骨下1/2處胸骨中下部雙乳頭之間按壓軸點兩肩正對病人胸骨上方，兩臂伸直，肘關節(jié)不得彎曲；以髖關節(jié)為軸，利用上半身的體重及肩、臂部的力量垂直向下按壓胸骨。頻率：100次/分→120次/分按壓幅度：5-6cm壓下后應讓胸廓完全回復壓下與松開的時間基本相等

5-6cm按壓注意事項正確的按壓部位，雙手重疊，與胸骨垂直。按壓應穩(wěn)定地、有規(guī)律地進行，不要沖擊式地猛壓猛放。不要忽快忽慢、忽輕忽重。下壓與放松的時間要相等，以使心臟能夠充分排血和充分充盈。放松時要完全，使胸部充分回彈擴張，否則會使回心血量減少。但手掌根部不要離開胸壁，以保證按壓位置的準確。如雙人或多人施救，應每2分鐘或5個周期CPR（每個周期包括30次按壓和2次人工呼吸）更換按壓者，并在5秒鐘內完成轉換。A:開放氣道--頭部后仰法操作者位于患者頭部的一側。一只手將患者的頸部托起，另一只手放于患者的額部并使頭向后仰伸。注意不要仰伸過度引起傷害。A:開放氣道--仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。A:開放氣道--托頜法雙手放置在患者頭部兩側并握緊下頜角；雙肘支撐在患者平躺平面；同時用力向上托起下頜，拇指分開口唇；不伴有頭頸后仰。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，不建議基礎救助者采用（專業(yè)人員必掌握）。B:人工呼吸未經訓練的施救者行胸外按壓即可（徒手CPR，Hand-onlyCPR）

●室顫發(fā)作后最初數(shù)分鐘血氧仍可維持較高水平

●如氣道打開，胸外按壓也可以提供一定量的氣體交換如不愿或不能進行口對口呼吸，則應開始單獨心臟按壓（2000年~）

B:人工呼吸人工氣道的建立！注意事項：1.按壓和呼吸的比例：30:22.小孩雙人復蘇時是：15:23.每次吹氣超過1秒，然后“正?！蔽鼩猓ú皇巧詈粑┰龠M行第二次吹氣，無需加壓環(huán)狀軟骨。人工呼吸中最常見的困難是開放氣道簡易球囊呼吸面罩如氣道開放并且沒有漏氣，每次擠壓的容量約為500-600ml接氧氣：最小流量為10-12L/min，連接貯氧袋球囊面罩的EC手法體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。

2、E法—中指,無名指和小指放在病人耳垂下方下頜角處,下頜向前上托起，保持氣道打開位。

3、用右手擠壓氣囊。1L球囊的1/2—1/3,胸廓擴張，超過1s。有無高級氣道的人工呼吸無高級氣道：30次按壓后給予2次通氣，通氣時需暫停按壓，第二次吹氣后立即按壓，第二次出氣和按壓是同步的。有高級氣道：建議簡化為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸），給予通氣時無需暫停按壓。D:除顫盡早除顫只除一次（一次方案）能量足夠大（單相360J、雙相200J或最大能量或推薦能量）準備過程中盡量減少胸外按壓的中斷除顫完畢后立即開始從胸外按壓開始的心肺復蘇，5個循環(huán)后再做判斷除顫儀使用步驟：AED和普通除顫儀5個循環(huán)后重新判斷先判斷脈搏：若無，繼續(xù)標準心肺復蘇若有脈搏，再判斷呼吸；若無呼吸或不足夠，開始僅呼吸支持的CPR，無高級氣道時10-12bpm，有高級氣道時8-10bpm，并每2分鐘再判斷一次。若有呼吸，再判斷意識；若無意識，注意氣道保護高質量的心肺復蘇按壓速率為每分鐘100-120次成人按壓幅度為5-6厘米保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷（比保證按壓速率更重要）避免過度通氣何時停止CPR（院前）病人已恢復自主呼吸和心跳。病人轉移到其他醫(yī)護人員或醫(yī)院。環(huán)境安全危及到施救者。確定病人已死亡（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久）。心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。原則上普通施救者院前不停止CPR。以團隊的形式進行心肺復蘇2015成人BLS更新要點生存鏈改為院內和院外呼吸的判斷時機按壓的深度和頻率按壓時保證胸廓回彈院內和院外生存鏈2015呼吸的判斷RAP-CABD總體流程不變，R和C內容稍有改變，主要是呼吸的判斷2015（新）2010（舊）R:(判斷環(huán)境)判斷患者反應(判斷環(huán)境)判斷患者反應和呼吸C:判斷循環(huán)和呼吸按壓判斷循環(huán)按壓按壓頻率和按壓深度證據級別很低，有待研究2015（新）2016（舊）頻率100-120bpm≥100bpm深度5-6cm≥5cm按壓時保證胸廓回彈2010已做了要求2105更加強調保證“充分回彈”成人基礎生命支持簡化流程2010?

對根據無反應的癥狀立即識別并啟動急救系統(tǒng)，以及在患者無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始進行心肺復蘇的建議作出了改進。?

強調高質量的心肺復蘇（以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。成人高級生命支持環(huán)形流程2010總結識別心臟驟停

↓呼救

↓初級心肺復蘇C持續(xù)有效的按壓A開放氣道B有效的通氣

↓高級心肺復蘇電除顫電除顫的概念電除顫是利用除顫儀釋放的高壓電流短時間內經胸壁或直接經過心臟，使大部分或全部心肌細胞在瞬間同時除極，打斷導致快速心律失常的折返或異位興奮灶，從而使自律性最高的竇房結控制心臟搏動，達到重建竇性心律的方法。需要識別的心電圖室顫室速電極安放常用的位置是將一電極板置放于胸骨右緣第2、3肋間，另一電極板放置于心尖部。兩電極板之間距離不小于10cm。電極板要貼緊皮胅，并加一定的壓力。除顫選擇能量將選擇能量旋鈕移動到所需要的能量級別。單向波360J，雙相200J。充電按下“充電”或是心尖極板上的黃色充電按鈕。電擊按下“電擊”，如果使用胸外電極板，或是有開關的胸內電極板同時緊按兩個極板上的電極按鈕。123PHILIP除顫儀電除顫中的注意事項1.不可有人員接觸病人及病床2.除顫前后留心電圖3.如一次不能復律可連續(xù)多次除顫同步與非同步R波的識別同步---避開心臟易損期同步與非同步復律謝謝大家！

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應