小兒休克課件

小兒休克急救1

小兒休克急救1休克的定義是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足。細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。2

休克的定義是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟分類與病因神經(jīng)性過敏性、心源性、低血容量性、感染性、休克分類3

分類與病因神經(jīng)性過敏性、心源性、低血容感染性、休克分類3①感染性休克是在嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，多種因素相互作用的結(jié)果，既有體液因子的作用與細(xì)胞功能的損害，也有微循環(huán)障礙的變化，共同形成錯(cuò)綜復(fù)雜的病理生理過程。4

①感染性休克是在嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，多種因素相互作用的結(jié)果，既②低血容量性休克多由于失血、失液，使血容量急劇減少所致。③心源性休克則由于心臟泵血功能失常，使心輸出量急劇降低引起。5

②低血容量性休克多由于失血、失液，使血容量急劇減少所致。5④過敏性休克是外界抗原性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)后所產(chǎn)生的全身性強(qiáng)烈反應(yīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，通透性增加，血漿滲出，循環(huán)血量急劇減少而致。6

④過敏性休克是外界抗原性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)后所產(chǎn)生的全身性強(qiáng)烈反應(yīng)⑤神經(jīng)源性休克發(fā)生于劇烈疼痛引起血管擴(kuò)張，微循環(huán)淤血，有效循環(huán)血量急劇減少時(shí)，因創(chuàng)傷時(shí)多見，故又稱創(chuàng)傷性休克。7

⑤神經(jīng)源性休克發(fā)生于劇烈疼痛引起血管擴(kuò)張，微循環(huán)淤血，有效循微循環(huán)障礙8

微循環(huán)障礙8判斷休克的依據(jù)①體溫急劇變化：T>40℃或不升，或肛指（趾）溫差>6℃；②神志改變：淡漠、煩躁不安、半昏迷或昏迷等；③血壓：脈壓差<2·6kPa（20mmHg），或血壓比原來下降4kPa(30mmHg），中心靜脈壓(CVP)降低，脈搏與血壓關(guān)系密切，若脈搏規(guī)則有力，血壓也大致正常，若脈搏細(xì)弱們不到，血壓也多數(shù)降低或測(cè)不出；④尿量減少或無尿：尿量是監(jiān)測(cè)循環(huán)狀況的重要指標(biāo)，少尿是指學(xué)齡兒童<400ml/d、學(xué)前兒童<300ml/d、嬰兒<200ml/d，24小時(shí)內(nèi)總尿量<30～50m1稱無尿；⑤水腫，通常伴有白蛋白濃度下降9

判斷休克的依據(jù)①體溫急劇變化：T>40℃或不升，或肛指（趾）休克的分期休克代償期表現(xiàn)為休克抑制期神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)模糊或昏迷，皮膚黏膜發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏細(xì)數(shù)或摸不清，尿量減少或無尿。10

休克的分期休克代償期表現(xiàn)為1011

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12處理原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，護(hù)膚人體正常代謝。一般緊急措施止血、保持呼吸道通暢、增加回心血量、保暖、骨折固定補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用13

處理原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，14

14一般護(hù)理讓患兒平臥，解開衣服、領(lǐng)扣、褲腰帶?；純褐車諝庖３至魍?，環(huán)境安靜。迅速建立兩天靜脈通道，必要時(shí)建立中心靜脈插管。如果是過敏性應(yīng)該立即立即停藥，皮下注射腎上腺素-0.5-1ml，小兒酌減如果癥狀不減輕，可以每隔30min皮下或靜脈該藥0.5ml，直到脫離危險(xiǎn)。如發(fā)生心臟驟停，立即行胸外心臟按壓術(shù)。15

一般護(hù)理讓患兒平臥，解開衣服、領(lǐng)扣、褲腰帶?；純褐車諝庖１３趾粑〞吃缙诳山o鼻導(dǎo)管吸氧，持續(xù)氣道正壓呼吸。呼吸抑制時(shí)，肌注尼可剎米（可拉明）或洛貝林（山梗菜堿）等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，早期氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，以維持動(dòng)脈血氧分壓100mmHg為佳。16

保持呼吸通暢早期可給鼻導(dǎo)管吸氧，持續(xù)氣道正壓呼吸。呼吸抑制時(shí)液體復(fù)蘇可根據(jù)具體情況選擇晶體液或膠體液，在最初10分鐘內(nèi)給予2:1或是生理鹽水20ml/kg負(fù)荷劑量30分鐘輸完，然后根據(jù)檢測(cè)的排心血量|、心率、尿量、毛細(xì)血管再充盈情況以及意識(shí)水平調(diào)整輸液濃度，間斷性輸入膠體白蛋白、血漿原則是一早二快三足量。

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液體復(fù)蘇可根據(jù)具體情況選擇晶體液或膠體液，在最初10分鐘內(nèi)給18

18血管活性藥物

血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物。去甲腎上腺素和多巴胺是糾正休克低血壓的首選升壓藥。液體復(fù)蘇無效并出現(xiàn)頑固性低血壓時(shí)應(yīng)首選多巴胺；應(yīng)用多巴胺后休克仍不能糾正時(shí)可選用腎上腺素或去甲腎上腺素；伴有低心排血量時(shí)選用多巴酚丁胺常獲得較好療效。常用的血管擴(kuò)張劑酚妥拉明阿托品。強(qiáng)心劑增加心肌收縮力減慢心率。常用的多巴酚丁胺毛花苷。19

血管活性藥物

血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物。去甲腎上腺素和多糾酸20

糾酸20激素

對(duì)兒茶酚胺抵抗、可凝或被證實(shí)存在腎上腺素功能不全的兒童應(yīng)采用氫化可的松治療。對(duì)經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥維持血壓的患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200-300mg/d，分3-4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7天。

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激素對(duì)兒茶酚胺抵抗、可凝或被證實(shí)存在腎上腺素功能不全的病因處理感染性休克應(yīng)用廣譜抗生素抗感染。失血性補(bǔ)充血容量心源性的糾正心率失常過敏性立即停藥注射腎上腺素神經(jīng)源性抗休克后?？漆t(yī)生會(huì)診22

病因處理感染性休克應(yīng)用廣譜抗生素抗感染。22休克引起的重要并發(fā)癥可發(fā)生心衰、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和胃腸道和肝功能障礙等并發(fā)癥23

休克引起的重要并發(fā)癥可發(fā)生心衰、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭急性心衰①冠脈供血減少：休克時(shí)血壓下降以及心率過快引起的心室舒張時(shí)限縮短，可使冠脈灌注減少。②酸中毒和高鉀血癥使心肌收縮性減弱。③心肌抑制因子抑制心肌收縮性。④心肌內(nèi)DIC使心肌受損。⑤細(xì)菌毒素，尤其內(nèi)毒素可直接損壞心肌24

急性心衰①冠脈供血減少：休克時(shí)血壓下降以及心率過快引起的心室急性呼衰——休克肺（ARDS之一）①肺泡－毛細(xì)血管上皮通透性增高：由于休克致病因子的直接作用和多種細(xì)胞因子的間接作用，可使肺泡－毛細(xì)血管膜損傷、通透性增高，引起滲出性肺水腫。②肺泡表面活性物質(zhì)減少：缺血缺氧使肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞受損，以致表面活性物質(zhì)合成減少；同時(shí)肺泡腔的水腫液可加速表面活性物質(zhì)的分解，結(jié)果是肺泡表面張力增高，肺順應(yīng)性降低引起肺不張。③肺內(nèi)DIC：DIC造成肺微血管的機(jī)械阻塞以及來自微血栓的炎性介質(zhì)對(duì)肺血管的收縮可導(dǎo)致死腔樣通氣25

急性呼衰——休克肺（ARDS之一）①肺泡－毛細(xì)血管上皮通透性急性腎衰——休克腎

①功能性腎功能衰竭：見于休克早期，主要與各種縮血管物質(zhì)增多使腎血管收縮有關(guān)。因未發(fā)生腎小管壞死，腎血流一旦恢復(fù)，腎功能也容易逆轉(zhuǎn)。②器質(zhì)性腎功能衰竭：見于休克期，尤其是休克晚期，由于長(zhǎng)時(shí)間缺血和毒素的作用可造成腎小管壞死，即使腎血流恢復(fù)，也較難在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)腎功能26

急性腎衰——休克腎

①功能性腎功能衰竭：見于休克早期，主要與腦功能障礙休克早期腦供血未明顯改變，患者表現(xiàn)為煩躁不安；休克期因腦供血減少，患者出現(xiàn)神志淡漠；休克晚期可因DIC而導(dǎo)致昏迷或意識(shí)喪失。27

腦功能障礙休克早期腦供血未明顯改變，患者表現(xiàn)為煩躁不安；休克胃腸道和肝功能障礙

①胃腸功能障礙：休克時(shí)胃腸因缺血、瘀血及DIC形成，使消化液分泌減少及胃腸蠕動(dòng)減弱，消化功能明顯障礙；持續(xù)的缺血，不僅可致胃粘膜糜爛而發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，還可因腸道屏障功能受損和細(xì)菌的大量繁殖導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合癥。②肝功能障礙：休克時(shí)肝臟缺血、瘀血可發(fā)生肝功能障礙，由于不能將乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，可加重酸中毒；尤其來自腸道的內(nèi)毒素可直接損傷肝細(xì)胞，從而促進(jìn)休克的發(fā)展28

胃腸道和肝功能障礙

①胃腸功能障礙：休克時(shí)胃腸因缺血、瘀血及護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況意識(shí)、生命體征尿量皮膚輔助檢查周圍血檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲋行撵o脈壓電解質(zhì)酸堿度心理29

護(hù)理評(píng)估健康史29護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)體液維持平衡生命體征平穩(wěn)心輸出量維持正常組織灌注量改善呼吸通暢氣體交換正常無感染及意外損傷血容量是否充足尿量是否正常周圍循環(huán)是否改善四肢末梢是否溫暖組織灌注是否改善器官功能是否正常血?dú)夥治稣Ｓ袩o酸堿失調(diào)有無感染及外傷30

護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)體液維持平衡生命體征平穩(wěn)血容量是否充足尿量是否護(hù)理診斷體液不足與大量失血失液有關(guān)心輸出量減少與體液不足心功能不全和回心血量減少有關(guān)組織灌注量改變與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的心肺腦腎等組織血流減少有關(guān)氣體交換受損與心輸出量減少組織缺氧呼吸型態(tài)改變有關(guān)有感染危險(xiǎn)與免疫力降低有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與神志改變有關(guān)31

護(hù)理診斷體液不足與大量失血失液有關(guān)31護(hù)理措施補(bǔ)充血容量，恢復(fù)循環(huán)改善微循環(huán)增強(qiáng)心肌功能保持呼吸通暢預(yù)防感染及外傷一般護(hù)理32