一例AECOPD患者用藥分析與藥學監(jiān)護

一例慢阻肺急性加重患者的用藥分析與藥學監(jiān)護一般情況姓名：陸××性別：男年齡：82歲身高：輪椅入院體重：臥床目測身高：170cm體重：65kg現(xiàn)病史近10多年來在受涼“感冒”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，呈陣發(fā)性咳嗽，咳白色粘液痰，清晨排痰較多，活動后喘息加重，癥狀反復發(fā)作，好發(fā)于氣候變化或冬春季節(jié)，每年發(fā)作大于3個月。2005年我院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”4天前受涼后上述癥狀再發(fā)，咳嗽較前頻繁，咳大量白色粘液痰，偶有黃色膿痰，緩慢上一樓出現(xiàn)氣喘癥狀。2015年12月14日-12月17日到我院急診留觀住院治療，診斷“AECOPD”，予頭孢地嗪抗感染等治療后出院。為求進一步診治于2015年12月18日入住我院呼吸內(nèi)科治療。主訴反復咳嗽、咳痰、氣喘10余年，再發(fā)加重4天既往史2013年“椎基底動脈供血不足”，具體治療不詳。2014年“腦梗死”，具體治療不詳，未見后遺癥。吸煙50余年，1～2包/天，戒煙12年青霉素過敏個人史以前飲酒，已戒酒多年過敏史入院輔查14/12胸部CT：1.左下肺慢性炎癥。2.右上肺后段小結(jié)節(jié)，與2015-7-1對比，大致同前，考慮良性結(jié)節(jié)可能。3.兩肺氣腫。血常規(guī)：WBC4.43×109/L，NEUT%91.0%，CRP6.24mg/L；腎功：BUN4.94μmol/L，Cr95μmol/L。

雙肺叩診過清音，聽診呼吸音減弱，右肺較左側(cè)稍弱，呼氣延長，雙肺可聞及哮鳴音，未聞及明顯干、濕啰音。初始給藥方案序號藥品用藥目的起止時間1硫酸特布他林注射液1mL,Bid,霧化吸入舒張支氣管19/12～30/12吸入用布地奈德混懸液3mg,Bid,霧化吸入抗炎0.9%NS10mL2鹽酸氨溴索注射液60mg,Qd,iv.gtt祛咳止痰19/12～30/120.9%NS100mL3注射用頭孢他啶2g,Bid,iv.gtt抗感染19/12～23/120.9%NS100mL4鹽酸左氧氟沙星注射液0.4g,Qd,iv.gtt抗感染20/12～23/120.9%NS100mL5注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg,Bid,iv.抗炎20/12～21/12入院診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）20/12頭孢他啶2g,Bid+左氧氟沙星0.4g,Qd甲潑尼龍40mg,Q12h22/12頭孢他啶2g,Bid+左氧氟沙星0.4g,Qd甲潑尼龍40mg,Qd24/12亞胺培南西司他丁0.5g,Q8h甲潑尼龍40mg,Qd30/12出院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）●咳嗽、咳痰，痰量仍多，活動后氣

喘無明顯減輕。●雙肺聞及哮鳴音，聞及少許濕啰音?！衽加锌人?、咳痰，活動后氣喘較

前明顯好轉(zhuǎn)；●雙肺可聞及哮鳴音，較前減少，

聞及少許濕性啰音?！馱BC7.27×109/L，NEUT%78.5%，CRP＜5.00mg/L?！窨人浴⒖忍递^前好轉(zhuǎn)；●WBC6.80×109/L，NEUT%86.5%，CRP＜5.00mg/L；●糞便隱血試驗陽性。診療經(jīng)過藥學監(jiān)護①醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進滿月臉、水牛背、肌肉萎縮、皮膚變薄、體重增

加、高血壓、高血糖、低血鉀，出血傾向、骨質(zhì)疏松、骨折。②誘發(fā)和加重感染真菌、結(jié)核菌、葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、皰疹病毒。③胃腸道反應惡心、嘔吐、消化道潰瘍或穿孔、胰腺炎。④青光眼、白內(nèi)障、顱內(nèi)壓升高⑤精神癥狀欣快、激動、不安、譫妄。①聲音嘶?。虎诳谘什磕钪榫腥?。常見：震顫、惡心、心率加快或心搏異常強烈；少見：頭暈、目眩、口咽發(fā)干。漱口甲潑尼龍靜注布地奈德霧化吸入特布他林霧化吸入藥學監(jiān)護交叉過敏（青霉素過敏史）胃腸道反應頭孢他啶左氧氟沙星CNS反應光敏及光毒性亞胺培南西司他丁CNS反應（癲癇、肌陣攣、意識障礙）雙硫侖反應禁飲酒及含酒精飲料避免長時間暴露于陽光體溫、血常規(guī)、肝腎功能、癥狀（咳、痰、喘）、體征T/℃WBC/×109/LNEUT%CRP/mg/LALT/U/LAST/U/LUrea/μmol/LCr/μmol/L18/1236.54.4391.0%6.244.949519/1236.691320/1236.621/1237.022/1236.76.8086.5＜5.009.739323/1236.624/1237.325/1237.08.5883.1＜5.0026/1236.527/1236.57.9780.1＜5.0028/1236.410.5785.3＜5.0029/1237.17.2778.5＜5.00用藥期間體征及實驗室檢查結(jié)果病情評估慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期急性加重期（AECOPD）●持續(xù)氣流受限●進行性發(fā)展●有害氣體/顆粒相關(guān)●呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日常變異●需要改變藥物治療●氣促加重、喘息、胸悶、咳嗽加

劇、痰量增加、痰液顏色及黏度改

變、發(fā)熱用藥分析AECOPD治療原則激素輔助治療（體液平衡，營養(yǎng)支持、排痰治療）抗感染支氣管舒張劑抗菌藥物應用指征呼吸困難加重痰量增加膿性痰需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療●反復咳嗽、咳痰、氣喘10余年；●4天前上述癥狀再發(fā)，咳嗽較前頻繁，咳大量白色黏痰，偶有黃色膿痰，緩慢上一樓后出現(xiàn)氣喘癥狀；●10年前診斷“慢阻肺”導致AECOPD最常見原因是呼吸道感染（病毒或細菌感染）《慢性阻塞性肺疾病診治指南》《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》抗菌藥物選擇常見病原菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，肺炎支原體相對少見----《抗菌藥物臨床應用指導原則》對于反復發(fā)生急性加重、嚴重氣流受限和（或）需要機械通氣的患者，可能存在革蘭陰性桿菌（如假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》銅綠假單胞菌感染危險因素①近期住院史；②經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應用史；③病情嚴重（FEV1%pred＜30%）；④應用口服糖皮質(zhì)激素（近