創(chuàng)建的工作體會(huì)

創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院工作體會(huì)

醫(yī)務(wù)部匯報(bào)提綱初衷12準(zhǔn)備一、初衷：歷次洗禮醫(yī)療質(zhì)量管理效益年醫(yī)院管理年大型醫(yī)院巡查醫(yī)療質(zhì)量萬里行平安醫(yī)院百姓放心醫(yī)院量的積累質(zhì)的飛躍ISO9000JCI等級(jí)評(píng)審二、扎實(shí)有效的創(chuàng)建活動(dòng)2010.07-2011.07——解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段2011.07-2011.08——學(xué)習(xí)動(dòng)員、自查整改階段2011.08-2011.09——整改提高階段2011.09-2011.10——督查促進(jìn)階段2011.10-2011.11——查缺補(bǔ)漏階段2011.11.10、2011.11.11——準(zhǔn)備“迎評(píng)”階段98項(xiàng)三級(jí)管理體系：醫(yī)院

部門

科室組織體系（一）健全組織、明確職責(zé)、獎(jiǎng)懲到位目標(biāo)體系質(zhì)量保證制度診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（270項(xiàng)）監(jiān)管機(jī)制科室上報(bào)部門檢查及指標(biāo)分析院級(jí)檢查及指標(biāo)分析投訴、舉報(bào)院務(wù)會(huì)匯報(bào)（月、年）科主任例會(huì)通報(bào)（月）獎(jiǎng)懲辦法量化到個(gè)人、醫(yī)療組、科室獎(jiǎng)金、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、晉級(jí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)考核

為深入開展迎接三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，進(jìn)一步加強(qiáng)我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)院順利通過三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審，醫(yī)院制定了迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案，明確了工作目標(biāo)，成立了以書記、院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的“迎評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)等級(jí)評(píng)審工作辦公室，具體負(fù)責(zé)迎評(píng)的組織準(zhǔn)備工作?！坝u(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)四個(gè)檢查組，分別為醫(yī)療服務(wù)管理組、醫(yī)療質(zhì)量管理組、行政后勤管理組、教學(xué)科研管理組，各司其職，各負(fù)其責(zé)。1、制訂《迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案》醫(yī)院“迎評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)療服務(wù)管理組

醫(yī)療質(zhì)量管理組

行政后勤管理組

教學(xué)科研管理組

各科室、護(hù)理單元院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門等級(jí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理和藥物治療委員會(huì)倫理委員會(huì)放射防護(hù)安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)備管理委員會(huì)消防安全委員會(huì)護(hù)理部感染管理科設(shè)備部保衛(wèi)部各科室和護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量管理辦公室2、完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織3、獎(jiǎng)懲規(guī)定

等級(jí)評(píng)審獎(jiǎng)懲辦法簽訂責(zé)任狀獎(jiǎng)懲制度是指南、是保障、是核心，落實(shí)是關(guān)鍵。為減少制度障礙和制度缺陷，形成完善高效的管理機(jī)制，醫(yī)院根據(jù)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，不斷加強(qiáng)制度建設(shè)和創(chuàng)新，僅醫(yī)療制度就修訂了200余項(xiàng)。醫(yī)療核心制度由衛(wèi)生部規(guī)定的13項(xiàng)增加到15項(xiàng)。同時(shí)加大制度落實(shí)力度，重點(diǎn)抓好疑難危重病例討論制度、術(shù)前病歷討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、手術(shù)分級(jí)制度等核心制度的落實(shí)情況，以及護(hù)理單元基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率等核心指標(biāo)。

（二）全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，加大落實(shí)力度核心制度應(yīng)急預(yù)案各類流程100%知曉內(nèi)容應(yīng)知應(yīng)會(huì)人人過關(guān)（三）抓好重點(diǎn)單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥物管理圍手術(shù)期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理……病案質(zhì)量管理重點(diǎn)工作單病種臨床路徑成人社區(qū)獲得性肺炎腦梗死心力衰竭膝關(guān)節(jié)置換兒童肺炎老年性白內(nèi)障急性心肌梗死急性左心衰竭2型糖尿病垂體腺瘤腹股溝疝聲帶息肉卵巢良性囊腫急性心肌梗死支氣管肺炎……共30種臨床路徑冠心病有效降低平均住院日有效降低人均費(fèi)用病種質(zhì)量管理電子化表單納入單病種及臨床路徑管理的患者平均住院日、費(fèi)用等指標(biāo)均明顯優(yōu)于普通患者單病種+臨床路徑通過近年來的持續(xù)管理和2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，醫(yī)院抗菌藥物使用日趨規(guī)范，從2011年9月住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（平均DDD值）為41.65，基本達(dá)到衛(wèi)生部要求?？咕幬锸褂萌遮呉?guī)范近3年藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例逐年下降，2011年前三季度均值為40.74%。藥品收入比例不斷降低手術(shù)分級(jí)+三方核查+風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估=手術(shù)安全保單手術(shù)分級(jí)管理，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理和分級(jí)授權(quán)制訂了《手術(shù)安全核查制度》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》目標(biāo)：正確的病人，正確的手術(shù)部位，正確的手術(shù)程序2010年4月起，在麻醉科、手術(shù)室及各手術(shù)科室實(shí)施用制度預(yù)防或減少錯(cuò)誤的發(fā)生，更好地保護(hù)病人的同時(shí)，也有效地保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員，防范了低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生。2011年3月15日全院除產(chǎn)科外，各臨床科室正式施行住院患者電子病歷管理。為加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量，醫(yī)院根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范制訂了院級(jí)、科級(jí)質(zhì)控點(diǎn)。其中，院級(jí)質(zhì)控54條，每月月底通過質(zhì)控端評(píng)分功能實(shí)現(xiàn)對(duì)各臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，成績(jī)并入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量成績(jī)中?？剖壹?jí)質(zhì)控可為科主任提供實(shí)時(shí)的病歷質(zhì)量監(jiān)控，為科室病歷質(zhì)控提供平臺(tái)。目前，我院電子病歷已施行半年余，整體運(yùn)行情況良好，科室病歷