外科操作考試

外科操作考試天津中醫(yī)藥大學(xué)2011級涉外二班.現(xiàn)場急救1、評估：患者意識模糊，能正確回答問題，主訴胸痛、胳膊痛。查體：血壓80/56mmHg；脈搏：120次/分；呼吸困難，氣促，有三凹征。

2、護(hù)理診斷：1）、疼痛

2）、有窒息的危險

3）、恐懼

4）、潛在并發(fā)癥：低血容性休克3、醫(yī)生診斷：病人左手骨折，胸部肋骨骨折并造成閉合性進(jìn)行性血?dú)庑?。給出醫(yī)囑：建立靜脈通道補(bǔ)液擴(kuò)血容，手術(shù)開胸探查尋找出血部位并止血，修復(fù)損傷臟器。4.建立靜脈通道：1）、外周靜脈導(dǎo)管2）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）3）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)1）、外周靜脈導(dǎo)管（留置針）

外周靜脈留置針通過穿刺使導(dǎo)管進(jìn)入靜脈，可用于臨床靜脈輸液，輸血治療。即可以保護(hù)血管，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，又可隨時保持靜脈通道的通暢，方便用藥及搶救。應(yīng)用指征

適應(yīng)證：連續(xù)靜脈輸液超過4小時以上者

禁忌證：成人尤其是老年患者下肢靜脈輸注刺激性、高滲性、腐蝕性藥物時不可使用并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

靜脈炎：輸液速度過快，輸液濃度過高，壓力過大封管后出現(xiàn)回血：液體回抽后沖管，若發(fā)生血栓不建議溶栓，直接拔管能否從留置針處抽血：經(jīng)可能不從留置針處抽血，必要時要與抽血后用生理鹽

水5-10ml沖管滲出：靜脈留置針操作流程2）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）是將導(dǎo)管通過皮膚穿刺送入上、下腔靜脈并保留，使用中心靜脈導(dǎo)管的患者一般需靜脈治療數(shù)天或數(shù)周。應(yīng)用指征適應(yīng)證：危重及大手術(shù)患者、全胃腸外營養(yǎng)患者、輸注高滲、刺激性或腐蝕性液體的患者、監(jiān)測中心靜脈壓的患者禁忌證：局部皮膚有感染或破損、有出血傾向者并發(fā)癥預(yù)防與處理堵管：稠厚的液體、血凝性滑脫：通知醫(yī)生立即拔管滲血：每48小時更換敷料一次導(dǎo)管相關(guān)性感染中心靜脈導(dǎo)管更換敷料的護(hù)理操作程核對1.患者床號、姓名、手腕帶1、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，確認(rèn)患者。評估局部是否清潔干燥，貼膜有無卷曲、松動、貼膜有無汗液；針眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無滲出；觀察導(dǎo)管的肝素帽有無脫落、導(dǎo)管體外部份有無打折，破損；1、觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫、膿點(diǎn)，破潰及分泌物。2、觀察導(dǎo)管的位置是否正確3、如有導(dǎo)管脫出，經(jīng)X線確定不在血管內(nèi)，應(yīng)立即給予拔管不可向內(nèi)送導(dǎo)管告知告知患者/家屬如翻身、坐起時避免牽拉，防止脫出保持局部的清潔干燥，禁止抓癢---1、告知患者穿著寬松衣物，更衣時勿牽拉托拽導(dǎo)管---2、若導(dǎo)管與輸液器脫離，立即把導(dǎo)管外露部分反折用手捏緊，并迅速告訴醫(yī)護(hù)人員---3、昏迷和燥動的病人給予適當(dāng)?shù)募s束。準(zhǔn)備1、操作者:洗手，戴口罩、戴手套。2、環(huán)境：符合無菌操作要求3、物品：8*12cm3L半/全透明敷貼或無菌紗塊，0.5%碘伏、無菌手套、換藥包、無菌治療巾實施1.在導(dǎo)管下方墊治療巾，將需要用到的無菌物品打開外包裝至于無菌治療巾上，打開換藥包備用。2.應(yīng)注意沿導(dǎo)管的方向逆行揭去敷料3.帶無菌手套。4.用0.5%的碘伏螺旋消毒穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)周圍皮膚后自然待干。5.自然待干后穿刺部位用無菌半/全透明敷貼或無菌紗塊覆蓋4、調(diào)整好導(dǎo)管位置，保持導(dǎo)管不扭曲、折疊，導(dǎo)管固定牢固，防止滑落、移位-----1.穿刺點(diǎn)有滲血優(yōu)先選擇無菌紗塊，穿刺點(diǎn)干燥的優(yōu)先選擇透明敷貼---2.如果敷貼有卷邊、破損和被血液滲透時應(yīng)及時更換觀察1、患者的反應(yīng)，詢問有無不適2、檢查導(dǎo)管連接裝置有無松動、脫落、打折、牽拉及回血記錄洗手2、記錄更換時間。3）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管適應(yīng)證：禁忌證：預(yù)插管途徑有感染源預(yù)插管途徑有外傷史及手術(shù)史肘部血管條件差有嚴(yán)重的出血性疾病穿刺側(cè)有其他導(dǎo)管者患者順應(yīng)性差操作準(zhǔn)備評估：靜脈條件（合理選擇血管、穿刺部位、導(dǎo)管）病情、血象操作者資質(zhì)：患者準(zhǔn)備：知情同意、正確測量插入導(dǎo)管長度、環(huán)境準(zhǔn)備沖管的時間在每次輸液的前后；在每次給藥的前后；在輸血的前后；在輸TPN的前后；在連續(xù)輸液的情況下，應(yīng)每12小時沖洗一次；導(dǎo)管間歇期間應(yīng)每7天沖洗導(dǎo)管一次，同時更換敷料及接頭。沖管的方法洗手；用安爾碘消毒輸液接頭頂端；用20ml注射器抽好生理鹽水；用脈沖的方式將生理鹽水注入導(dǎo)管，在最后的0.5ml時一邊注入一邊將針頭拔出，正壓封管。用PICC導(dǎo)管留取血標(biāo)本洗手準(zhǔn)備3支10ml注射器，其中兩支抽好生理鹽水用安爾碘消毒輸液接頭頂端；將一支盛有生理鹽水的注射器插入輸液接頭，以脈沖的方式注入鹽水，后回抽血5ml，將注射器拔出；用空的注射器抽足夠血樣后拔出；將第二支盛有生理鹽水的注射器插入輸液接頭，以脈沖的方式?jīng)_洗導(dǎo)管，最后正壓封管用PICC導(dǎo)管給藥洗手準(zhǔn)備2支10ml注射器并抽好生理鹽水用安爾碘消毒輸液接頭頂端；將第一支抽好生理鹽水的注射器，插入接頭頂端，確認(rèn)有回血后，以脈沖的方式將生理鹽水注入導(dǎo)管，將注射器拔出給藥將第二支抽好生理鹽水的注射器，用相同脈沖的方式?jīng)_洗導(dǎo)管，并正壓封管5、夾板固定護(hù)理1）.目的為了使骨折斷端在相對靜止的條件下愈合，用扎帶或繃帶把木板、竹板、硬紙或塑料制成的夾板固定在骨折已復(fù)位的肢體上，同時配合以循序漸進(jìn)的功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合和恢復(fù)肢體功能的治療目的。2）適應(yīng)癥1.四肢閉合性骨折；2.開放性骨折而創(chuàng)面較小經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者；3.陳舊性骨折適合于閉合性骨折；4.下肢長骨骨折或某些不穩(wěn)定的骨折，使用夾板固定時同時常加用牽引、支架等其他方法。3）.夾板固定的松緊度檢查方法一般是拇、示指提起扎帶以能在夾板上上下移動1cm為正常。過松、過緊均應(yīng)及時調(diào)整。4）.護(hù)理措施1.①對新病人進(jìn)行床頭交接班、重點(diǎn)觀察；②抬高患肢高于心臟水平，密切觀察患肢腫脹程度，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生、松解外固定；③預(yù)防壓迫性潰瘍形成，要經(jīng)常檢查夾板兩端關(guān)節(jié)處的皮膚是否受壓、發(fā)紅、發(fā)熱，手指能伸到的部位沾上滑石粉按摩。如發(fā)生褥瘡，應(yīng)先局部處理后再改其他方法固定；④對缺血肢體嚴(yán)禁做按摩、熱敷、理療，防止增加局部代謝，加重組織缺血；⑤如發(fā)生骨筋膜綜合癥，應(yīng)立即做好手術(shù)準(zhǔn)備；⑥小夾板固定第三天透視一次，觀察有否移位，如移位者及時糾正。兩周后骨折部已經(jīng)生成骨痂，不易再移位。2.①夾板固定松緊適宜，定時檢查，認(rèn)真聽取病人感受，發(fā)現(xiàn)問題隨時調(diào)整。因小兒對疼痛主訴不清而反應(yīng)出的持續(xù)哭鬧，決不能認(rèn)為是正常反應(yīng)和小兒不聽話而疏忽大意、置之不理，一定要認(rèn)真對待；②抬高患肢高于心臟水平，以利靜脈、淋巴回流，減輕水腫；③如患肢腫脹、疼痛嚴(yán)重，要警惕肢體缺血痙攣和筋膜之間區(qū)綜合癥的發(fā)生。3.①認(rèn)真檢查并確定引起疼痛的原因，采取有效的護(hù)理措施；

②加強(qiáng)心理護(hù)理，分散病人的注意力，以提高自身的疼痛閾值，減輕疼痛；