第八章 心電圖檢查

第一章心電圖檢查第一節(jié)心電圖基本知識(shí)一、心電產(chǎn)生原理與

心電向量概念心電發(fā)生原理心電向量概念（一）心電發(fā)生原理1．極化狀態(tài)心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)時(shí)，膜內(nèi)外排列著同等數(shù)量的正、負(fù)離子，（外正內(nèi)負(fù)），對(duì)外不呈現(xiàn)電位變化——即極化狀態(tài)。極化狀態(tài)2.除極化狀態(tài)當(dāng)一端受到閾上刺激時(shí)，細(xì)胞膜對(duì)離子的通透性發(fā)生改變。帶正電荷的鈉離子大量?jī)?nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)外正、負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，使受刺激部位的細(xì)胞膜出現(xiàn)除極化。除極方向—→+（除極過(guò)程）除極化，使該處細(xì)胞膜外正電荷消失，而其鄰近尚未除極的細(xì)胞膜外仍帶正電荷，這樣就形成一對(duì)除極電偶。其電源在前，電穴在后，電流從電源流入電穴，并沿著一定的方向迅速擴(kuò)展，直到整個(gè)心肌細(xì)胞除極完成，此過(guò)程即為除極過(guò)程。除極過(guò)程:當(dāng)探查電極正對(duì)著除極方向時(shí)，記錄出向上的正向波。3.復(fù)極過(guò)程隨后，由于細(xì)胞的離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，使細(xì)胞膜重新恢復(fù)到靜息時(shí)的極化狀態(tài)，此過(guò)程即為復(fù)極過(guò)程。復(fù)極方向+→—(復(fù)極過(guò)程)復(fù)極過(guò)程中:先除極的部位先復(fù)極，復(fù)極方向同除極方向，細(xì)胞外由負(fù)電荷變成正電荷，形成電源在后，電穴在前的電偶，產(chǎn)生由后向前的電流。當(dāng)探查電極正對(duì)復(fù)極方向時(shí)，記錄與除極相反的波形（負(fù)向波）。

*復(fù)極完畢：無(wú)電位差及電流產(chǎn)生，記錄出等電位線。2、整體心臟的電活動(dòng)及心電記錄原理：特點(diǎn)：先除極的部位后復(fù)極。*靜息期：記錄等電位線；*除極過(guò)程：正對(duì)除極方向的電極，

記錄出向上的波形；*復(fù)極過(guò)程：方向與除極方向相反，產(chǎn)生的電流方向與除極相同，電極背離復(fù)極方向，記錄出向下波形?？偨Y(jié)※心電圖是所有參與電活動(dòng)的心肌細(xì)胞電位變化的綜合結(jié)果?！讲殡姌O與心肌除極方向的關(guān)系影響圖形：正對(duì)著除極方向的電極記錄出向上波形，正對(duì)著復(fù)極方向的電極記錄出向下波形。（二）心電向量基本概念心電向量：心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極時(shí)可產(chǎn)生電偶，電偶既有數(shù)量大小，又有方向，因此稱(chēng)為心電向量。瞬間綜合心電向量:是指許多心肌細(xì)胞同時(shí)發(fā)生除極或復(fù)極所產(chǎn)生的心電向量。也就是我們一般所指的心電向量。二、心電圖各波段的組成與命名心電圖各波段的組成正常心電活動(dòng)：竇房結(jié)激動(dòng)→興奮心房→房室結(jié)→希氏束→左右束支→普肯耶纖維→心室

（1）P波為左右心房除極波。（2）PR間期為心房激動(dòng)傳導(dǎo)到心室所需時(shí)間。（3）QRS波群為左右心室除極波。（4）ST段反映心室緩慢復(fù)極過(guò)程。（5）T波反映心室快速?gòu)?fù)極過(guò)程。（6）QT間期為心室除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間。（7）U波為心室后繼電位變化。2．心電圖各種QRS波的命名三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心電圖導(dǎo)聯(lián)是指將檢測(cè)電極放置在人體表面的不同部位，并通過(guò)導(dǎo)線與心電圖機(jī)相連構(gòu)成不同的電路連接方式。心電圖的常規(guī)導(dǎo)聯(lián)：肢體導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)共計(jì)12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。1．標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。2．加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF3．胸導(dǎo)聯(lián)：V1～V6常規(guī)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)----12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)連接方法（1）V1位于胸骨右緣第四肋間；（2）V2位于胸骨左緣第四肋間；（3）V3位于V2～V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)；（4）V4位于左鎖骨中線與第五肋間相交點(diǎn)；（5）V5位于左腋前線與V4水平線相交點(diǎn)；（6）V6位于左腋中線與V4水平線相交點(diǎn)。4．導(dǎo)聯(lián)軸：某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)兩極之間的假想連線，稱(chēng)為該導(dǎo)聯(lián)軸，方向由負(fù)極指向正極。ⅠⅡⅢaVRaVLaVF第二節(jié)心電圖測(cè)量和正常數(shù)據(jù)（一）心電圖記錄紙心電圖記錄紙是由橫線和縱線交織形成的1×1mm的小方格構(gòu)成。當(dāng)設(shè)定走紙速度為25mm/s時(shí)，每一小方格的橫向代表0.04S；當(dāng)輸入標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV﹦10mm時(shí)，每一小方格的縱向代表0.1mV。（二）振幅的測(cè)量注意：測(cè)量正向波振幅時(shí)，從參考水平線的上緣垂直地測(cè)量到該波的頂點(diǎn)；測(cè)量負(fù)向波振幅時(shí)，從參考水平線的下緣垂直地測(cè)量到該波的最低點(diǎn)。P波振幅的測(cè)量以P波起始部的水平線為參考水平線；QRS波群、J點(diǎn)、ST段、T波和U波振幅的測(cè)量是以QRS波群起始部的水平線為參考水平線。（三）時(shí)間的測(cè)量各波段的時(shí)間應(yīng)從波形起始點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終止點(diǎn)的內(nèi)緣。(四)心率的測(cè)量心律規(guī)則心率﹦60/P-P間隔（或R-R間隔）心律不齊（1）數(shù)30大格（6秒）內(nèi)的QRS或P波數(shù)，乘以10即為每分鐘的心室率或心房率。(2)測(cè)量5個(gè)以上R-R或P-P間距，以其平均值去除60.估算心率根據(jù)R-R或P-P間距的大格數(shù)（每格0.6s）可大約估算心率，心率﹦300/大格數(shù)。（五）心電軸的測(cè)量通常是指將額面QRS向量環(huán)綜合成一個(gè)總的QRS向量，以此代表著整個(gè)心室除極向量在額面上的方向和大小。一般是以其與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸正向側(cè)夾角來(lái)表示它的方向。1.目測(cè)法簡(jiǎn)便實(shí)用如圖

根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波的主波方向可立即做出平均心電軸有無(wú)偏移的判斷，但不能精確地測(cè)算出平均心電軸的角度。2．計(jì)算法3．查表法（有單獨(dú)的表供查）4．平均心電軸的正常范圍及偏移類(lèi)型如下圖：正常：0°～+90°

左偏：＜0°

右偏：＞+90五、正常心電圖的波形特點(diǎn)及正常值

（重點(diǎn)）正常心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖正常心電圖正常心電圖波形特點(diǎn)

1．P波（1）方向：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)方向向上；在aVR導(dǎo)聯(lián)向下倒置；其余導(dǎo)聯(lián)可呈雙向、倒置或低平。（2）振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV；胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV。（3）時(shí)間：≤0.11s。2．P-R間期正常范圍為0.12～0.20s(小兒可稍縮短,老年人可略延長(zhǎng))。3．QRS波群（1）時(shí)間1）QRS波時(shí)間：0.06～0.10s；2）R峰時(shí)間（室壁激動(dòng)時(shí)間）：是指QRS波群的起點(diǎn)至R波頂點(diǎn)作垂直線的間距。一般在V1、V5導(dǎo)聯(lián)上測(cè)量。正常成人R峰時(shí)間在V1導(dǎo)聯(lián)≤0.03s；在V5導(dǎo)聯(lián)≤0.05s。（2）波形和振幅1）波形：①肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的主波一般向上；aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波向下，可呈Qr、QS、rS或rSr型；aVL與aVF導(dǎo)聯(lián)主波可向上，也可向下，呈qR、Rs、R型或rS型。②胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V3、V4導(dǎo)聯(lián)多呈RS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型。2）振幅：①R波V1導(dǎo)聯(lián)的R波≤1.0mV；V5導(dǎo)聯(lián)的R波≤2.5mV；aVR導(dǎo)聯(lián)的R波≤0.5mV；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波≤1.5mV；aVL導(dǎo)聯(lián)的R波≤1.2mV；aVF導(dǎo)聯(lián)的R波≤2.0mV。②S波一般不單獨(dú)判斷，多與R波綜合考慮。Sv1+Rv5≤4.0mV(男性)或≤3.5mV(女性)③Q波：振幅≤1/4同導(dǎo)聯(lián)R波；Q波時(shí)間≤0.04s，正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q波。超過(guò)正常范圍的Q波即為異常Q波。若肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅的絕對(duì)值之和小于0.5mV，或胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅的絕對(duì)值之和小于0.8mV即稱(chēng)為低電壓。QRS波形態(tài)特點(diǎn)

①左室導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、V5、V6）主波向上，R/S>1。如：qRs型、Rs型、R型、qR型。

②右室導(dǎo)聯(lián)（aVR、V1、V2）主波向下，R/S<1，如：rS型、QS型等，aVR可呈Qr型。③過(guò)渡導(dǎo)聯(lián)（V3、V4）呈雙向波，RS型，R/S=1。

④在胸導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)R/S逐漸增大的趨勢(shì)，R/S<1→R/S>1,rS型→RS型→Rs型。4．J點(diǎn)QRS波群的終末部與ST段起始部的交點(diǎn)稱(chēng)為J點(diǎn)。5．ST段ST段向下偏移（即壓低）：在任何導(dǎo)聯(lián)壓低均≤0.1mV。ST段向上偏移（即抬高）：在V1～V2導(dǎo)聯(lián)≤0.3mV；V3導(dǎo)聯(lián)≤0.5mV；在V4～V5導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)≤0.1mV。6．T波方向：在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)可向上、向下或雙向。振幅：一般不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。7．QT間期其受心率快慢影響較大，一般心率越快，QT間期越短，反之則越長(zhǎng)。在正常心率情況下，QT間期的正常范圍為0.32～0.44s。其他心率下的QT間期可查閱心電圖專(zhuān)著。8．U波方向：一般與T波一致。振幅：一般低于同導(dǎo)聯(lián)的T波。

第三節(jié)心房、心室肥大一、心房肥大(一)左心房肥大左心房肥大左心房肥大心電圖特征：P波增寬，時(shí)間≥0.11s，P波常呈雙峰樣，峰距≥0.04s。其變化在Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)最明顯。如圖所示。(二)右心房肥大右心房肥大右心房肥大心電圖特征：P波高尖，振幅≥0.25mV（肢導(dǎo)聯(lián)），以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)最明顯。二、心室肥大左心室肥大

1.左心室肥大心電圖特征：QRS波群時(shí)間在0.10～0.11s。R峰時(shí)間V5導(dǎo)聯(lián)＞0.05s。QRS波群電壓Rv5＞2.5mV，RⅠ＞1.5mV，RavL＞1.2mV,RavF＞2.0mV,Rv5+Sv1＞4.0mV(男性)或＞3.5mV(女性)，RⅠ+SⅢ＞2.5mV。心電軸左偏ST-T改變?cè)谝訰波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段呈壓低改變，T波低平、雙向或倒置；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)則可見(jiàn)向上的T波。2.右心室肥厚右心室肥大心電圖特征QRS波群時(shí)間在正常范圍；R峰時(shí)間V1＞0.03s。QRS波群振幅Rv1＞1.0mV，RavR＞0.5mv，Rv1+Sv5＞1.05mV。心電軸右偏。ST—T改變?cè)诜从秤倚氖译娀顒?dòng)的導(dǎo)聯(lián)上可有ST段壓低及T波倒置。

3．雙側(cè)心室肥大多見(jiàn)于各種心臟病晚期或某一側(cè)心室肥厚發(fā)展而來(lái)的全心肥厚擴(kuò)大。心電圖診斷雙心室肥大的靈敏度差。表現(xiàn)為：兩者相互抵消后表現(xiàn)為：“正?！币砸粋?cè)大為主，另一側(cè)被掩蓋。雙側(cè)大都有表現(xiàn)。第四節(jié)心肌缺血與ST-T改變（一）心肌缺血的心電圖類(lèi)型1．T波改變2．ST段改變（二）臨床意義1．T波改變高大直立的T波：心內(nèi)膜下心肌缺血正常心外膜復(fù)極早于心內(nèi)膜，心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，該處心肌復(fù)極速度較正常更加延遲，原來(lái)存在的與心外膜復(fù)向量相抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減少或消失，致使T波向量增加T波倒置：見(jiàn)于心外膜下心肌缺血，有時(shí)這種倒置深尖、雙肢對(duì)稱(chēng)被稱(chēng)為“冠狀T”。T波低平或雙向：心臟對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)部位心內(nèi)膜下心肌均勻缺血，或心內(nèi)膜和心外膜下心肌同時(shí)缺血時(shí)，心電向量的改變可綜合出現(xiàn)部分相互抵消。

2．ST段改變ST段壓低有：水平型、下斜型、上斜型和J點(diǎn)壓低幾種類(lèi)型。前兩種意義較大。（二）臨床意義心肌缺血的心電圖可僅僅表現(xiàn)為ST段改變或者T波改變，也可同時(shí)出現(xiàn)ST-T改變。臨床上有半數(shù)冠心病病人僅在心絞痛發(fā)作時(shí)有心電圖改變。因此如有心肌缺血性心電圖改變可以判斷有心肌缺血，沒(méi)有ST-T改變也不能排除心肌有缺血狀態(tài)。第五節(jié)心肌梗死急性心肌梗死1．特異性改變典型者為同一導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)心肌壞死、損傷和缺血改變，即出現(xiàn)異常Q波、ST段弓背向上抬高和T波倒置。2．心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)演變過(guò)程及分期（1）超急期為心肌梗死發(fā)生數(shù)分鐘后。（2）急性期為心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時(shí)至數(shù)日或數(shù)周。（3）亞急性期為心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月。（4）陳舊期為心肌梗死3～6個(gè)月之后或更久

3.心肌梗死的定位臨床上，心肌梗死部位的定位，通常是根據(jù)壞死型圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)情況進(jìn)行判斷。廣泛前壁心肌梗死下壁心肌梗死前間壁心肌梗死心肌梗死部位的心電圖定位診斷梗死部位ⅠⅡⅢaVRaVLavFV1V2V3V4V5V6V7V8V9前間壁±±＋＋＋±前壁±±±＋＋±側(cè)壁±±＋＋高側(cè)壁＋＋廣泛前壁±±＋＋＋＋＋±后壁＋＋＋下壁＋＋＋竇性心律失常激動(dòng)起源異常被動(dòng)性異位心律失常期前收縮主動(dòng)性心動(dòng)過(guò)速心撲動(dòng)與顫動(dòng)律生理性傳導(dǎo)障礙干擾與脫節(jié)失竇房阻滯常房?jī)?nèi)阻滯激動(dòng)傳導(dǎo)異常病理性傳導(dǎo)障礙房室傳導(dǎo)阻滯束支阻滯意外傳導(dǎo)傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征

第六節(jié)心律失常常見(jiàn)心律失常心電圖特征1.竇性心動(dòng)過(guò)速

竇性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征：1）具有竇性心律特征；2）P-P間距＜0.6s（即心率＞100次/分）。2.竇性心動(dòng)過(guò)緩

心電圖特征：1）具有竇性心律特征；2）P-P間距＞1.0s(即心率＜60次/分)。3.竇性心律不齊

心電圖特征：1）具有竇性心律特征；2）P-P間距之差＞0.12s。4.房性期前收縮心電圖特征：1）期前出現(xiàn)的異位P‘波，其形態(tài)與竇性P波略有不同（其后可有正常形態(tài)的QRS-T波，若無(wú)，則稱(chēng)為未下傳的房性期前收縮）。2）P＇R間期＞0.12s。3）多有不完全性代償間歇（即期前收縮前后兩個(gè)P波間距＜正常P-P間距的兩倍）。5.交界性期前收縮心電圖特征：1）期前出現(xiàn)的QRS-T波，其形態(tài)與竇性激動(dòng)下傳者基本相同,其前無(wú)竇性P波。2）出現(xiàn)與竇性P波方向相反的逆行P′波，可在QRS波群之前（P′R間期＜0.12s），或在QRS波群之后(RP′間期＜0.20s)，或與QRS波群重疊而隱匿不出現(xiàn)。3）多有完全性代償間歇（即期前收縮前后的兩個(gè)竇性P波間距等于正常P—P間距的兩倍）。6.室性期前收縮心電圖特征：1）期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無(wú)相關(guān)的P波。2）期前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)間常＞0.12s,T波方向多與QRS波群的主波方向相反。3）多有完全性代償間歇。

本例為插入性室性早搏7.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征：心動(dòng)過(guò)速突發(fā)、突止，頻率在160～250次/分，節(jié)律規(guī)則，QRS波群形態(tài)一般與正常相似。

房室結(jié)雙徑路時(shí)陣發(fā)性室上速發(fā)生機(jī)理心電圖特征：(1)QRS波群寬大畸形，時(shí)間>0.12S，并有繼發(fā)性ST-T改變；(2)心室律基本整齊，可有不勻；(3)QRS波與P波無(wú)關(guān)系；(4)偶有P波下傳奪獲心室，形成“正?；腝RS”(心室?jiàn)Z獲)，或部分奪獲形成室性融合波，這是判斷室性心動(dòng)過(guò)速最可靠的證據(jù)。8.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心室融合波：在一系列寬大畸形QRS波中，偶有竇性P波后繼介于正常和異位之間的QRS波，其P-R間期常>0.08s。尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）：嚴(yán)重室速ECG：一系列心率極快的寬大畸形QRS波,每3-10個(gè)心搏即圍繞基線扭轉(zhuǎn)極性一次。持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒可自行終止，常反復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)為室顫。臨床表現(xiàn)：引起反復(fù)發(fā)作的心源性暈厥，或猝死。誘因：(1)先天性長(zhǎng)Q-T間期綜合征;(2)獲得性長(zhǎng)Q-T間期:低鉀、低鎂血癥，緩慢心率伴巨大T-U波，藥物作用等。9.心房撲動(dòng)及顫動(dòng)心電圖特征：1）正常P波消失，代替為形態(tài)、振幅、間距不一致的心房顫動(dòng)波（f波），頻率為350～600次/分。2）R-R間距絕對(duì)不規(guī)則，QRS波群形態(tài)多正常。(1)房顫(2)房撲心房撲動(dòng)（AF）：心房?jī)?nèi)大折返引起ECG：(1)P波消失,代之以撲動(dòng)波(F波),為一系列連續(xù)鋸齒狀的、大小形狀規(guī)則的波形，頻率多為250-350次/分,等電位線消失。(2)根據(jù)房室傳導(dǎo)比例(F:R)不同,心室率可以整齊或不齊。如F:R是固定的、同比例的（2：1，3：1....),則心室律是規(guī)則的。如F:R不固定或不同比例,則心室律不齊。10.心室撲動(dòng)心電圖特征：正常的QRS-T波完全消失，出現(xiàn)形態(tài)、振幅、相對(duì)規(guī)則的撲動(dòng)波，頻率為200～250次/分。

11.心室顫動(dòng)1、正常的P-QRS-T波消失2、代之為形態(tài)大小、寬大、畸形的心室顫波，頻率為200～250次/分12.房室傳導(dǎo)阻滯按程度分為:Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯三種。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯所有心房激動(dòng)均能下傳到心室心電圖特征：PR間期固定延長(zhǎng)＞0.20s（成年人）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯部分心房激動(dòng)不能下傳到心室。按程度分為:(1)Ⅱ°Ⅰ型(2)Ⅱ°Ⅱ型兩種類(lèi)型。Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅰ型）

心電圖特征：呈現(xiàn)文氏現(xiàn)象，即PR間期逐漸延長(zhǎng)，直到出現(xiàn)一次QRS波群脫漏，之后又重復(fù)前述變化，并呈周期性改變。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅱ型）

心電圖特征：PR間期固定不變（正?；蜓娱L(zhǎng)）出現(xiàn)按比例的QRS波群脫漏（如呈2：1或3：1或4：1等傳導(dǎo)比例）。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏2型）高度AVB（highgradeAVB）：連續(xù)2次或2次以上QRS波脫漏。如3:1、4:1.…房室傳導(dǎo)的AVB。幾乎完全性AVB：絕大部分QRS波脫漏，偶有P波下傳。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：P波與QRS波群完全不相關(guān)，心房與心室各自按自身節(jié)律激動(dòng)，心房率快于心室率。QRS波群的形態(tài)根據(jù)阻滯部位不同，可接近正常或?qū)挻蠡巍?/p>

三度房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸博心律13.束支阻滯希氏束（即房室束）進(jìn)入心室后，分為右束支和左束支，左束支又分為左前分支和左后分支。臨床上，多種因素可以引起束支阻滯或束支分支阻滯。（1）右束支阻滯心電圖特征：1）V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR′型或呈“M”型；V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間＞0.05s；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波寬大畸形有切跡，時(shí)間≥0.04s。2）V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向直立。3）QRS波群時(shí)間，若≥0.12s，為完全性右束支阻滯；若＜0.12s，則為不完全性右束支阻滯。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（2）左束支阻滯心電圖特征：1）Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大畸形，V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rS型，S波寬大畸形或呈QS型，V5導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間＞0.06s。2）Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失，ST-T方向與QRS波群主波方向相反。3）QRS波群時(shí)間，若≥0.12s，為完全性左束支阻滯；若＜0.12s，則為不完全性左束支阻滯。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

左前分支傳導(dǎo)阻滯（LAFB、leftanteriorfascicularblock）：（4）左后分支傳導(dǎo)阻滯（LPFB、leftposteriorfascicularblock）：很少見(jiàn)，診斷時(shí)要排除其他可引起電軸右偏的情況。14.預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征是指在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，因存在附加的旁路房室傳導(dǎo)纖維而導(dǎo)致傳導(dǎo)異常。（1）典型預(yù)激綜合征心電圖特征：1）QRS波群起始部有預(yù)激波（即δ波）2）PR間期時(shí)間＜0.12s。3）QRS波時(shí)間≥0.12s。4）有ST-T改變。

（2）不典型預(yù)激綜合征以心電圖特征分為兩種：短PR間期型和預(yù)激波型。1）短PR間期型心電圖特征：PR間期＜0.12s，QRS波起始部無(wú)預(yù)激波。2）預(yù)激波型心電圖特征：PR間期正常（或＞正常值），QRS波起始部有預(yù)激波。(二）傳導(dǎo)途徑異常：旁路傳導(dǎo)，預(yù)激綜合征。1、WPW綜合征（Wolff-Parkinson-Whitesyndrome、經(jīng)典型預(yù)激綜合征、classicalpreexcitationsyndroms）：一般是經(jīng)Kent束傳導(dǎo)引起的顯性預(yù)激綜合征。ECG：(1)P-R間期縮短,<0.12s;(2)QRS波增寬,≥0.12s,起始部有預(yù)激波(△波);(3)P-J間期正常;(4)繼發(fā)性ST-T變化。

根據(jù)預(yù)激向量方向可粗略判斷旁路的定位，如V1-V6導(dǎo)聯(lián)△波正向,且R波為主，為左室房室旁路，左室后底部預(yù)激(A型)。

如

V1導(dǎo)聯(lián)以S波為主,V5、V6導(dǎo)聯(lián)△波正向。為右側(cè)房室旁路，預(yù)激向量指向左側(cè)上或下(B型)。2、變異型預(yù)激綜合征（variantpreexcitationsyndrome）：（1）L-G-L綜合征（Lown-Ganong-Levinesydrome）：P-R間期縮短綜合征。由房結(jié)旁路傳導(dǎo)引起。ECG：#P-R間期縮短,<0.12s;#QRS波正常,無(wú)預(yù)激波。（2）Mahaim型預(yù)激綜合征：Mahaim束傳導(dǎo)引起的。ECG：#P-R間期正常;#QRS波寬大畸形,≥0.12s。預(yù)激綜合征引起的房室折返性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（經(jīng)旁路前傳，房室結(jié)逆?zhèn)鳎┑谄吖?jié)藥物、電解質(zhì)對(duì)

心電圖的影響一、洋地黃類(lèi)制劑

洋地黃樣作用：用藥后心電圖出現(xiàn)特征性的變化，表現(xiàn)為：Q-T縮短，ST段呈魚(yú)鉤樣下斜性壓低，T波倒置、降低或雙向以至于ST-T之間無(wú)明確界線。

洋地黃中毒：頻發(fā)性室早二聯(lián)律、室性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速伴2:1AVB、交界性心動(dòng)過(guò)速伴AVB。洋地黃樣引起的ST-T變化二、抗心律失常藥抗心律失常藥物有致心律失常作用，不同藥物表現(xiàn)不一。如胺碘酮可使Q-T時(shí)間延長(zhǎng)。三、血鉀升高

表現(xiàn)為高大T波，Q-T間期縮短→出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，QRS波增寬→心房肌抑制可無(wú)P波，稱(chēng)為“竇室傳導(dǎo)”→QRS波繼續(xù)增寬，甚至與T波融合→心臟停搏。高鉀心電圖變化四、血鉀降低心電圖主要表現(xiàn)為T(mén)波低平，而U小逐漸明顯第八節(jié)心電圖描記、

分析方法和臨床應(yīng)用一、心電圖描記及其注意事項(xiàng)保持室內(nèi)溫度和濕度適中檢查所用電源、線路、器械有無(wú)漏電及短路現(xiàn)象。正確接通電源和地線。開(kāi)啟心電圖機(jī)電源開(kāi)關(guān)，待穩(wěn)定狀態(tài)后再調(diào)控各控制按鈕。被檢查者雙腕部、雙踝部上內(nèi)側(cè)及胸導(dǎo)聯(lián)電極放置部位搽涂導(dǎo)電糊或鹽水后，按規(guī)定連接好各導(dǎo)聯(lián)電極。校對(duì)標(biāo)準(zhǔn)電壓，輸入1mV標(biāo)準(zhǔn)電壓使描筆位移10mm。控制描記狀態(tài)按鈕與導(dǎo)聯(lián)選擇按鈕，依次描記出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)心電圖。一般每一導(dǎo)聯(lián)描記三個(gè)心動(dòng)周期即可，特殊情況可延長(zhǎng)描記長(zhǎng)度。描記時(shí)注意基線是否平穩(wěn)、有無(wú)干擾，如有及時(shí)處理。全部描記完成后，關(guān)閉電源，除去被檢查者身上的導(dǎo)聯(lián)電極，并及時(shí)在所描記的心電圖紙上標(biāo)記姓名、日期、時(shí)間和相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)名稱(chēng)。二、心電圖的分析方法首先審查心電圖導(dǎo)聯(lián)之標(biāo)記是否正確，導(dǎo)聯(lián)連接有無(wú)錯(cuò)誤，標(biāo)準(zhǔn)電壓是否準(zhǔn)確，有無(wú)其他技術(shù)誤差或干擾。觀察心電圖各波段，尋找P波有無(wú)及其方向，確定心臟的基本節(jié)律。利用分規(guī)精確地測(cè)量P—P間距以確定P波的位置，并判斷P波與QRS波群之間的關(guān)系。測(cè)量P—P間距或R—R間距以確定心率。對(duì)心房率與心室率不一致者，應(yīng)分別計(jì)算心房率和心室率并記錄。測(cè)量PR間期、QT間期、V1及V5導(dǎo)聯(lián)的R峰時(shí)間，心電軸等。觀察P波，QRS波群的形態(tài)、振幅及間期，注意各波之間的關(guān)系及比例。觀察ST段有無(wú)偏移，偏移的方向、程度及形態(tài)。觀察T波及U波的方向、形態(tài)及振幅。綜合以上各項(xiàng)結(jié)果，列出心電圖特征，運(yùn)用所學(xué)心電圖知識(shí)，作出心電圖診斷。三、心電圖的臨床應(yīng)用對(duì)各種心律失常的診斷具有肯定價(jià)值。對(duì)心肌梗死的診斷具有可靠、實(shí)用價(jià)值。對(duì)房室肥大、心肌缺血、心肌受損的判斷具有重要的參考價(jià)值。對(duì)判斷某些電解質(zhì)紊亂和藥物對(duì)心電圖的影響具有一定的參考價(jià)值。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用208預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用209需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用215術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用217ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好219六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一