哮喘危重狀態(tài)1課件

哮喘危重狀態(tài)

的診斷和治療濟南市兒童醫(yī)院丁明杰哮喘危重狀態(tài)

的診斷和治療濟南市兒童醫(yī)院丁1內(nèi)容提要定義病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療內(nèi)容提要定義2發(fā)病情況是呼吸系統(tǒng)重要的急癥之一近10年來其發(fā)病率急劇上升

死亡率高達9-38%發(fā)病情況是呼吸系統(tǒng)重要的急癥之一3定義哮喘危重狀態(tài)是指哮喘發(fā)作在合理應用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難。

定義哮喘危重狀態(tài)是指哮喘發(fā)作在合理應用常規(guī)緩解藥物治療后，仍4文獻中常見術(shù)語哮喘持續(xù)狀態(tài)statusasthmaticus潛在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma突發(fā)性致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma,等等文獻中常見術(shù)語哮喘持續(xù)狀態(tài)statusasthmaticu5病理生理平滑肌痙攣氣道黏膜水腫→下呼吸道氣流嚴重受限→分泌物增多閉合氣量↑殘氣量↑→胸腔壓力改變→左右心室后負荷增加→肺間質(zhì)水腫→V/Q比例失調(diào)→氣體交換障礙→低氧血癥、代酸→呼酸、呼吸肌疲勞→死亡

病理生理平滑肌痙攣6臨床表現(xiàn)精神、神志—焦慮、煩躁不安、恐懼、譫妄→嗜睡、意識模糊、語言低微、不能說話喘息—喘憋、端坐呼吸、抬肩、盜汗、高音調(diào)哮鳴音→呼吸微弱、沉靜（吸氣呼吸音減弱甚至消失：沉默肺）、發(fā)紺加重、面色蒼白、肢涼、胸腹矛盾運動心率—增快→緩慢，不齊→停搏，奇脈臨床表現(xiàn)精神、神志—焦慮、煩躁不安、恐懼、7輔助檢查PEF—<50%預計值，若<33%預計值提示氣道阻塞嚴重血氣—早期：低氧血癥，低碳酸血癥隨病情進展出現(xiàn)PaCO2增高，＞6.7kPa輔助檢查PEF—<50%預計值，若<33%預計值提示氣道阻8發(fā)生哮喘危重狀態(tài)的危險因素激素依賴的慢性哮喘既往在ICU搶救過或多次住院既往有過機械通氣既往48小時內(nèi)重復去過急癥室突然開始的嚴重呼吸困難治療依從性甚差（社會心理因素）發(fā)生哮喘危重狀態(tài)的危險因素激素依賴的慢性哮喘9發(fā)生哮喘危重狀態(tài)的危險因素在嚴重發(fā)作時，病人、家長及醫(yī)生均對病情認識不足不按醫(yī)囑用藥腦水腫、低氧驚厥其他：感染未控制過敏原未消除脫水及電解質(zhì)紊亂心肺功能不全發(fā)生哮喘危重狀態(tài)的危險因素在嚴重發(fā)作時，病人、家長及醫(yī)生均對10一般治療——氧療

雙鼻導管或密閉面罩高濃度濕化氧氣（氧濃度0.4，流量4～5L/分）一般治療——氧療

11一般治療——心肺監(jiān)護經(jīng)皮氧飽和度血氣分析：氧飽和度以0.95為宜PaO2＞8kPa通氣功能一般治療——心肺監(jiān)護12一般治療——補液目的：避免因脫水導致呼吸道分泌物稠厚。

原則：按2/3生理需要量，液體過多易致肺水腫

一般治療——補液目的：避免因脫水導致呼吸道分泌物稠厚。13一般治療——糾酸措施：改善通氣、給氧，必要時機械通氣。補堿原則：僅有呼酸時—pH＜7.2方可補堿，補到pH為7.3即可；混合酸中毒—pH＜7.3方可補堿，補到pH為7.3即可。一般治療——糾酸措施：改善通氣、給氧，必要時機械通氣。14一般治療——抗生素的應用兩種觀點---由過敏原誘發(fā)或病毒感染引起，因此抗生素不應作為常規(guī)治療藥物。----應用的理由：多合并感染、應用激素降低免疫力、氣道炎癥致引流不暢易感染。

一般治療——抗生素的應用兩種觀點15哮喘特異性治療哮喘特異性治療16一、解除支氣管痙攣

解除支氣管痙攣是搶救哮喘危重狀態(tài)的首要步驟，尤其在最初的6～8小時起關(guān)鍵作用。一、解除支氣管痙攣17解除支氣管痙攣

—β2受體激動劑

地位：是兒童危重哮喘的首要治療藥物首選吸入治療最好以氧氣驅(qū)動（氧流量6～8L/min）pMDI靜脈應用β2受體激動劑：病情危重或無條件使用吸入治療時解除支氣管痙攣

—β2受體激18解除支氣管痙攣

—β2受體激動劑劑量：0.5%沙丁胺醇0.01～0.03ml/次，特布他林混懸液5～10mg/次。最初第1小時可每20分鐘1次，以后逐漸延長時間至Q6h。持續(xù)霧化吸入沙丁胺醇：給藥速率5~15mg/h。（配成0.05%溶液）MDI每次4～10噴，間隔時間同霧化吸入。解除支氣管痙攣

—β2受體激19解除支氣管痙攣

—β2受體激動劑靜脈給藥：沙丁胺醇（國內(nèi)目前無藥）靜脈注射：15μg/kg.次，注射15分鐘以上；持續(xù)靜滴：1～2μg/（kg.min）最大量＜5μg/（kg.min）（注意指征和副作用，監(jiān)測ECG、血氣、電解質(zhì)）解除支氣管痙攣

—β2受體激20解除支氣管痙攣

—其他腎上腺素能受體激動劑指征無條件使用吸入型β2受體激動劑；伴有全身癥狀（皮疹、腹痛、吐瀉等）用法：1：1000腎上腺素0.01ml/kg.次，20分鐘1次，最多不超過3次，（最大量＜0.3ml）解除支氣管痙攣

—其他腎上腺素能受體激動劑21解除支氣管痙攣

——茶堿地位：靜脈滴注氨茶堿可作為兒童危重哮喘一種附加治療的選擇。解除支氣管痙攣

——22解除支氣管痙攣

——茶堿劑量：負荷量：4～6mg/kg(總量＜250mg)維持量：0.8～1.0mg/kg.h持續(xù)靜滴或4～6mg/kg，Q6～8h24h內(nèi)用過茶堿、＜2歲者減半量解除支氣管痙攣

——23解除支氣管痙攣

——茶堿注意事項如已口服氨茶堿，直接給維持量安全窗較窄有條件檢測血藥濃度（10～20μg/ml）注意與其他藥物的相互影響（β2受體激動劑、紅霉素等）特殊情況下的藥代動力學（發(fā)熱、心衰、肝腎功能損害等）解除支氣管痙攣

——24解除支氣管痙攣

——抗膽堿藥

是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分解除支氣管痙攣

——25解除支氣管痙攣

——抗膽堿藥指征：對β2受體激動劑治療反應不佳的重癥者。藥物劑量：0.025%溴化異丙托品0.5～1ml/次（10~20mg/kg）治療時間：同β2受體激動劑解除支氣管痙攣

——26解除支氣管痙攣

——抗膽堿藥安全性心血管不良反應輕能減少氣道分泌物，易引起痰阻（危及生命）

有效性增強β2受體激動劑的平喘作用作用持久（尤其在兒童）解除支氣管痙攣

——27二、糖皮質(zhì)激素（GCs）

全身應用糖皮質(zhì)激素是搶救哮喘危重狀態(tài)不可缺少的第一線用藥，應盡早使用。

二、糖皮質(zhì)激素（GCs）全身應用28糖皮質(zhì)激素（GCs）常用制劑：1.氫化可的松琥珀酸鈉4～6mg/公斤或甲基強的松龍0.5～2mg/kg，每6～8小時靜脈注射或滴注1次，3～5天，病情緩解后改強的松口服，如連續(xù)用藥超過7天，應逐漸減量。2.地塞米松0.25～0.5mg/kg，每日1～2次靜脈注射。3.霧化吸入布地耐德（普米克令舒）0.5～1mg/次，不能以吸入替代全身激素。

糖皮質(zhì)激素（GCs）常用制劑：29三、危重哮喘緩解藥物

——硫酸鎂

硫酸鎂是一種安全的危重哮喘治療藥物，有助于危重哮喘的緩解三、危重哮喘緩解藥物

30危重哮喘緩解藥物

——硫酸鎂劑量：25～40mg/kg.d，分1～2次給藥，酌情使用1～3天。不良反應：包括一過性面色潮紅、惡心等。

危重哮喘緩解藥物

—31四、輔助機械通氣——目的防止呼吸肌疲勞進一步加劇，減輕耗氧，清除呼吸道分泌物，——從而改善通氣和動脈血氣，以挽救患者生命。

四、輔助機械通氣——目的防止呼吸肌疲勞進一步加劇，32輔助機械通氣——原則原則：盡量推遲氣管插管通氣的應用，以免加重氣道痙攣、肺過度膨脹、氣壓傷和心血管抑制。

輔助機械通氣——原則原則：盡量推遲氣管插管通氣的應用，以免加33輔助機械通氣——指征持續(xù)嚴重的呼吸困難；呼吸音減低到幾乎聽不到哮喘音及呼吸音；因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運動受限；

意識障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷；

吸氧狀態(tài)下紫紺進行性加重；PaCO2≥65mmHg。

輔助機械通氣——指征持續(xù)嚴重的呼吸困難；34輔助機械通氣——通氣模式容量控制（VC）參數(shù)：呼吸頻率：略慢于正常值潮氣量：8～12ml/kg吸氣峰壓：＜40cmH2OPEEP：酌情加用允許性高碳酸血癥通氣策略：如通氣壓力過高可試用。CPAP：近年來已被廣泛應用，其不僅能改善肺泡通氣，且能減少插管通氣的需要。輔助機械通氣——通氣模式容量控制（VC）35搶救哮喘危重狀態(tài)的關(guān)鍵對哮喘危重狀態(tài)的正確認識對哮喘發(fā)作嚴重性的正確估計正確、及時的搶救措施搶救哮喘危重狀態(tài)的關(guān)鍵對哮喘危重狀態(tài)的正確認識36濟南市兒童醫(yī)院呼吸科濟南市兒童哮喘防治研究中心成立于1997年（由省衛(wèi)生廳批準），同時成立哮喘之家德國耶格多功能肺功能儀：適用于新生兒至成人，可做藥物激發(fā)試驗過敏原檢測：皮膚點刺、皮膚斑貼、生物共振檢測及脫敏、體外過敏原檢測（TVT、Uni-CAP）專業(yè)門診：周一至周日咨詢電話：7964992-6288濟