一例房顫患者的病例分析課件

一例房顫患者的病例分析一例房顫患者的病例分析1疾病簡(jiǎn)介病例分析抗凝藥華法林主要內(nèi)容疾病簡(jiǎn)介病例分析抗凝藥華法林主要內(nèi)容2疾病簡(jiǎn)介心房顫動(dòng)（房顫）：是臨床最常見的心律失常之一，特點(diǎn)是心房喪失規(guī)則有序的電活動(dòng)，代之以快速無序的顫動(dòng)波。因此房顫患者的心房失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng)。疾病簡(jiǎn)介心房顫動(dòng)（房顫）：3房顫的分類陣發(fā)性房顫:指持續(xù)時(shí)間<7d的房顫，一般<24h,多為自限性。持續(xù)性房顫:指持續(xù)時(shí)間>7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性房顫:指復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒有復(fù)律適應(yīng)證的房顫。房顫的分類陣發(fā)性房顫:4室率控制節(jié)律控制卒中預(yù)防藥物性非藥物性藥物性Ca2+通道阻滯劑

?-受體阻滯劑

洋地黃

胺碘酮非藥物性抗凝藥物氟卡胺普羅帕酮胺碘酮索他洛爾AdaptedfromPrystowsky.AmJCardiol2000;85;3D-11D房顫治療策略射頻消融室率控制節(jié)律控制卒中預(yù)防藥物性非藥物性藥物性抗凝藥物氟卡胺A5疾病簡(jiǎn)介病例分析抗凝藥華法林主要內(nèi)容疾病簡(jiǎn)介病例分析抗凝藥華法林主要內(nèi)容6病史介紹

患者，男，56歲，已婚，半年前因體檢行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)，為持續(xù)性，無心悸、胸悶、氣短，無心前區(qū)疼痛，無尿少及浮腫，無頭暈及頭痛，于我院就診，因患者當(dāng)時(shí)工作繁忙，故未住院及復(fù)律治療，平時(shí)自服美托洛爾片12.5mg2/日，病情無明顯變化，房顫一直持續(xù)存在?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療入住我院心內(nèi)科。病史介紹患者，男，56歲，已婚，半年前因體檢行心電圖7病例基本信息2005年診斷為高血壓病，平素最高血壓為150/100mmHg，服用苯磺酸氨氯地平2.5mg1/日，血壓可控制在正常范圍內(nèi)。否認(rèn)糖尿病史。心電圖：心房顫動(dòng)。心臟超聲：左房?jī)?nèi)徑39mm，左室47mm。EF69%，動(dòng)脈硬化改變。腹部超聲：脾厚。持續(xù)性心房顫動(dòng)

高血壓病2級(jí)（中危）輔助檢查初步診斷既往史病例基本信息2005年診斷為高血壓病，平素最高血壓為150/8治療方案降低心肌耗氧量：

美托洛爾片12.5mg口服2/日，入院后第六天改為胺碘酮控制心率及心律治療。降壓治療：

苯磺酸氨氯地平5mg口服1/日抗凝治療：

華法林3mg口服1/日；低分子肝素鈉注射液

4250IU皮下注射1/日CHA2DS2-VASc評(píng)分：2分——《2011年心房顫動(dòng)抗凝治療專家共識(shí)》治療方案降低心肌耗氧量：CHA2DS2-VASc評(píng)分：2分—9

AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2分級(jí)C（充血性心力衰竭）+1H（高血壓）

+1A年齡>75歲+1D糖尿病

+1S既往卒中或TIA+2

上述風(fēng)險(xiǎn)因素分別被賦值1分或2分腦卒中風(fēng)險(xiǎn)–低、中、高–由累積積分決定CHADS2

未考慮所有的風(fēng)險(xiǎn)因素:卒中風(fēng)險(xiǎn)可能被低估Gageetal,2001;2004;Fusteretal,2006;Singeretal,2008風(fēng)險(xiǎn)分類得分低0中1高≥2AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2分級(jí)C（充血性10ESC2010指南推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分

重大危險(xiǎn)因素:既往腦卒中,TIA或系統(tǒng)性栓塞史年齡

≥75歲臨床相關(guān)非重大風(fēng)險(xiǎn)因素:心衰或中重度LV收縮功能障礙(如LVEF<40%)高血壓糖尿病女性年齡65–74歲患有血管疾病Cammetal,2010對(duì)至少有一項(xiàng)CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素的所有患者而言，口服抗凝藥物是首選的治療制劑危險(xiǎn)分層CHA2DS2-VASc評(píng)分推薦的血栓預(yù)防措施一個(gè)重大危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)的非重大危險(xiǎn)因素≥2（高危）口服抗凝藥一個(gè)臨床相關(guān)的非重大危險(xiǎn)因素1（中危）口服抗凝藥物或阿司匹林傾向于口服抗凝藥無危險(xiǎn)因素0（低危）阿司匹林或不使用血栓預(yù)防措施ESC2010指南推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分

重大危CHADS2->CHA2DS2VAScCHA2DS2-VAScRiskScoreCHForLVEF<40%1Hypertension1Age>752Diabetes1Stroke/TIA/Thromboembolism2VascularDisease1Age65-741Female1CHADS2RiskScoreCHF1Hypertension1Age>751Diabetes1StrokeorTIA2FromESCAFGuidelines/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdfCHADS2->CHA2DS2VAScCHA2DS2-V12在院期間INR值變化趨勢(shì)圖在院期間INR值變化趨勢(shì)圖13問題1.

胺碘酮與華法林合用引起INR值升高的原因2.

胺碘酮與華法林合用的患者，華法林的劑量應(yīng)該如何調(diào)整3.

靜脈或口服胺碘酮聯(lián)合華法林對(duì)INR值的不同影響問題1.胺碘酮與華法林合用引起INR值升高的原因14INR值變化趨勢(shì)圖美托洛爾改為胺碘酮INR值變化趨勢(shì)圖美托洛爾改為15分析1胺碘酮與華法林合用引起INR值升高的原因胺碘酮與華法林合用時(shí)，胺碘酮及其活性代謝產(chǎn)物脫乙基胺碘酮通過抑制CYP2C9和CYP1A2活性，使(S，R)-華法林的代謝受到抑制，尤其是抑制S-華法林代謝，導(dǎo)致血中S-華法林血藥濃度增高，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，INR值升高。分析1胺碘酮與華法林合用引起INR值升高的原因胺碘酮與華法林16分析2胺碘酮與華法林合用的患者，華法林的劑量應(yīng)該如何調(diào)整隨著胺碘酮?jiǎng)┝吭龃?，華法林需要量逐漸減小，兩藥劑量呈顯著負(fù)相關(guān)。應(yīng)減少華法林劑量25%-50%才能使INR處于治療窗。在此次治療中，患者INR值變化，將華法林劑量由原3mg減至2mg（30%）。分析2胺碘酮與華法林合用的患者，華法林的劑量應(yīng)該如何調(diào)整隨著17華法林減量后INR值變化趨勢(shì)圖華法林減量后INR值變化趨勢(shì)圖18分析3靜脈或口服胺碘酮聯(lián)合華法林對(duì)INR值的不同影響靜滴胺碘酮后，華法林的劑量應(yīng)減少。胺碘酮的口服制劑存在吸收過程，并且口服生物利用度小于靜脈給藥生物利用度?？紤]到生物利用度及血漿蛋白結(jié)合率，靜脈使用胺碘酮對(duì)華法林抗凝效果影響可能更大。因此建議口服胺碘酮進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)心律治療，如轉(zhuǎn)復(fù)不成功的則可以考慮靜脈給藥，但是需同時(shí)對(duì)華法林減量，并密切監(jiān)測(cè)患者INR值。分析3靜脈或口服胺碘酮聯(lián)合華法林對(duì)INR值的不同影響靜滴胺碘19疾病簡(jiǎn)介病例分析抗凝藥華法林主要內(nèi)容疾病簡(jiǎn)介病例分析抗凝藥華法林主要內(nèi)容20華法林患者教育:要告知患者：

1.華法林的使用時(shí)如果忘服了一次藥，應(yīng)在記起時(shí)立即服用。如果時(shí)間已經(jīng)接近該服下一次藥時(shí)，則不要再服用，不要一次使用雙倍的劑量。

2.對(duì)于華法林的使用需要特別強(qiáng)調(diào)：一周內(nèi)需要測(cè)定INR1次，以后每月復(fù)查1次，使INR維持在2.0左右，及時(shí)將測(cè)定結(jié)果告知醫(yī)師，方便醫(yī)師根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整華法林用量。

3.有口腔黏膜、鼻腔黏膜或皮下出血、異常的出血或瘀傷、血尿、黑便或嚴(yán)重的頭痛及肌痛等不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。

4.很多藥物和食物會(huì)影響華法林的作用，需要監(jiān)測(cè)INR值。華法林患者教育:21分析——增強(qiáng)1.同樣經(jīng)CYP代謝，抑制此酶，使華法林代謝減慢，半衰期延長(zhǎng)，抗凝作用增強(qiáng)2.與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物和食物，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制華法林與血漿蛋白結(jié)合，從而使游離的華法林增多，抗凝作用增強(qiáng)3.影響維生素K的吸收，從而使華法林更好地作用于維生素K4.增加華法林與受體親和力的藥物5.干擾血小板功能胺碘酮，西咪替丁，氟康唑，異煙肼,甲硝唑,咪康唑,伊曲康唑，奧美拉唑磺胺類、非甾體抗炎藥頭孢類：可抑制腸道產(chǎn)生維生素K的細(xì)菌，使維生素