心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件

湖北省臨床ICU專科護(hù)士培訓(xùn)班心肌梗死及監(jiān)護(hù)湖北省臨床ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)班心肌梗死及監(jiān)護(hù)內(nèi)容●心肌梗死概述●心肌梗死的心電監(jiān)護(hù)●心肌梗死生化標(biāo)志物的監(jiān)測●心肌梗死的康復(fù)運動監(jiān)護(hù)內(nèi)容●心肌梗死概述●心肌梗死的心電監(jiān)護(hù)●心肌梗死生2myocardialinfarctionmyocardialinfarction3急性心肌梗死的發(fā)病率發(fā)病率︿‰﹀3.50.6急性心肌梗死的發(fā)病率發(fā)病率︿‰﹀3.50.64急性心肌梗死的病因冠狀動脈硬化伴血栓形成90%冠狀動脈痙攣8-10%其他1%冠狀動脈栓塞冠狀動脈畸形冠狀動脈炎急性心肌梗死的病因冠狀動脈硬化冠狀動脈痙攣其他冠狀動脈栓塞5急性心肌梗死的危險因素主要危險因素次要危險因素年齡：＞40歲（49歲）性別：男:女≈2:1血脂代謝異常高血壓吸煙糖尿病肥胖，尤其是迅速肥胖者體力活動少西方的飲食方式遺傳因素微量元素平衡失調(diào)A型性格血管通透性高者急性心肌梗死的危險因素主要危險因素次要危險因素年齡：＞406急性心梗發(fā)病前冠脈狹窄程度病例構(gòu)成比2/31/3狹窄＜70%狹窄＞70%狹窄程度急性心梗發(fā)病前冠脈狹窄程度病例構(gòu)成比2/31/3狹窄＜70%7acutecoronarysyndromes,ACSacutecoronarysyndromes,ACS8急性冠脈綜合征動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂引起的，冠狀動脈痙攣可以導(dǎo)致斑塊破裂，引發(fā)血栓形成，導(dǎo)致管腔不完全阻塞和管腔完全阻塞，前者引發(fā)不穩(wěn)定心絞痛，后者引發(fā)心肌梗死或猝死。它包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高、ST段抬高心肌梗死。急性冠脈綜合征9急性冠脈綜合征無ST段抬高ST段抬高無ST段抬高的心梗不穩(wěn)定心絞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）急性冠脈綜合征10世界衛(wèi)生組織對心肌梗死所下的定義：典型癥狀(胸部不適)、血清心肌酶增高典型心電圖變化兩者或三者的結(jié)合世界衛(wèi)生組織對心肌梗死所下的定義：11心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件12心肌梗死的表現(xiàn)胸痛發(fā)熱出汗咳嗽暈倒瀕死感胸悶氣短惡心嘔吐頭暈眼花煩躁不安心肌梗死的表現(xiàn)胸痛13心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件14AMI梗死面積與發(fā)病時間的關(guān)系梗死面積︿%﹀梗死后時間（小時）AMI梗死面積與發(fā)病時間的關(guān)系梗死面積梗死后時間（小時）15急性心肌梗死的死因左心室梗死面積︿%﹀急性心肌梗死的死因左心室梗死面積16急性心肌梗死住院死亡率住院病人死亡率⌒%﹀急性心肌梗死住院死亡率住院病人死亡率⌒17急性心肌梗死發(fā)病的晝夜節(jié)律時間（小時）急性心肌梗死發(fā)病的晝夜節(jié)律時間（小時）18急性心肌梗死的監(jiān)護(hù)生命體征，疼痛情況心電圖動態(tài)改變心肌酶學(xué)的動態(tài)改變急性心肌梗死的監(jiān)護(hù)生命體征，疼痛情況19心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件20心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件21心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)及受累的冠狀動脈梗死部位表現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)受累的冠狀動脈前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁正后壁右心室V1～V3V3～V5V5、V6、Ⅰ、aVLⅠ、aVLV1～V6Ⅱ、Ⅲ、aVFV7～V9﹡V3R～V6R左前降支室間隔分支左前降支遠(yuǎn)端左前降支中部或左回旋支左回旋支左前降支及左回旋支右冠狀動脈或左回旋支之后降支右冠狀動脈房室支或左回旋支右冠狀動脈﹡同時V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高、ST段壓低、T波高聳直立心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)及受累的冠狀動脈梗死部位表現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)受累的冠狀22心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件23心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件24心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件25心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件26心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件27心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件28超急性期急性期亞急性期慢性期AMI心電圖的演變經(jīng)過超急性期急性期亞急性期慢性期AMI心電圖的演變經(jīng)過29心肌梗死及監(jiān)護(hù)課件30心肌梗死生化標(biāo)志物采樣時間生化標(biāo)志物出現(xiàn)時間高峰時間持續(xù)時間CPK(CK-MB)SGOTLDH(LDH1)CTn-I、CTn-T肌紅蛋白肌凝蛋白輕鏈4～6h6～12h24～48h3～6h＜3h4～6h24～48h18～36h2～3d18h4～6h2～4d3～4d3～7d7～14d6d～3w＜24h＞10d心肌梗死生化標(biāo)志物采樣時間生化標(biāo)志物出現(xiàn)時間高峰時間持續(xù)時間31AMI血清心肌酶動態(tài)改變心肌梗死的時間（小時）正常參考值倍數(shù)TotalCKCK-MBAMI血清心肌酶動態(tài)改變心肌梗死的時間（小時）正常參考值倍數(shù)32AMI血清酶和肌鈣蛋白動態(tài)改變正常參考值倍數(shù)心肌梗死后時間（小時）LDHTotalCKCK-MBTroponinⅠAMI血清酶和肌鈣蛋白動態(tài)改變正常參考值倍數(shù)心肌梗死后時間（33心肌梗死生化標(biāo)志物的監(jiān)測蛋白類檢查酶類檢查肌鈣蛋白TnI（CTn-I特異性更高)TnT（CTn-T)肌紅蛋白肌凝蛋白輕鏈肌酸磷酸激酶（CPK)CK-MB敏感性為90%以上谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT)乳酸脫氫酶（LDH)同工酶LDH1心肌梗死生化標(biāo)志物的監(jiān)測蛋白類檢查酶類檢查肌鈣蛋白肌酸磷酸激34幾種溶栓劑療效對比血管再通率肝素：iviviviH幾種溶栓劑療效對比血管再通率肝素：iv35幾種溶栓劑療效對比肝素：iviviviH月死亡率幾種溶栓劑療效對比肝素：iv36

目的早活動，盡可能減少臥床的副作用，維持功能儲量、肌力，增加關(guān)節(jié)靈活性，早出院，回歸家庭和社會。無合并癥者以2-

3周程序為宜有合并癥者或老年人以4周程序為宜急性期：第1周CCU亞急性期：第2、3周，一般病房國外發(fā)病后第二天開始康復(fù)，6-12天甚至3-5天出院住院期目的住院期37

低度危險病人無明顯左室功能不全(LVEF≥50%)無安靜，或運動引起的心肌缺血(心絞痛和/或ST段移位)無安靜，或運動引起的復(fù)雜心律失常。無合并癥的心梗病人，冠脈旁路手術(shù)，冠脈血管成形術(shù)，A硬化斑塊切除術(shù)等手術(shù)后病人。心臟事件后≥3周進(jìn)行的分級運動試驗測定的功能儲量≥6METs危險性分級低度危險病人危險性分級38

輕、中度左心功能不全(LVEF31％～49%)心臟事件后≥3周進(jìn)行的分級運動試驗測定的功能儲量＜5～6METs(代謝當(dāng)量)不能適應(yīng)處方的運動強度。運動引起心肌缺血(ST↓0.1～0.2mv)或可逆性缺血缺損(超聲心動圖或核素心臟檢查)。

中度危險病人

危險性分級輕、中度左心功能不全(LVEF31％～49%)中度危險病人39

高度危險病人

重度左心功能不全(LVEF≤30％)。安靜時或運動中出現(xiàn)或加劇復(fù)雜室性心律失常。運動時收縮壓下降>2Kpa，或不能隨運動負(fù)荷增加而上升。心臟性猝死的幸存者。心肌梗塞合并充血性心衰，心臟休克、和/或復(fù)雜室性心律失常。嚴(yán)重冠心病和運動可引起明顯心肌缺血的病人(ST↓>0.2mv)危險性分級高度危險病人重度左心功能不全(LVEF≤30％)。危險性40

運動耐量、運動心功能的評定是區(qū)分危險度的基礎(chǔ)，也是制定運動處方和回歸社會的依據(jù)。運動試驗的方法：二階梯運動試驗踏車運動試驗平板運動試驗AMI的康復(fù)評定住院期運動耐量、運動心功能的評定是區(qū)分危險度的基礎(chǔ)，也是制定運動處41河北省醫(yī)院1984年AMI康復(fù)醫(yī)療程序

（3周）福建省老年醫(yī)院AMI4周康復(fù)程序

河北省醫(yī)院1988年AMI2周康復(fù)程序

武漢協(xié)和醫(yī)院AMI2周康復(fù)程序

康復(fù)程序住院期河北省醫(yī)院1984年AMI康復(fù)醫(yī)療程序（3周）康復(fù)程42

發(fā)病生活活動指導(dǎo)教育及心理調(diào)整日數(shù)2周2周1絕對臥床休息全面評估患者病情、心理、自護(hù)能力、相關(guān)知2臥床休息，主動變換識。介紹環(huán)境、設(shè)備、體位。人員和監(jiān)護(hù)的必要性。3被動坐位90°，自己鼓勵安慰病人，幫助病人進(jìn)食。正視現(xiàn)實。

4主動坐位10分鐘，樹立康復(fù)信心，講解康復(fù)1~2次/天計劃。同病人溝通，了解其感受，采用放松療法緩解焦慮、恐懼。

住院期發(fā)病生活活動指導(dǎo)教育及心理調(diào)整住43

發(fā)病生活活動指導(dǎo)教育及心理調(diào)整日數(shù)2周2周5主動坐位30分鐘，同家屬溝通，幫助病人1~2次/天獲得更多的社會支持。6床邊坐位，床邊便講解AMI常識，如心肌梗器塞的危險因素、臨床表現(xiàn)，7床邊直立5~10分鐘老年人常見首發(fā)癥狀、急1~2次/天救措施、主要治療手段8床邊步行2圈講解早期運動的益處、注意事項住院期發(fā)病生活活動指導(dǎo)教育及心44

發(fā)病生活活動指導(dǎo)教育及心理調(diào)整日數(shù)2周2周9室內(nèi)步行30m，講解藥物治療目的及注意1~2次事項10走廊步行50m，講解自我監(jiān)測方法及AMI應(yīng)1~2次，上廁所急處理知識。11步行100~200m,進(jìn)行出ccu前教育（飲食結(jié)1~3次構(gòu)、日常工作生活、心理放松、運動處方、定期隨訪）

住院期發(fā)病生活活動指導(dǎo)教育及心45

發(fā)病生活活動指導(dǎo)教育及心理調(diào)整日數(shù)2周2周12步行200~300m，與病人及家屬共同制定下1~3次一步康復(fù)計劃13步行300~500m,1~3次，保健操、下樓梯等14