有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 (急診科)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

內(nèi)容㈠、病因㈡、有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收與代謝㈢、中毒機(jī)制㈣、臨床表現(xiàn)㈤、診斷㈥、急性膽堿能危象的程度分級㈦、中毒救治2概述有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。嚴(yán)重患者可因昏迷和衰竭而死亡。常見于甲胺磷，敵敵畏等中毒。3㈠、病因生產(chǎn)性中毒生產(chǎn)過程中因防護(hù)不周或生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，人體與殺蟲藥直接接觸，通過皮膚吸收而中毒。使用性中毒噴灑農(nóng)藥時，藥液污染皮膚。生活性中毒主要由于自服、誤服、投毒所致，亦可因進(jìn)食被污染的水或食物而發(fā)生中毒。4㈡、有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收與代謝毒物進(jìn)入人體的途徑及在人體內(nèi)分布：主要經(jīng)過消化道、呼吸道、皮膚黏膜三條途徑進(jìn)入人體，吸收后迅速分布全身各器官，其中肝臟濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦含量很少。毒物的代謝：主要在肝臟代謝，進(jìn)行多種形式的生物轉(zhuǎn)化。一般先經(jīng)氧化反應(yīng)使毒性增強(qiáng)，而后經(jīng)水解降低毒性。毒物的排泄：主要通過腎臟排出，少量經(jīng)肺排出，48小時完全排出體外。5㈢、中毒機(jī)制有機(jī)磷殺蟲劑對人畜的毒性主要表現(xiàn)在抑制膽堿酯酶活性，導(dǎo)致體內(nèi)乙酰膽堿堆積，使膽堿能神經(jīng)興奮后抑制，引起相應(yīng)臨床癥狀。水解乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機(jī)磷殺蟲劑

抑制

6急性中毒發(fā)病時間與物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。

經(jīng)皮膚吸收中毒2~6小時發(fā)病經(jīng)呼吸道吸入中毒30分鐘內(nèi)發(fā)病經(jīng)口服吸收中毒10分鐘~2小時發(fā)病7（四）、臨床表現(xiàn)8

急性膽堿能危象：毒蕈堿【M】樣癥狀：癥狀較早出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為副交感神經(jīng)末梢興奮所致。臨床表現(xiàn)：1、多汗，流淚，多痰，肺部濕羅音2、胸悶，心跳減慢，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小3、惡心，嘔吐，腹瀉4、視力模糊，大小便失禁9煙堿【N】樣癥狀乙酰膽堿在交感、副交感神經(jīng)節(jié)的突觸后膜和神經(jīng)肌肉接頭的終極后膜上煙堿型受體結(jié)合，引起節(jié)后神經(jīng)元和骨骼肌神經(jīng)終極產(chǎn)生先興奮后抑制的效應(yīng)。全身橫紋肌肌纖維顫動全身肌肉強(qiáng)直性痙攣肌張力減退和癱瘓、呼吸肌麻痹10中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激所致。臨床表現(xiàn)：前期可有頭昏，頭痛，疲乏，失眠，煩躁不安，后期出現(xiàn)嗜睡，逐漸轉(zhuǎn)為昏迷。11

其他表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24~96小時，最遲可在第7天發(fā)病，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及屈頸肌，肢體近端肌肉，顱神經(jīng)Ⅲ~Ⅶ和Ⅸ~Ⅻ所支配的部分肌肉，重者累及呼吸肌。臨床表現(xiàn)：抬頭困難，眼瞼下垂，煙外展障礙，面癱，呼吸肌麻痹等。遲發(fā)綜合征中毒后反跳12

㈤、診斷急性有機(jī)磷中毒可根據(jù)有機(jī)磷殺蟲劑接觸史，結(jié)合臨床呼出氣體多有蒜味，瞳孔針尖樣縮小，大汗淋漓，腺體分泌物增多，肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現(xiàn)。一般即可診斷。如監(jiān)測全血膽堿酯酶活力降低，可確診。13㈥、急性膽堿能危象的程度分級

輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值70~50％中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度呼吸困難，大汗，腹痛，腹瀉，步態(tài)瞞珊，神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值50~30％重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖樣大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30％以下。14㈦、中毒救治急診處理：1、清除毒物①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床，毛發(fā)。②經(jīng)口中毒患者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10升左右，洗胃后，可持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。③洗胃液選用清水、1:5000高錳酸鉀，對硫磷、馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。152、解毒藥物的應(yīng)用

使用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)分類：①抗膽堿藥：阿托品、長托寧②膽堿酯酶復(fù)活劑：碘解磷定阿托品使用原則：早期、足量、反復(fù)、持續(xù)。早期：診斷一旦確定即可開始阿托品治療。足量：在洗胃前肌注2~5mg，以后再靜脈給藥。反復(fù)：阿托品作用時間短暫，肌注15分鐘后作用最強(qiáng)，靜脈注射8分鐘達(dá)高峰，1小時后作用消失，故需反復(fù)使用。持續(xù)：急性有機(jī)磷中毒有2個高峰，即中毒24小時內(nèi)及中毒1周內(nèi)，故中毒患者不應(yīng)急于減量，應(yīng)維持阿托品1周或更長。16阿托品化的指標(biāo)①瞳孔擴(kuò)大，視物模糊②顏面潮紅，皮膚干燥，口干③心率加快④肺部濕羅音明顯減少或消失阿托品化越早，病死率越低長托寧（鹽酸戊乙奎醚）長托寧是一種新型的選擇性抗膽堿藥，宜及早應(yīng)用，對抗M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對M1、M3作用強(qiáng)，對M2選擇性弱（不易引起心率快）。17膽堿酯酶復(fù)活劑

有機(jī)磷與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，失去水解乙酰膽堿的活力，而膽堿酯酶復(fù)活劑可使磷?；憠A酯酶脫磷酰化，從而恢復(fù)膽堿酯酶的活性，恢復(fù)其水解乙酰膽堿的能力。使用原則：早期、足量常用藥物：碘解磷定輕度中毒：0.4g靜推中度中毒：0.8~1.2g靜推重度中毒：1.0~1.6g靜推（需稀釋后緩慢靜推）183、血液凈化療法

血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效消除血液中的有機(jī)磷殺蟲劑。血液凈化治療應(yīng)中毒后1~4天內(nèi)進(jìn)行，每天1次，每次2~3小時，以提高清除效果。194、對癥支持處理

①病情觀察：根據(jù)病人中毒程度的輕重可選擇心電監(jiān)護(hù)動態(tài)觀察病人的心率，血壓，血氧的變化，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。②保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，予吸氧，必要時建立人工氣道，氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。20③觀察神志及瞳孔變化，瞳孔變化是有機(jī)磷中毒的特征之一。④注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒，使用阿托品嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢。⑤密切觀察防止反跳與猝死發(fā)生