第一屆北京國際消化疾病高峰論壇

第一屆北京國際消化疾病高峰論壇EastMeetsWest

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部消化疾病研究中心、中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)社、美國麻省醫(yī)學(xué)會(huì)和美國新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志社共同舉辦。峰會(huì)的主旨是促進(jìn)國內(nèi)消化界與西方同行進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，特邀8位歐美消化領(lǐng)域知名專家和8位國內(nèi)專家，圍繞消化病學(xué)領(lǐng)域有爭(zhēng)議和受關(guān)注的熱點(diǎn)問題,分8個(gè)專題。每個(gè)專題都安排長達(dá)30分鐘的討論。11月4日至5日,在千年古都北京,第一屆北京國際消化疾病高峰論壇在長城喜來登飯店成功召開炎性腸病的生物治療進(jìn)展

LaMont教授，美國哈佛醫(yī)學(xué)院BethIsraelDeaconess醫(yī)學(xué)中心胃腸病學(xué)部主任，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志副主編1995年，采用抗腫瘤壞死因子(TNF)單抗—英夫利昔單抗治療活動(dòng)性UC，新的生物制劑是一種靶向免疫抑制治療；對(duì)于活動(dòng)期UC，采用英夫利昔單抗小劑量治療(5mg/kg)和大劑量治療(10mg/kg)，病人8周緩解率分別為69%和62%，顯著高于安慰劑組(37%)，30周時(shí)緩解率為52%和51%，顯著高于安慰劑組（30%）。英夫利昔單抗治療可引起一些不良事件，如感染(細(xì)菌性肺炎、膿腫、結(jié)核病和組織胞漿菌病等)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病(視神經(jīng)炎和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變)以及免疫系統(tǒng)疾病(輸血反應(yīng)、血清病和類狼瘡綜合征等)。英夫利昔單抗可用于激素抵抗或激素依賴的CD、瘺管型CD、外科切除術(shù)后病人的誘導(dǎo)及維持治療。對(duì)于活動(dòng)性CD，英夫利昔單抗可顯著提高完全緩解率和部分緩解率。對(duì)有瘺道的CD病人進(jìn)行維持治療，54周時(shí)治療組持續(xù)緩解率顯著高于安慰劑組，瘺道閉合病人的比例(36%)也顯著高于安慰劑組(19%)。那他株單抗是一種人源化抗整合素α4單抗，可抑制白細(xì)胞粘附?？拐纤卅?β7單抗通過阻止T細(xì)胞進(jìn)入腸腔而抑制UC的炎癥反應(yīng)。一項(xiàng)多中心、雙盲安慰劑對(duì)照的短期臨床試驗(yàn)顯示，以0.5mg/kg和2.0mg/kg治療，6周時(shí)臨床緩解率分別為33%和32%，顯著高于安慰劑組(14%)。內(nèi)鏡下的緩解率也顯著高于安慰劑組，(28%、12%和8%)。

那他株單抗治療活動(dòng)性CD在36和60周時(shí)，有效率分別為67%和59%，顯著高于安慰劑組(分別為37%和24%)，治療組的維持緩解率均為55%，也顯著高于安慰劑組(分別為30%和22%)。病人對(duì)那他株單抗的耐受性較好。但在接受治療的3000例病人中，3例患進(jìn)行性多病灶腦白質(zhì)病。因此，美國FDA對(duì)該制劑的應(yīng)用正重新進(jìn)行考慮。Visilizumab是一種人源化的抗CD3單抗，可引起激活的T細(xì)胞凋亡。內(nèi)鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，Visilizumab治療重度UC，30天后病灶明顯減輕，但目前缺乏大樣本研究。生物制劑治療IBD前景十分廣闊，預(yù)計(jì)在未來5年，我們可以將已有的生物制劑進(jìn)行劑型改造，使療效更好，副作用更小。采用生物工程技術(shù)，應(yīng)用無害的腸道微生態(tài)制劑作為載體，將藥物運(yùn)送至直腸來治療IBD。中國炎癥性腸病現(xiàn)狀

歐陽欽教授，四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)科教授，中華內(nèi)科學(xué)分會(huì)、胃腸病學(xué)分會(huì)常委，四川省內(nèi)科學(xué)會(huì)主任委員近20年來我國IBD的發(fā)病呈進(jìn)行性增加，根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道近5年的病例數(shù)是上世紀(jì)90年代同期的8倍。2000年我國IBD診治指南獲得批準(zhǔn)。

2004年1月至4月進(jìn)行了一項(xiàng)住院IBD病例研究，11個(gè)城市23個(gè)醫(yī)療中心1990年至2003年的住院IBD病人，共納入3100例UC和515例CD。結(jié)果：自1990年至2003年，我國因UC或CD住院的病人數(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡篩查診斷的UC或CD病人數(shù)均呈上升趨勢(shì)。在3100例UC中，男女之比為1.34:1，46%為慢性復(fù)發(fā)者，34.6%為首發(fā)，17%為慢性持續(xù)，2.4%為暴發(fā)病例。UC輕、中、重度分別為35.4%、42.9%和21.7%，CD分別為16.1%、50.5%和33.4%。UC發(fā)病部位絕大多數(shù)為左結(jié)腸(66.2%)和全結(jié)腸(25.8%)，CD的部位在結(jié)腸者為41.0%，回結(jié)腸者為31.0%，其余為小腸。我國IBD誤診情況比較嚴(yán)重。3100例UC誤診率為22.9%，誤診為痢疾者占373/3100例，515例CD誤診率為56.7%，主要誤診為不明原因的腹瀉、腸癌及腸結(jié)核等。UC的并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%，主要為嚴(yán)重出血(7.6%)及腸穿孔(0.8%)，CD為68.8%，主要為出血(26.0%)、梗阻(17.9%)、瘺管形成(11.3%)及穿孔(6.2%)等。在3015例UC中，66.8%的病人接受了SASP和5ASA的治療，接受口服激素治療者為26.2%，靜脈激素者為16.5%，接受抗生素治療者為66.0%，手術(shù)為3.0%。在435例CD，28.3%接受SASP和5ASA的治療，接受激素治療者為22.7%，免疫抑制劑治療者為13.6%，手術(shù)者為33.2%。80.9%UC病人完全緩解，11.6%部分緩解，死亡率為0.6%；41.6%的CD病人完全緩解，52%部分緩解，死亡率為1.4%。與IBD發(fā)病危險(xiǎn)增加相關(guān)的因素為感染性結(jié)腸炎病史、IBD家族史和早期斷奶，而飲茶、吸煙和母乳喂養(yǎng)與發(fā)病危險(xiǎn)降低相關(guān)。對(duì)1989年至2003年的中文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢出3384篇有關(guān)IBD文獻(xiàn)，共計(jì)143511例病人。結(jié)果顯示我國IBD病人發(fā)病年齡較西方人晚10年左右，臨床特征也不同，疾病嚴(yán)重程度較輕，腸外表現(xiàn)較少，較少發(fā)生并發(fā)癥，預(yù)后也較好。文獻(xiàn)分析結(jié)果也顯示，我國的IBD誤診率很高，UC和CD的誤診率分別高達(dá)32.1%和60.9%。在治療方面，使用隨機(jī)對(duì)照方法進(jìn)行研究的文獻(xiàn)很少，因此，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的強(qiáng)度均不高，絕大多數(shù)為Ⅲ級(jí)或低于Ⅲ級(jí)。非糜爛性胃食管反流病新觀點(diǎn)DavidA.Johnson教授，美國胃腸病學(xué)會(huì)理事會(huì)秘書長，美國東弗吉尼亞醫(yī)學(xué)院胃腸病學(xué)部主任在GERD患者中，有一部分患者內(nèi)鏡檢查陰性，稱之為非糜爛性反流病(NERD)。西方文獻(xiàn)報(bào)道，GERD患者中NERD占50%~70%。以往認(rèn)為GERD是一個(gè)疾病譜，按病情由輕重依次為NERD、RE和Barrett食管。果真如此嗎？隨著時(shí)間的推移，NERD會(huì)發(fā)展成更嚴(yán)重的疾病嗎？答案是否定的。Isolauri等曾對(duì)GERD患者進(jìn)行了為期17~22年的長期隨訪。按照疾病嚴(yán)重程度分為0至Ⅳ級(jí)，平均19年的隨訪結(jié)束時(shí)，50例0至Ⅱ級(jí)GERD患者均未進(jìn)展為Ⅲ或Ⅳ級(jí)。另一方面，NERD患者癥狀能提示食管炎嚴(yán)重程度嗎？答案也是否定的。Venables等的一項(xiàng)研究中，993例GERD患者中667例(68%)為NERD，316例(32%)為RE，按胃灼熱癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，兩組重度癥狀患者比例完全相同，因此NERD患者的癥狀并不代表食管炎的嚴(yán)重程度。目前認(rèn)為NERD與RE是發(fā)病機(jī)制不同的兩種疾病，NERD患者存在不同的亞型，即酸反流、非酸反流和功能性胃灼熱。食管上皮細(xì)胞間隙增寬在NERD病理生理發(fā)病機(jī)制中起重要作用。除了傳統(tǒng)的內(nèi)鏡、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)等方法，一些新的食管檢測(cè)方法有助于區(qū)分糜爛性和非糜爛性GERD。食管膠囊內(nèi)鏡：這是一種準(zhǔn)確、便捷、安全且患者耐受良好的篩選食管疾病的方法，患者不需要鎮(zhèn)靜。小腸膠囊內(nèi)鏡每秒可拍2張照片，膠囊內(nèi)鏡通過食管的速度較快，通過采用特殊技術(shù)，食管膠囊內(nèi)鏡可以每秒拍7張照片，由于可雙向拍照，因此每秒可獲得14張照片。BravoTMpH系統(tǒng)：操作者將BravoTMpH膠囊探頭通過一傳輸導(dǎo)管進(jìn)入并固定在食管壁，然后取出導(dǎo)管，附著在食管壁上的膠囊將所測(cè)pH輸送到外置的接收裝置上，可監(jiān)測(cè)48小時(shí)，2~7天后膠囊探頭會(huì)自然融化。便攜式阻抗-pH聯(lián)合測(cè)定：這種具有雙重模式的反流檢測(cè)方法，可測(cè)量酸反流及非酸反流，觀察反酸及胃灼熱與非酸反流發(fā)作的關(guān)系，觀察食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)，而且不依賴放射線。NERD的一個(gè)亞型—非酸反流即表現(xiàn)為食管pH正常而阻抗異常。PPI仍是NERD的首選治療方法，但其在癥狀控制方面不如在糜爛性食管炎中的療效好。通過對(duì)NERD患者進(jìn)一步分型，明確哪些患者是非酸反流，可采取更有針對(duì)性的治療。針對(duì)下食管括約肌一過性松弛，可采用巴氯芬治療，由于巴氯芬存在一些副作用，臨床上很難接受。需要告訴患者的是，無論是NERD、RE還是BE，癥狀消失后如有復(fù)發(fā)，也還是原來的疾病，比如NERD復(fù)發(fā)后仍是NERD，RE復(fù)發(fā)后仍是RE。RE與NERD診治的中方經(jīng)驗(yàn)

柯美云教授，北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組組長

GERD是我國的常見病。北京、上海兩地進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，每日有胃灼熱癥狀者占2.5%，GERD患病率為5.77%，反流性食管炎患病率為1.92%。GERD的診斷有賴于臨床表現(xiàn)、反流的客觀依據(jù)以及有無反流的后果。目前面臨的挑戰(zhàn)是診斷方法不夠敏感，NERD的診斷率低。近年來，我國學(xué)者對(duì)NERD患者進(jìn)行了放大內(nèi)鏡檢查，觀察到NERD患者內(nèi)鏡下食管下端和賁門以及齒狀線非黏膜破損性的形態(tài)學(xué)變化，均與健康人有顯著差異。在北京大學(xué)第三醫(yī)院周麗雅等的研究中，根據(jù)反流癥狀、高清晰內(nèi)鏡檢查、食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)和PPI試驗(yàn)等方法，當(dāng)至少有兩項(xiàng)陽性時(shí)，即可診斷NERD。高清晰內(nèi)鏡診斷的敏感性為77.5%，特異性為75%，準(zhǔn)確性為77.4%；24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)診斷的敏感性為74.1%，特異性為100%，準(zhǔn)確性為77.4%。研究者提出，以齒狀線變化為主要指標(biāo)，只要患者齒狀線形態(tài)呈銳齒型、破碎型、三角形延伸和舌樣延伸型中的任一型，伴賁門黏膜絨毛樣不平，即可作為內(nèi)鏡診斷NERD微小病變的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將賁門松弛作為重要參考指標(biāo)。廣州中山醫(yī)院采用電鏡觀察NERD患者食管黏膜超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)NERD患者食管上皮細(xì)胞間隙增寬。NERD患者中酸反流并不常見。國內(nèi)一項(xiàng)對(duì)82例患者24小時(shí)食管pH和膽汁監(jiān)測(cè)的聯(lián)合研究顯示只有29.3%pH監(jiān)測(cè)陽性，而52.4%的患者十二指腸胃食管反流陽性，提示膽汁反流是NERD患者的重要致病因素。pH監(jiān)測(cè)結(jié)合誘發(fā)試驗(yàn)可提高NERD診斷率。未來可應(yīng)用食管阻抗監(jiān)測(cè)。目前在治療方面存在的問題是療效尤其是NERD患者療效不佳，停藥易復(fù)發(fā)。治療GERD從三個(gè)方面入手，改變生活方式、藥物治療和非藥物治療。無論是RE還是NERD，關(guān)注的是治愈情況、癥狀緩解、生活質(zhì)量、藥物副作用和藥效比。對(duì)新診斷或復(fù)發(fā)的RE病例，尤其是癥狀較重、頻繁發(fā)作的RE病例，需積極連續(xù)應(yīng)用PPI或結(jié)合促動(dòng)力劑治療8~12周，在癥狀緩解后，還需維持治療。由于RE與NERD的發(fā)病基礎(chǔ)不同，RE與動(dòng)力障礙更相關(guān)，而NERD致病因素中有感覺異常、心理等因素，因此，治療NERD需要增加抑酸以外的方法，此外，有利于恢復(fù)生理功能的非藥物治療在維持治療中有其前景，包括介入治療、膈肌的生物反饋治療以及抗反流術(shù)治療等。Barrett食管與食管癌：東、西方異同

M.BrianFennerty教授，AGA影像及技術(shù)委員會(huì)主席，美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)候任主席在過去30年里，與其他癌癥相比，西方國家食管腺癌的發(fā)病率增長最為迅速。在對(duì)美國男性食管腺癌發(fā)病率的研究中，我們看到白人腺癌發(fā)病率增長顯著，并有上升趨勢(shì)，而非裔美國人腺癌發(fā)病率則保持相對(duì)平穩(wěn)。食管腺癌的危險(xiǎn)因素包括體重和食管反流。它們同時(shí)也是造成目前食管腺癌發(fā)生率迅速升高的主要原因。研究顯示，肥胖患者發(fā)生食管腺癌的OR為16，而低體重者的OR約為1。同樣有食管反流癥狀患者發(fā)生食管腺癌的危險(xiǎn)，隨反流癥狀持續(xù)時(shí)間的延長以及發(fā)生頻率的增加而增加。癌形成的過程通常是不斷進(jìn)展的，但有時(shí)也可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，例如可從高度不典型增生逆轉(zhuǎn)為腸化生。在BE的二級(jí)預(yù)防中包括以下策略：①內(nèi)鏡篩查和監(jiān)測(cè)，對(duì)進(jìn)展期新生物進(jìn)行干預(yù)；②藥物或外科手段進(jìn)行抗反流治療；③內(nèi)鏡下燒灼去除病變；④化學(xué)干預(yù)，如特異性COX-2抑制劑或抗酸復(fù)合制劑。有慢性胃食管反流癥狀的患者最易發(fā)生BE，適宜行上消化道內(nèi)鏡檢查。因此應(yīng)考慮這種反流癥狀一生中是否僅發(fā)生一次？是否只發(fā)生于老年白人？應(yīng)該何時(shí)檢查？是否為無癥狀個(gè)體？如何檢查，多長時(shí)間檢查一次？此外，還要考慮以下問題：①對(duì)象(who)：僅僅針對(duì)GERD患者還是針對(duì)每個(gè)人？②時(shí)機(jī)(when)：發(fā)生GERD的早期還是出現(xiàn)GERD癥狀后5~10年？還是50~60歲以上的GERD患者？③手段(how)：傳統(tǒng)內(nèi)鏡？細(xì)徑無麻醉內(nèi)鏡(直徑3.1mm，長60cm，電池驅(qū)動(dòng))？細(xì)胞學(xué)或其他新的影像學(xué)技術(shù)？④目的(why)：是否會(huì)改變結(jié)果？是否值得？BE的其他診斷方法包括色素內(nèi)鏡：具有篩查和監(jiān)測(cè)雙重作用。篩查可發(fā)現(xiàn)微小食管上皮化生的存在，監(jiān)測(cè)可鎖定高危組織，確保取材完整或提高腫瘤檢出率。分光鏡：分為光散射型、熒光型和反射型，三種結(jié)合應(yīng)用對(duì)任何類型不典型增生的敏感性為88%，特異性可達(dá)100%。此外,還包括放大內(nèi)鏡、光學(xué)相干體層攝影術(shù)(OCT)、超聲內(nèi)鏡(EUS)、比色探針、膠囊內(nèi)鏡等。BE相關(guān)腫瘤的化學(xué)預(yù)防作為二級(jí)預(yù)防策略是可行的，值得進(jìn)一步研究。抗酸分泌治療的資料表明，BE的最佳化學(xué)預(yù)防措施是COX-2抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)聯(lián)合治療。中國早期食管癌的診斷和治療現(xiàn)狀

王貴齊教授，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所內(nèi)鏡科主任中國是食管癌的高發(fā)區(qū)，縱觀食管癌的早診歷史，20世紀(jì)60年代我國沈瓊教授發(fā)明了食管拉網(wǎng)法，但敏感、特異性較差并且接受度較低。20世紀(jì)80年代，內(nèi)鏡下碘染色技術(shù)開始應(yīng)用，王國清教授將病變的碘染色情況分成3級(jí)，結(jié)果早期食管癌100%碘染色陽性，其中80.7%早期食管癌碘染色Ⅰ級(jí)，95.6%重度不典型增生的碘染色陽性，91.3%碘染色為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，正常黏膜37.5%碘染色陽性，但只有0.4%碘染色為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。應(yīng)用直接內(nèi)鏡下碘染色在食管癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行了幾次較大規(guī)模的普查，早期食管的檢出率基本穩(wěn)定在3.5%左右。因此，直接內(nèi)鏡下碘染色加多點(diǎn)活檢是現(xiàn)階段食管癌早診的最佳技術(shù)組合。輕、中、重度不典型增生3.5年的癌變率分別為5%、26%及65%。同一組隊(duì)列觀察13.5年的結(jié)果表明，重度與原位癌的癌變率為75%左右，所以目前臨床上重度不典型增生及原位癌的治療策略是一樣的，輕、中度不典型增生的13.5年癌變率分別為50%和25%。早期食管癌的治療現(xiàn)狀是，給予大多數(shù)早期食管癌患者微創(chuàng)治療，少數(shù)患者接受外科手術(shù)，重度不典型增生與早期癌的治療原則一致。對(duì)于中度不典型增生，如果病變大于3cm，則采用微創(chuàng)治療，病變小于3cm和輕度不典型增生則進(jìn)行定期觀察。研究表明，原位癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，黏膜內(nèi)癌有2%~8%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，黏膜下癌有28%~40%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，目前只是將位于黏膜肌層以上病變且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為早期食管癌。日本學(xué)者將黏膜下分為3層，即SM1、SM2、SM3，由于SM1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率與黏膜內(nèi)癌幾乎一致，因此也把SM1列為早期食管癌。但在目前的臨床實(shí)踐中，通過現(xiàn)有技術(shù)很難在治療前進(jìn)行準(zhǔn)確判定，因此我們?nèi)砸责つぜ右陨蠠o淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為早期食管癌的判定標(biāo)準(zhǔn)。王國清教授對(duì)一組高危人群(3000人)的內(nèi)鏡篩查發(fā)現(xiàn)，757例為早期食管癌，其中420例接受手術(shù)治療，420例中原位癌76例，黏膜內(nèi)癌126例，有黏膜下浸潤者218例(52%)。因此僅根據(jù)內(nèi)鏡判定病變的浸潤深度存在一定的局限性。160例食管癌患者接受EUS與CT檢查，結(jié)果EUS對(duì)病變浸潤深度判定的準(zhǔn)確性明顯高于CT。在N分期上，EUS和CT判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性無顯著差異，但EUS的敏感性明顯高于CT，而CT的特異性卻明顯高于EUS。治療早期食管癌的技術(shù)有氬離子血漿凝固術(shù)(APC)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、光動(dòng)力治療(PDT)等。APC為一種非接觸熱凝固病變組織法，但由于其無法通過標(biāo)本對(duì)病變浸潤深度進(jìn)行客觀判定，因此密切隨訪對(duì)APC治療十分重要。EMR是一種應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)在內(nèi)鏡下切除病變黏膜的方法，是目前治療早期食管癌最有效的方法之一，國內(nèi)外研究結(jié)果顯示其5年生存率達(dá)95%左右，遠(yuǎn)期效果在密切隨訪中。隨著新光敏劑的出現(xiàn)，PDT在治療早期食管癌尤其是多發(fā)病灶及病變面積較大的患者，優(yōu)勢(shì)顯著。我國安陽市腫瘤醫(yī)院與挪威國立腫瘤醫(yī)院應(yīng)用新光敏劑5-ALA治療83例早期食管癌取得了較好的療效，但無遠(yuǎn)期結(jié)果報(bào)告。

早期食管癌的5年生存率為90%左右，開展食管癌的早診、早治是降低食管癌死亡率的關(guān)鍵措施。幽門螺桿菌與胃癌關(guān)系的研究

周麗雅教授，北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)委員Hp是胃癌的重要危險(xiǎn)因素和啟動(dòng)因子，這方面的研究主要基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人群干預(yù)試驗(yàn)。張萬岱教授用國際標(biāo)準(zhǔn)菌株NCTC11637灌喂蒙古沙土鼠，建立了Hp長期感染蒙古沙土鼠腺胃模型。HpNCTC11637定植于蒙古沙土鼠腺胃65周時(shí)，可引起胃黏膜出現(xiàn)嚴(yán)重的萎縮、腸化生及不典型增生等癌前相關(guān)病變，未發(fā)現(xiàn)早期癌，與Hp感染人胃黏膜后出現(xiàn)的各種病理變化極為相似。蕭樹東教授等對(duì)36只遠(yuǎn)交封閉群蒙古沙土鼠MGs(雌雄各半)分別接種Hp標(biāo)準(zhǔn)株ATCC43504或接種從胃癌患者胃內(nèi)分離的Hp161株，首次報(bào)道了雌性MGs感染Hp也可發(fā)生胃癌，并提示可利用不同種屬的MGs和不同Hp菌株進(jìn)行相關(guān)研究。Kamada等對(duì)1787例成功根除Hp的患者隨訪9年后發(fā)現(xiàn)，胃體萎縮與胃癌發(fā)生有密切關(guān)系，胃體有重度萎縮的早期胃癌或胃潰瘍患者，成功根除Hp后進(jìn)行仔細(xì)的內(nèi)鏡復(fù)查是非常必要的。林兆鑫等在中國福建胃癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行的初級(jí)預(yù)防研究顯示，入組時(shí)有癌前病變者中，接受Hp根除治療和安慰劑治療者的胃癌發(fā)病率相似。但在無癌前病變的Hp攜帶者中，根除Hp能明顯降低胃癌發(fā)病率。林三仁和周麗雅等在山東胃癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行了一項(xiàng)為期8年的隨機(jī)雙盲安慰劑平行對(duì)照研究，從某胃癌高發(fā)區(qū)的數(shù)十個(gè)自然村總?cè)丝谥须S機(jī)選取1006名志愿者(平均年齡35~75歲)，所有研究對(duì)象均接受胃鏡檢查，同時(shí)行快速尿素酶試驗(yàn)和胃體及胃竇部組織學(xué)活檢，共檢出552例Hp陽性患者，感染率為54.9%。將Hp陽性患者隨機(jī)分為治療組和安慰劑組(各276例)，治療組給予奧美拉唑、羥氨卞青霉素和克拉霉素口服治療1周，安慰劑組給予安慰劑。停藥一個(gè)月后行13C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)，治療組Hp根除率為89%。根據(jù)Hp感染狀況，再將受試者重新分為Hp陰性組和Hp陽性組，分別于第1、5、8年進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查。在8年的隨訪中，共發(fā)現(xiàn)7例胃癌患者，Hp陰性組1例，Hp陽性組6例，兩組胃癌患病率有顯著差異(P<0.05)；Hp根除8年后，持續(xù)Hp陽性患者160例，持續(xù)陰性患者121例；根除組胃體部萎縮進(jìn)展緩慢，而Hp陽性組胃體部萎縮發(fā)生率明顯增加(19%對(duì)39%)，兩組相比差異顯著。研究顯示，Hp感染可增加胃癌發(fā)病率，根除Hp有利于減少胃癌發(fā)生，并可使胃體部萎縮進(jìn)展緩慢，而持續(xù)Hp感染可使萎縮及腸化生呈進(jìn)行性加重。胃癌與Hp—東西方間的相同與差異

DavidJBjorkman教授，美國猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)院代院長，美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ASGE)現(xiàn)任主席全球的胃癌流行病學(xué)研究顯示，胃癌的發(fā)病率僅次于肺癌居第二位，每年約60~90萬人死于胃癌。其發(fā)病率在全球相差較大，美國相對(duì)較低，但在遠(yuǎn)東、日本及中國發(fā)病率較高。對(duì)美國進(jìn)展期胃癌的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，1930年前胃癌是因癌癥死亡的最常見原因，1941～1990年發(fā)病率減少了76%，5年生存率為17%，許多患者直到晚期才被確診。超聲內(nèi)鏡(EUS)為鑒定病變是否有黏膜擴(kuò)散及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最好方法，如為早期病變應(yīng)手術(shù)或內(nèi)鏡下切除；如果普查能檢出早期癌變，則可以及時(shí)治療。在中國和日本，胃癌的早診率較高。

Parsonnet等進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本巢式病例對(duì)照研究，對(duì)血清Hp抗體陽性和陰性的患者同時(shí)隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，長期Hp感染的患者胃癌發(fā)病率高，說明Hp的確與胃癌的發(fā)病相關(guān)?，F(xiàn)在世界衛(wèi)生組織已將Hp定為一種致癌因素，所以希望能夠通過根除Hp來降低胃癌發(fā)病率。胃癌是一個(gè)多步驟發(fā)病過程。增加胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的因素包括Hp感染(發(fā)病危險(xiǎn)增加3~6倍)、高鹽飲食、遺傳性胃炎、吸煙、煙熏和腌制食物及胃切除術(shù)后10~20年等；降低發(fā)病危險(xiǎn)的因素包括補(bǔ)充維生素A、維生素C、食用新鮮水果和蔬菜以及冰箱的使用(可以冷藏食物，減少了腌制及煙熏食物的食用)等。在美國、加拿大、澳大利亞及北歐國家，胃癌的發(fā)病率在逐漸減少，但中國、日本、中美和南美洲及東歐國家仍為胃癌高發(fā)區(qū)。其中有一個(gè)因素必須引起注意，在胃癌發(fā)病率降低的地區(qū)也伴隨Hp感染率的降低，如美國Hp感染率低于20%，而胃癌發(fā)病率高的國家，Hp感染率高于70%。因此，必須認(rèn)識(shí)到Hp感染與胃癌的發(fā)病相關(guān)。東西方在胃癌的致病危險(xiǎn)因素及分期治療上是相同的。差異在于：①東西方的胃癌發(fā)病率不同，因?yàn)镠p的感染率不同；②在西方，患者往往在胃癌晚期時(shí)才得到診斷，而東方有更多的早期胃癌能被診斷，由此提示在東方做普查有一定意義。目前還存在一些未確定的特殊因素，如是否某些Hp的特殊致病菌株更容易導(dǎo)致胃炎？在胃癌發(fā)病過程中，有哪些特異性遺傳突變？我們相信，如果能夠根除Hp，則能夠預(yù)防和減少胃癌。慢性乙型肝炎抗病毒治療的進(jìn)展

斯崇文教授，北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科教授，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)名譽(yù)主任委員全球乙型肝炎病毒(HBV)感染者有3.6億，我國為1.2億，慢性乙型肝炎患者有3000萬。在我國，80%的肝硬化及肝癌與HBV感染相關(guān)，每年約30萬人死于HBV相關(guān)疾病。5年內(nèi)約有12%~20%的感染者進(jìn)展為肝硬化，6%~15%進(jìn)展為肝細(xì)胞癌。慢性乙型肝炎抗病毒治療困難的主要原因：目前抗HBV藥物只能抑制病毒復(fù)制；由于HBVcccDNA半衰期較長，目前所有抗病毒藥都不能將其清除；慢性乙型肝炎患者存在不同程度的免疫耐受，很難免疫清除；病毒容易發(fā)生耐藥變異,產(chǎn)生耐藥性；HBVDNA可與宿主細(xì)胞染色體DNA整合。對(duì)26項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析顯示，血清HBVDNA水平與肝組織病變嚴(yán)重程度及活動(dòng)性呈正相關(guān)。經(jīng)抗病毒治療后，隨著HBVDNA水平下降，組織學(xué)病變活動(dòng)度(HAI)積分也下降，病毒載量可以衡量組織病變的嚴(yán)重程度。隨著HBVDNA水平的升高，肝硬化發(fā)生率也隨之增高。臺(tái)灣對(duì)3700余例HBsAg陽性患者進(jìn)行了為期13年的隨訪觀察顯示，HBVDNA>105拷貝/ml時(shí),肝癌的累積發(fā)病率較<105拷貝/ml時(shí)明顯增高。慢性乙肝的治療目標(biāo)：1.持久抑制HBV，最后清除病毒；2.改善肝臟病變，阻止病變的進(jìn)展及復(fù)發(fā)；3.減少和防止肝臟失代償、肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生；4.改善患者生活質(zhì)量,提高生存率。抗HBV的治療策略：長期、有效地抗HBV治療，最大限度地抑制HBV復(fù)制，使HBVcccDNA庫耗竭；打破免疫耐受，增強(qiáng)特異性免疫功能，免疫清除HBVcccDNA。目前正在研制治療性疫苗。聚乙二醇干擾素α-2a治療HBeAg陽性和陰性的Ⅲ期臨床試驗(yàn)將HBeAg陽性和陰性的慢性乙肝患者分別隨機(jī)分為peg-IFNα-2a+安慰劑、peg-IFNα-2a+拉米夫定和單用LAM治療組，療程48周，停藥后隨訪24周。在HBeAg陽性者中，peg-IFNα-2a+安慰劑組與peg-IFNα-2a+LAM組在HBVDNA抑制率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率和ALT復(fù)常率上均優(yōu)于單用LAM組，但peg-IFNα-2a+安慰劑組與peg-IFNα-2a+LAM組的療效并無差異。HBeAg陰性慢性乙肝病人在DNA抑制率和ALT復(fù)常率上也得到同樣的結(jié)果。核苷類似物抗HBV的進(jìn)展阿德福韋(ADV)治療慢性乙肝的療效：雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期多中心臨床試驗(yàn)顯示，用ADV治療HBeAg陽性及HBeAg陰性的患者48、96和144周后，血清HBVDNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率及ALT復(fù)常率等指標(biāo)均明顯改善，療程延長療效亦隨之增高。LAM耐藥的慢性乙型肝炎患者分別接受ADV、ADV聯(lián)合LAM、LAM治療48周后，ADV組及ADV+LAM組的HBVDNA水平及ALT復(fù)常率的療效均優(yōu)于單用LAM組。恩替卡韋(ETV)對(duì)HBeAg陽性和陰性慢性乙型肝炎的療效：對(duì)HBeAg陽性和HBeAg陰性者進(jìn)行的雙盲、對(duì)照、多中心Ⅲ期臨床研究顯示，除HBeAg血清轉(zhuǎn)換率外，HBV轉(zhuǎn)陰率、HBVDNA較基線值下降水平、ALT復(fù)常率和組織學(xué)病變改善率等指標(biāo)，ETV治療組均明顯優(yōu)于LAM組。丙型病毒性肝炎治療的新進(jìn)展

AtifZaman教授，美國俄勒岡州健康科學(xué)大學(xué)胃腸病學(xué)系副教授，肝病臨床中心主任在美國,丙型病毒性肝炎的發(fā)病率和死亡率都很高，約有270萬丙肝患者。用普通方法治療24周，丙肝病毒(HCV)清除率為8%~12%；隨著治療的進(jìn)展，用利巴韋林、利巴韋林加IFN治療，可使病毒清除率提高到25%~39%。但在美國，約有30%的丙肝患者對(duì)IFN治療無應(yīng)答，隨著用藥時(shí)間的延長，無應(yīng)答者將會(huì)增加。對(duì)慢性HCV感染患者的治療進(jìn)展要集中于以下5個(gè)方面：改進(jìn)治療耐受性，縮短療程：WagnerM等給予基因型Ⅱ、Ⅲ型的丙肝患者長效IFN加利巴韋林治療4周后，部分患者HCVRNA轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰的患者再分別治療16周和24周，16周時(shí)病毒持續(xù)應(yīng)答率為79%，與治療24周的應(yīng)答率相似，無顯著性差異。研究者認(rèn)為，如果治療初期有應(yīng)答，在第4周時(shí)病毒RNA轉(zhuǎn)陰，可以考慮用16周治療代替24周治療，以縮短療程。減輕丙肝治療中的不良反應(yīng)：最近發(fā)現(xiàn)了一種新藥—Viramidine(利巴韋林的前體藥物)，易于被肝臟攝取，使外周循環(huán)中的利巴韋林水平降低。開放標(biāo)簽的Ⅱ期試驗(yàn)證實(shí)用Viramidine600mg+長效IFN治療丙肝，療效與利巴韋林1000~1200mg治療的效果相當(dāng)，但用Viramidine治療組貧血的發(fā)生率顯著降低。對(duì)無應(yīng)答者的治療：市場(chǎng)化的IFN除了自然干擾素外還有生物合成的IFN，稱為復(fù)合IFN，其氨基酸含量和活性與傳統(tǒng)IFN不同。普通IFN加利巴韋林治療無效者，給予長效IFN加利巴韋林治療后，病毒的長期應(yīng)答率僅為<10%。在Leevy研究中，對(duì)于長效IFN加利巴韋林治療12周無效的患者改用復(fù)合IFN治療12周后，改為3次/周繼續(xù)治療36周，病毒的應(yīng)答率在72周時(shí)達(dá)到37%。減輕肝纖維化：即使在IFN治療沒有持續(xù)應(yīng)答的病人中也能觀察到肝臟纖維化的減輕，進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)也降低。IFN持續(xù)治療的COPILOT試驗(yàn)中期療效顯示，用低劑量IFN持續(xù)治療2年，治療組靜脈曲張出血的發(fā)病率低于對(duì)照組，Child-Pugh-Turcotte積分顯示肝臟纖維化程度也有所改善。應(yīng)用新方法提高持續(xù)應(yīng)答率：在HCV的基因序列中有許多治療丙肝的靶點(diǎn)，針對(duì)不同靶點(diǎn)有不同藥物。HCV治療有免疫治療和抗病毒治療兩個(gè)方向。臨床研究顯示,抗病毒藥物都會(huì)有不同程度的毒性，觀察其安全性是目前臨床試驗(yàn)的重要內(nèi)容。在丙肝新的抗病毒治療中存在以下問題：①在一段時(shí)間內(nèi)，IFN將繼續(xù)是治療的基本用藥；②雖然新藥的應(yīng)用有一定前景，但毒性反應(yīng)會(huì)限制新藥的應(yīng)用；③特異性位點(diǎn)的靶向藥物雖然有一定作用，但可能會(huì)導(dǎo)致耐藥突變的產(chǎn)生；④聯(lián)合治療可能是最有效的治療方法，但還需大量研究來證實(shí)。

慢性胰腺炎和胰腺癌的診斷與鑒別診斷

錢家鳴教授，北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病委員會(huì)副主任委員慢性胰腺炎(CP)在西方較常見，在中國與亞洲其他國家發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)。2000年中國10家醫(yī)院的調(diào)查顯示，住院病人CP患病率為0.014%~10%，平均1.29%。我國CP的病因以膽源性居首位，其他依次為特發(fā)性、酒精性、遺傳性及其他疾病所致。中國CP病因不僅與西方國家不同，而且與亞洲其他國家亦有差異。北京協(xié)和醫(yī)院近10年的病因?qū)W分析顯示：酒精性CP在逐漸增加；在我國多家醫(yī)院聯(lián)合協(xié)作性初查中，有醫(yī)院的數(shù)字提示酒精性CP已高于膽源CP。引起CP的膽源性疾病包括膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽囊炎等。在其他病因中，以自身免疫性疾病引起的CP為多。CP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)診斷，由于獲得胰腺組織非常困難，目前我國還是通過結(jié)構(gòu)(影像學(xué)檢查)和功能(胰腺外分泌功能檢查)改變來診斷?，F(xiàn)在有一些影像學(xué)方法可以幫助診斷，如ERCP、MRCP、EUS及CT，其中EUS可以同時(shí)兼顧診斷胰管和胰實(shí)質(zhì)的改變。根據(jù)亞太共識(shí)意見，CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①胰腺組織病理學(xué)檢查符合CP；②X線、B超或CT發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化或結(jié)石；③有典型慢性胰腺炎的癥狀體征，外分泌功能檢查異常，ERCP或MRCP顯示胰管改變等慢性胰腺炎特征并除外胰腺癌；④EUS下有CP的特征性改變。確診至少要符合上述1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)106例可疑CP或不明原因上腹痛或不適病人(除外胰腺占位性病變)的EUS結(jié)果及其相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析顯示，EUS診斷CP的敏感性為95.1%，特異性為64.4%，陽性預(yù)測(cè)值為78.4%，陰性預(yù)測(cè)值為90.6%；對(duì)患者同時(shí)行EUS和N-苯甲酰-L酪氨酰對(duì)氨苯甲酸(BT-PABA)檢查，EUS診斷的正確率為95.8%，BT-PABA的陽性率為66.7%；同時(shí)行EUS和ERCP檢查，EUS診斷的正確率為91.7%，ERCP為83.3%，EUS+ERCP為100%；EUS對(duì)胰管異常的檢出率為81.0%，ERCP對(duì)胰管異常的檢出率為95.2%。慢性胰腺炎是胰腺癌的高危因素，兩者在影像學(xué)上很難鑒別。北京協(xié)和醫(yī)院消化科對(duì)194例胰腺癌和110例慢性胰腺炎患者的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，除CT外，其他影像學(xué)方法在鑒別慢性胰腺炎和胰腺癌方面無顯著差異。腫塊型慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別更加困難，EUS檢查可用于兩者的鑒別。慢性胰腺炎的最佳內(nèi)鏡下治療策略

StuartSherman教授，美國印第安納州立大學(xué)醫(yī)學(xué)中心胃腸病學(xué)/肝病學(xué)部ERCP中心主任在臨床上，CP以不可逆的胰腺實(shí)質(zhì)和胰管結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致胰腺功能持續(xù)性損害，腹痛是最突出的癥狀，80%~85%的患者疼痛范圍從輕度不適到頑固性疼痛，甚至需要麻醉藥物控制。CP疼痛的治療措施包括內(nèi)科治療、內(nèi)臟神經(jīng)阻滯、內(nèi)鏡治療及外科治療。胰管、膽總管和/或十二指腸乳頭括約肌的某些病理性改變也可以通過內(nèi)鏡來治療，目的是緩解流出道的梗阻。胰管狹窄：胰頭遠(yuǎn)端胰管狹窄合并上游胰管擴(kuò)張是最佳適應(yīng)證，往往需要行十二指腸括約肌切開術(shù)和狹窄部擴(kuò)張。在胰管支架治療良性狹窄的7個(gè)系列研究中，共治療了311例患者，操作成功率為93%，平均隨訪32個(gè)月后，65%癥狀得到緩解，18%出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率僅為0.6%。胰管的形態(tài)可以預(yù)示手術(shù)成功率，當(dāng)胰管無擴(kuò)張或梗阻時(shí)，緩解率為47%，而胰管同時(shí)有梗阻和擴(kuò)張時(shí)，緩解率達(dá)到100%。內(nèi)鏡治療還可以預(yù)示外科手術(shù)的療效，如果內(nèi)鏡支架治療效果好，則可預(yù)示患者以后手術(shù)治療的效果也好。胰管結(jié)石：目前存在的爭(zhēng)議是，結(jié)石是否會(huì)使CP的臨床結(jié)局惡化或?qū)е孪袤w結(jié)構(gòu)呈進(jìn)行性損害？目前的理論是，結(jié)石導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，從而引發(fā)疼痛和(或)胰腺炎發(fā)作。95%的膽總管結(jié)石可以取出，但由于胰管部位較狹窄，胰管結(jié)石就要采取其他方法，如體外震波碎石技術(shù)(ESWL)、機(jī)械碎石、體內(nèi)碎石等。ESWL加ERCP治療胰管結(jié)石的7項(xiàng)系列研究提示，清除結(jié)石后能改善癥狀，但需要長期隨訪以確定結(jié)石是否復(fù)發(fā)，結(jié)石清除后臨床癥狀能否長期緩解，還需要對(duì)內(nèi)鏡和手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)。胰腺假性囊腫：約20%~40%的慢性胰腺炎并發(fā)假性囊腫，在美國外科手術(shù)是傳統(tǒng)治療手段，隨著新技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡、超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺和導(dǎo)管引流技術(shù)可用做非手術(shù)替代療法。內(nèi)鏡治療假性囊腫緩解率為87%，死亡率為3%。胰腺癌：慢性胰腺炎是胰腺癌的危險(xiǎn)因素，可使胰腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)增加3~5倍，慢性胰腺炎患者胰腺癌的累積發(fā)病率每年增加1%。提示發(fā)生胰腺癌的癥狀有：疼痛模式改變，即使用胰酶替代治療也不能恢復(fù)體重，膽系和(或)胃流出道的