護士長軟件記錄

護士長管理資料規(guī)范化記錄

渦陽縣陽光醫(yī)院趙捷一、工休會記錄本1、工作要求：病區(qū)每月召開工休會一次。2、記錄規(guī)范：(1)格式：時間、地點、主持人、參加人員（每次應有5名以上病員或病員家屬參加）。(2)護士長主持，科主任或住院總參加。(3)護士長要對病人提出的意見有改進措施。3、會后要有健康教育并記錄工休會記錄本存在問題：1、缺地點、主持人、參加人員2、內容不充實：

1）只記錄了問題無表揚與肯定

2）無問題，無表揚與肯定。3）缺健康教育二、業(yè)務學習記錄1、全年業(yè)務學習計劃2、晨會講座3、每月業(yè)務學習參加人員簽名4、課件：2016年元月份業(yè)務學習課件住院病人的健康教育

渦陽縣陽光醫(yī)院外科高素俠業(yè)務學習記錄本1、工作要求：每周一次業(yè)務講座，每月一次業(yè)務學習。2、記錄規(guī)范：每月業(yè)務學習詳細記錄（課件），每周業(yè)務講座只記錄時間、課題和主講人存在問題1、計劃表不規(guī)范：2、晨會講座不需要參加人員簽名

3、課件不規(guī)范：缺時間、主講人等三、護理查房記錄本1、工作要求：每月護理查房一次。2、記錄規(guī)范：（1）責任護士匯報護理計劃（注意完整性）（2）討論意見（補充修正護理診斷與措施，包括對疑難問題的討論解決了哪些護理上的問題）（3）護士長提問（4）護士長評價意見：注意要對護理措施的落實情況進行總結，并指出目前護理工作的重點。護理查房記錄存在問題1、主持人和報告人不能是同一個人。（主持人是護士長報告人是責任護士）2、病例匯報不完整：床號姓名性別年齡診斷住院號簡述患者主訴、陽性體征于幾號入院，主要治療護理措施現(xiàn)在一般情況一、提出以下護理診斷：書寫護理診斷需要注意的問題1、問題明確，簡單易懂2、有充足的線索作為支持護理診斷的依據3、確定的問題，是需要護理措施來解決的。4、一個診斷針對一個具體問題。5、原因部分必須明確，以便為護理活動提供方向。6、在書寫原因時，不能有易引起糾紛的陳述。二、討論1、護理組長補充修訂護理診斷和措施2、其它護士補充護理診斷和措施三、護士長指導意見1、重點評價護理措施落實情況2、指出目前需要加強哪些護理。四、提問：只需要寫出標題，不需要記錄回答內容問題分析：（12.27護理查房）

肺心病心功能不全病人護理程玉清男69歲因反復咳痰喘30年加重2天入院，入院時體檢TPRBP,精神差，神志清楚，急性病容，病情痛苦，聽診雙肺呼吸音粗，干濕羅音及哮鳴音，全腹柔軟，無壓痛，四肢活動可，雙下肢水腫，心電圖竇性心動過速胸片雙下肺感染。一、護理診斷1、有窒息的危險：與清理呼吸道無效有關2、活動無耐力與肺功能不全或缺氧有關3、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、水腫有關4、潛在并發(fā)癥：肺性腦病電解質紊亂5、病人緊張、焦慮與疾病相關知識缺乏有關二、護理措施：1234三、心理護理：與病人及家屬溝通，消除緊張消極情緒，促進有效應對，提高生活質量。四：健康教育1、告知病人及家屬相關疾病知識，預防及護理2、避免接觸煙塵，刺激性氣體，保持室內空氣流通3、保持充足的睡眠和休息4、定期到醫(yī)院檢查，復診。標準護理計劃：1、氣體交換受損：肺功能下降、心衰呼衰所致2、清理呼吸道無效：疲乏、咳痰無力，痰多粘稠；無效的咳嗽方式。3、心輸出量減少：肺動脈高壓所致右心室肥大心臟泵出血量減少4、活動無耐力：肺動脈高壓所致心肌受損所致情緒不穩(wěn)焦慮不安。5、體液過多：心輸出量減少引起排尿減少。飲食不當，液體攝入量過多，鈉入量過多。心衰呼衰致內分泌失調引起水鈉潴留。6、潛在并發(fā)癥-電解質紊亂及酸堿失衡：感染致痰多，使通氣換氣功能進一步加重，引起酸中毒或堿中毒。利尿劑的應用。心衰呼衰致A血氧分壓下降，A血CO2分壓上升引起酸堿失衡。

清理呼吸道無效：

1）相關因素:疲乏、咳痰無力，痰多粘稠；無效的咳嗽方式。2）主要表現(xiàn)：咳嗽咳痰無力，呼吸急促；呼吸音改變，呼吸的頻率、節(jié)律、深度異常3）護理措施：1、向病人講解排痰的意義，指導其進行有效排痰2、指導病人采取適當體位進行體位排痰，促使痰液排出3、排痰前向病人解釋并協(xié)助翻身拍背，自外向內，由下向上。4、囑病人多飲水，每日1000-1500MI.5、排痰后做好口腔護理6、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時吸痰。7、若病情允許，鼓勵病人下床活動，促進排痰。4）重點評價：1、痰液的量、性、氣味、顏色

2、呼吸型態(tài)及呼吸音的改變四、護理病歷討論1、簡要匯報病史，2、主持人提出討論問題3、發(fā)言記錄五、年季月工作計劃1、年工作計劃2、季度工作計劃3、月工作計劃（周安排）4、年工作總結存在問題：1、年工作總結最后不要簽個人名字2、某病區(qū)護理工作總結不要寫某科護理部