第一季度護理查房

外一科2015-03-16消化道穿孔護理查房

時間：2015年3月28日16：00地點：外一科主持人：護理部副主任龍XX參加人員：臨床各科室護士長及大外科全體護士。龍主任：大家下午好，今天的護理查房由我來主持，我們今天查房的病歷是消化道穿孔患者，首先我們先學習消化道穿孔的相關知識。定義：由于不同誘因導致內容物外溢致腹腔而引起的化學性腹膜炎。原因：治療原則：1.非手術治療原則：2.手術臺療原則：我們今天要查房的是手術治療的病例，下面請責任護士為大家介紹病情、治療及護理經(jīng)過。病情介紹姓名：覃XX性別：男年齡：70歲中醫(yī)診斷：腹痛—濕熱內蘊西醫(yī)診斷：消化道穿孔并腹膜炎患者因“反復上腹疼痛半月，再發(fā)加重4小時”于2015-02-25-22:40急診擬診“胃腸穿孔？”收入院，查體：T36.7℃，P81次/分，R20次/分，Bp149/73mmHg。癥見：神志清醒、精神差，急性痛苦面容，上腹部疼痛難忍，上腹肌緊張，壓痛、反跳痛（+），腹部立位片：腹部X片見膈下游離氣體。入院后予完善相關術前準備，禁飲禁食，給予胃腸減壓及插尿管，急診送手術室在插管全麻下行病情介紹剖腹探查+胃體潰瘍穿孔修補+根治性胃大部分切除+胃空腸吻合+腹腔沖洗引流術。患者術中病情危重，由手術室轉ICU治療。2015年02月28日轉我科繼續(xù)治療；轉入后患者精神欠佳，保留胃管通暢，引出腹部切口敷料覆蓋，見淡紅色血性液滲出，保留左隔下引流管及盆腔引流管通暢，引出暗紅色血性液，保留尿管通暢，引出淡紅色液。轉入后按醫(yī)囑于Ⅰ級護理，下書面病重通知，記24小時出人量，禁食，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護；2-26按醫(yī)囑輸紅細胞2個單位，血漿400ML.以促進患者傷口愈合。2月28日患者腸功能恢復，按醫(yī)囑拔除胃管，3月3日按醫(yī)囑拔尿管，醫(yī)生拔除左膈下引流管，9/3醫(yī)生拔除盆腔引流管?，F(xiàn)患者生命征平穩(wěn)，訴有咳嗽，按醫(yī)囑給予霧化吸入，氨溴索針靜滴，協(xié)助翻身拍背。護理診斷1.疼痛：與術后筋脈肌膚受損有關2.體溫過高：與胃腸濁液、糟粕溢入腹腔，氣閉血瘀，蘊釀化熱、膿毒熾盛有關3.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術后禁食水有關4.營養(yǎng)不足:低于機體需要量：與攝入不足（禁食水）和消耗、發(fā)熱有關5.呼吸形態(tài)紊亂：與疼痛、病人心肺功能有關6.焦慮、恐懼：與傷口疼痛及缺乏本病相關知識，愈后有關7.舒適度改變：與腹痛，持續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液有關8.睡眠形態(tài)紊亂：與腹痛、擔心疾病有關9.電解質紊亂：與胃腸減壓,禁食水有關10.便秘：與長期臥床有關護理診斷11.活動無耐力：與術后氣血虧虛，筋脈肌膚受損有關12.自我形象紊亂：與留置胃管尿管有關13.自理能力缺陷：與手術創(chuàng)傷，肌膚筋脈受損有關14.有感染的危險：與手術創(chuàng)傷、肌膚抵抗力下降有氣血虧虛，正不勝邪有關15.有皮膚完整性受損的危險：與術后長期臥床及減少活動有關16.有管道脫落的危險：與缺乏相關知識及不配合有關17.有口咽黏膜損傷的危險：與胃腸減壓,禁食水有關18.潛在并發(fā)癥：術后內出血,粘連性腸梗阻、肺部感染等19.知識缺乏：與對本病的醫(yī)療、調護知識缺乏、醫(yī)學常識了解少有關護理目標1.病人疼痛緩解至消失2.體溫逐漸下降至正常范圍3.病人體液基本平衡4.營養(yǎng)得到改善5.病人呼吸得到改善6.病人情緒穩(wěn)定，基本消除引起憂慮、恐懼的心理因素7.病人自述無腹痛等不適8.睡眠質量好9.病人體液正常，未發(fā)生電解質紊亂護理目標

10.病人能承受小運動量的活動11.病人能保持良好的自我形象12.病人生活基本能自理，生活需求得到滿足13.病人無出血傾向，腸功能恢復。14.切口未發(fā)生感染15.病人未發(fā)生壓瘡16.無管道脫落17.口腔黏膜完好18.無并發(fā)癥發(fā)生19.病人能基本了解本病的癥狀、發(fā)病原因及治療方法。能配合進行飲食調護和鍛煉。疼痛1.觀察疼痛的部位、性質，腹部壓痛及腹肌緊張程度，并指導病人描述其不適癥狀。2.確診前禁用解痙藥，遵醫(yī)囑禁食，行胃腸減壓，保持負壓吸引通暢，準確記錄引流物的色、量、性質。3.排便、咳嗽時雙手按壓傷口以減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。4.分散注意力，可通過軀體及精神上活動.使患者轉移對疼痛的注意力，如根據(jù)病人喜好悅耳音樂，或與家屬、朋友進行愉快的談話等。5.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。體溫過高1.每4小時測體溫、脈搏、呼吸一次，高熱應每半小時一次，并做好記錄。2.注意保持皮膚清潔，及時更換濕的衣物3.病室溫度不宜過高，定時通風。4.臥床休息，必要時遵醫(yī)囑給退熱藥、針或物理降溫，并密切觀察體溫變化。5.做好口腔護理。體液不足1.觀察病情變化:嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水，電解質和酸堿平衡。營養(yǎng)不足（1）觀察病人面色、皮膚彈性、以確定病人是否出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。(2)保持靜脈滴注過程的順利，準確記錄出入量，包括胃液量、腹腔引流量、大小便量等，遵醫(yī)囑按時給予胃腸外高營養(yǎng)藥物。(3)指導病人合理飲食，養(yǎng)成良好的生活習慣，告誡病人飲食調護對本病愈后，切口愈合的重要性。(4)鼓勵病人多食健脾益氣食物，如紅棗、山藥、桂圓等，忌暴飲暴食、偏食等不良的飲食習慣。呼吸形態(tài)紊亂1.保留呼吸道通暢，按醫(yī)囑予吸氧，痰多不易咳出者，可遵醫(yī)囑予霧化吸入；稀釋痰液。2.適當飲水，以保持呼吸道粘膜濕潤和病變粘膜的修復，促進痰的排出。3.必要時可進行機械排痰焦慮、恐懼1.多與病人交談，消除陌生感，了解病人思想動態(tài)，及時解央心理問題，取得病人的信任。2.在進行各項護理，治療工作前認真做好解釋工作。3.對手術前準備、手術過程及術后的注意事項應向病人進行宣教，并例舉成功的病例，使病人樹立治愈信心。4.術前一日可行耳穴壓籽，取心、神門、腎上腺等穴，以保證充足睡眠，減少思慮。5.對術后病人，要加強巡視，做好各項生活護理工作，及時解決病人出現(xiàn)的一切部足，以消除緊張恐懼感。舒適度的改變1.向患者講解疾病的知識及引起疼痛的原因，做好患者的心理護理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應用藥物治療。2.保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔，保持床單元整潔干燥。3.指導患者在床上主動活動翻身。睡眠形態(tài)紊亂1.介紹病區(qū)的環(huán)境及相關制度，消除緊張感2.保持病室整潔，空氣新鮮，溫度適宜，避免強光，噪音等不良刺激3.向病人及家屬宣教多進百合，連子，紅棗湯以養(yǎng)心安神4.耳穴埋籽心、腎、神門穴，囑病人按壓埋籽15min，以促進睡眠。電解質紊亂1.告知病人及家屬電解質的正常范圍。2.指導家屬進食含鉀豐富的食物，如香蕉，橙子等3.遵醫(yī)囑及時采集血標本送檢如有異常及時匯報醫(yī)生處理。便秘1.注意觀察病人排便次數(shù)、量、質2.鼓勵病人適當床上活動，待恢復正常飲食后可指導病人多飲水，多食蔬菜水果。3.未解大便時可按醫(yī)囑予清潔灌腸，果導片口服，開塞露納肛，潤滑通便?；顒訜o耐力1.指導病人在病情許可的情況下，適當活動，手術后24h，由床上翻身開始循序漸進的進行活動。2.