GBS與妊娠結(jié)局及預防

B族鏈球菌感染對母兒的影響（國內(nèi)外文獻研究）

B族鏈球菌(GroupBStreptococcus,GBS)學名無乳鏈球菌，為需氧革蘭陽性鏈球菌，正常寄居于陰道和直腸，屬于條件致病菌。

在20世紀70年代，GBS已被證實為圍產(chǎn)期母嬰感染的主要致病菌之一，在圍產(chǎn)醫(yī)學中占有不可忽視的地位，同時它也是嬰幼兒敗血癥和腦膜炎最常見的原因。GBS的生物學特性及流行病學GBS的生物學特性及流行病學分型：根據(jù)溶血特性α不完全溶血β完全溶血γ不溶血核蛋白抗原族特異性抗原型特異性抗原抗原結(jié)構GBS的生物學特性及流行病學GBS細胞壁有C物質(zhì)（族特異性碳水化合物抗原)和S物質(zhì)(型特異性莢膜多糖抗原)血清分型:Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型,其中Ⅲ型毒力最強，可產(chǎn)生多種外毒素和溶組織酶，引起嚴重感染發(fā)達國家GBS感染以Ⅲ型為主(占60%以上)發(fā)展中國家以Ib,Ic及Ⅱ型感染為主(占74%)妊娠期GBS帶菌率GBS的帶菌率隨人種、地域、年齡的不同而不同。影響因素：社會經(jīng)濟狀況、年齡、性行為、培養(yǎng)基的選擇及取標本位置的數(shù)量。帶菌部位：直腸是主要部位,可通過會陰污染陰道。因此,外陰部此菌的培養(yǎng)陽性率最高。帶菌率：健康人群高達15%～35%,妊娠婦女5％～30％北京婦產(chǎn)醫(yī)院報道的孕婦GBS帶菌率為11.7％GBS對妊娠的影響--1.胎膜早破感染所致胎膜早破：病原體為陰道內(nèi)的致病菌和條件致病菌,主要有GBS、淋球菌、沙眼衣原體及某些厭氧菌。GBS對絨毛膜的吸附及穿透力最強,在接種2h內(nèi)已吸附于母體組織,繼而侵入絨毛膜。GBS富含磷酸酯酶A2，使前列腺素活化，刺激宮頸。且感染部位炎癥細胞的吞噬作用及代謝產(chǎn)物直接侵襲胎膜，使局部胎膜拉力降低，引起胎膜過早破裂.相關研究：體外細菌吸附試驗,證實GBS對絨毛膜的吸附及穿透力比大腸桿菌、淋球菌強。Baker等的研究提示妊娠32周內(nèi)的胎膜早破GBS(+)高于GBS(-)者孕后期泌尿生殖道GBS帶菌者胎膜早破發(fā)生率高于不帶菌者在已經(jīng)發(fā)生胎膜早破的患者中,GBS陽性率也明顯高于正常孕婦GBS對妊娠的影響--1.胎膜早破羊膜腔感染發(fā)生胎膜早破以后,病原微生物會入侵宮腔,引起羊水、胎膜、胎盤的感染,稱為羊膜腔感染。GBS是重要的病原微生物之一,它對絨毛膜的穿透能力遠遠大于大腸桿菌,且病情更嚴重。相關研究GBS陽性是獨立存在的絨毛膜羊膜炎的重要危險因素,危險性與生殖道GBS帶菌程度成正比。羊膜腔感染與破膜時間、產(chǎn)程時間以及陰道檢查次數(shù)密切相關GBS對妊娠的影響--2.羊膜腔感染早產(chǎn)的原因很多,生殖道的感染是其中最重要的原因之一。在造成妊娠期生殖道感染的病原體當中,GBS占了比較大的比例。生殖道的感染并不一定有臨床癥狀,實際上有相當一部分的早產(chǎn)或胎膜早破是由臨床上察覺不到的亞臨床感染所導致,GBS是這種亞臨床感染的主要原因之一。相關研究恒河猴羊膜腔感染模型顯示,接種Ⅲ型GBS后羊水中GBS菌落計數(shù)逐漸升高,宮縮逐步加強,半數(shù)孕猴在14～40h內(nèi)早產(chǎn)。Grable的研究發(fā)現(xiàn)在60例≤35周伴有胎膜早破的孕婦中,宮頸帶菌者53%,陰道帶菌者73%,肛周帶菌者100%,羊水確診GBS陽性者25%。GBS對妊娠的影響--3.早產(chǎn)臨床特點：發(fā)熱較早，平均產(chǎn)后11小時發(fā)生，患者有畏寒、心率塊、腹脹、子宮復舊不佳，子宮旁或附件觸痛。體溫>38℃者往往有菌血癥伴發(fā)。早期有效抗生素使用可控制GBS感染，但也偶爾死于腦膜炎、心內(nèi)膜炎等合并癥在美國約有20～25%的產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和產(chǎn)婦敗血癥由GBS引起(每年45000和3000例)，發(fā)病率分別為1.3‰和2‰。GBS對妊娠的影響--4.產(chǎn)褥感染相關研究在GBS(+)而行剖宮產(chǎn)的婦女中,產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率為61.1%,顯著高于GBS(-)組。GBS感染與產(chǎn)后盆腔炎、蜂窩組織炎等相關,35%由GBS單獨引起,65%與其他細菌混合感染。在產(chǎn)科發(fā)熱患者血培養(yǎng)所分離的細菌中，GBS約占11%～21%。產(chǎn)科泌尿道GBS感染也很重要，GBS無癥狀菌尿孕婦的早產(chǎn)與胎膜早破的發(fā)生率均較無菌尿者明顯為高。GBS對妊娠的影響--4.產(chǎn)褥感染馬延敏等北京醫(yī)學2005結(jié)論：伴有各種妊娠并發(fā)癥的孕婦,GBS陽性率與陰性率近似北京婦產(chǎn)醫(yī)院1642例孕婦GBS感染對圍生兒的影響雖然近些年的發(fā)生率在下降,但是在西方國家：美國、英國、芬蘭等,GBS感染仍然為新生兒感染的主要原因。GBS引起的新生兒中毒性休克和肺炎均占53%,腦膜炎占27%，嚴重腦膜炎,常在出生6h就出現(xiàn)癥狀,絕大多數(shù)由Ⅲ型菌所致，在美國,新生兒GBS的感染率為1.3‰～1.8‰,感染后的病死率約為5%。母親孕期嚴重的宮頸、陰道GBS帶菌與早產(chǎn)低出生體重兒有關，GBS(+)孕婦早產(chǎn)合并低體重兒、極低體重兒的可能性增加20%-60%，病死率高達38.5%。國內(nèi)資料：孕婦GBS陽性者,其新生兒肺炎(11.01%)、上呼吸道感染(8.27%)發(fā)生率高于陰性者(9.71%,6.07%)。新生兒GBS陽性者,肺炎(20.00%)、上呼吸道感染(10.00%)的發(fā)生率高于陰性者(14.92%,4.97%)對新生兒的預后影響并不像國外所報道的那么大。GBS感染對圍生兒的影響GBS感染的傳播途徑母嬰垂直傳播：通過已破的羊膜上行感染分娩時從母體感染。新生兒感染的主要途徑，母嬰垂直傳播率約為50％，通常引起早發(fā)感染出生后水平傳播：母親與嬰兒之間、嬰兒與嬰兒之間、其他人與嬰兒之間這種傳播方式往往引起晚發(fā)GBS感染。GBS的傳播與感染感染GBS產(chǎn)婦未傳染給新生兒30~60%傳染給新生兒40%~70%無癥狀97%早發(fā)性疾病，敗血癥，肺炎或腦膜炎1%~3%5%會導致死亡早發(fā)疾病(early-onsetdisease,EOD):指生后1周內(nèi)發(fā)生的GBS感染,占新生兒GBS疾病的80%,出生后6h發(fā)病者占到50％。母嬰垂直傳播是其主要傳播途徑。最早的癥狀包括膚色、肌張力、活力、吃奶等變化，可以有體溫調(diào)節(jié)差。如果不嚴密觀察有時難以發(fā)現(xiàn)，診治不及時可以發(fā)生新生兒突然死亡。GBS感染對新生兒的影響早發(fā)疾病臨床表現(xiàn)：肺炎,敗血癥，有時會伴發(fā)腦膜炎。呼吸系統(tǒng)癥狀如紫紺、呼吸暫停、呼吸窘迫,X線檢查的特點為炎性浸潤性片狀陰影及云絮狀改變?yōu)橹鳌Ｓ芍舷?、低血壓、DIC引起的死亡占40%～60%,最常見于發(fā)病12～24h內(nèi),早產(chǎn)兒常在6h內(nèi)發(fā)生。如果未能及時治療,會導致比較嚴重的并發(fā)癥或后遺癥,例如呼吸衰竭、代謝紊亂、長期的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。據(jù)日本統(tǒng)計,生后立即發(fā)病者高達43.5%,患兒的病死率為25.6%,以新生兒敗血癥為主。早發(fā)GBS感染可以由任何血清型引起，GBS感染對新生兒的影響晚發(fā)疾病(late-onsetdisease,LOD):常表現(xiàn)為隱匿性發(fā)病,最初表現(xiàn)為腦膜炎癥狀,如發(fā)熱、昏睡、嘔吐、囟門張力大等。常發(fā)生于生后5d至16周,可由產(chǎn)時垂直傳播、院內(nèi)感染或其它因素所致。晚發(fā)感染90％由Ⅲ型GBS引起與早發(fā)疾病不同的是,LOD受感染者多為有產(chǎn)科并發(fā)癥的早產(chǎn)兒,發(fā)病率為足月兒的7倍,如果發(fā)生膿毒血癥,病死率比較高。GBS感染對新生兒的影響GBS感染對新生兒的影響早發(fā)型感染(early-onsetdisease,EOD)晚發(fā)型感染(late-onsetdisease,LOD)出生后6d內(nèi)約新生兒GBS感染的80％GBS任何血清型母嬰垂直傳播出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀肺炎和敗血癥出生后7d—3M約新生兒GBS感染的20％GBSⅢ型垂直傳播/出生后水平傳播隱匿性發(fā)病腦膜炎GBS疾病的發(fā)病年齡分布早發(fā)性:0-6天遲發(fā)性t:7-89天早發(fā)性GBS疾病是引起新生兒敗血癥首要傳染?。?！ASchuchat.ClinMicroRev1998;11:497-513.胎兒或新生兒GBS感染的高危因素孕齡<37周，胎膜破裂時間長，羊膜腔內(nèi)感染、宿主抵抗力下降，特異性抗莢膜抗體缺乏產(chǎn)程中陰道檢查次數(shù)>6次等。前次有GBS感染嬰兒高危因素相關研究研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中體溫升高>37.5℃、孕周<37周、破膜時間>12h則胎兒發(fā)生GBS感染的風險增加6.5倍。產(chǎn)前生殖道和直腸有無GBS是最關鍵的因素。如果GBS培養(yǎng)陰性，即使具有上述高危因素，GBS感染的發(fā)生率也只有0.9‰，相反，培養(yǎng)陽性但沒有上述高危因素者胎兒GBS感染率為5.1‰。加拿大學者研究發(fā)現(xiàn)新生兒總的GBS感染率為1.3‰，其中62％具有上述1個或多個高危因素。國內(nèi)圍產(chǎn)學界一直對B族鏈球菌感染對新生兒危害的認識相對不足，1995年至2000年，有數(shù)篇關于B族鏈球菌感染對母兒危害影響的研究報道，由于在這些研究的樣本中沒有發(fā)生嚴重新生兒早發(fā)型B族鏈球菌感染的患兒，因而得出其危害性不嚴重的結(jié)論。一些研究標本多取于陰道后穹隆或?qū)m頸分泌物，并且檢測孕周也不完全相同，方法與國際通用的方法有一定的差異。近幾年來，有關于B族鏈球菌導致嚴重母嬰感染的病例報道，提示B族鏈球菌導致的嚴重危害不容忽視，國內(nèi)關于新生兒的研究則提示，B族鏈球菌是新生兒細菌感染中的重要致病菌。北京兒童醫(yī)院234例死亡新生兒的肺組織石蠟標本進行了B族鏈球菌檢測，其檢出率為65％，結(jié)論：B族鏈球菌是新生兒肺炎死亡的主要病原菌，尤其在早發(fā)型肺炎病例中GBS感染占很大比重。目前B族鏈球菌的感染問題已引起我國圍產(chǎn)醫(yī)學界的高度重視GBS感染的診斷GBS感染臨床表現(xiàn)：臨床羊膜腔內(nèi)感染，有明顯的臨床癥狀；GBS帶菌者，并不引起顯性的臨床感染。GBS引起的羊膜腔內(nèi)感染主要表現(xiàn)為：產(chǎn)時母親發(fā)熱，體溫一般≥38℃，并且在短時間內(nèi)體溫迅速升高，產(chǎn)母脈搏增快>100次/min、末梢血白細胞計數(shù)>20X109/L，中性粒細胞明顯升高。子宮壓痛和羊水有臭味可不明顯。胎兒心動過速，胎心率持續(xù)>160次/min，嚴重者胎死宮內(nèi)，患者一般有胎膜早破或人工破膜的病史。GBS的取樣部位和方法

1、取樣部位：陰道和直腸

陰道下1/3肛門括約肌2~5cmGBS的取樣部位和方法2、取樣方法：方法一：使用一個女性拭子，按先后順序分別在陰道及直腸處同時采集標本；方法二：使用兩個女性拭子，每個拭子只在一個部位采集標本，兩個拭子同時送檢；陰道下1/3及肛周細菌培養(yǎng)GBS有20%陽性率。同一個棉拭子可同時擦拭2個部位，（首先陰道），但有人反對，認為有傳播陰道肛門皰疹的可能性，陰道拭子應插入而不借助于窺器，較低的陰道壁（1/3）取樣（不應該子宮頸）。肛門拭子超過肛門括約肌，插入和飛旋幾圈（總深度不超過2.5cm），不論一個或兩個棉拭子，均應接種于培養(yǎng)基中。

GBS檢測方法主要有細菌培養(yǎng)、抗原測定、NAAT細菌培養(yǎng)仍是GBS的主要確診手段，其靈敏度和特異性均較高，價格適中，缺點為所需時間較長。GBS的檢出率受到多種因素的影響，例如取材部位、檢查時間、檢測方法等。為提高GBS檢出率，防止其他雜菌的生長，1996年美國CDC推薦使用含有慶大霉素和萘啶酮酸，或多黏菌素和萘啶酮酸的培養(yǎng)基作為GBS選擇性培養(yǎng)基(selectivemediabroth，SMB)GBS感染的檢測細菌抗原檢測：應用免疫學方法進行細菌抗原的檢測。此方法敏感度較差，輕度的感染較難檢出。為了增加陽性率，先將標本在肉湯培養(yǎng)基中培養(yǎng)12小時以上，而后進行協(xié)同凝集試驗，該法敏感性達到100％，特異性達到96％。新興技術:核酸探針、雜交技術、PCR等，應用實時PCR技術檢測B族鏈球菌是近年來對B族鏈球菌進行研究的熱門方法，可以在4h內(nèi)快速得出結(jié)果，可以在臨產(chǎn)時進行，較準確地反映孕婦臨產(chǎn)時的B族鏈球菌帶菌情況，避免抗生素過度應用或漏用圍產(chǎn)期GBS感染的預防策略早在20世紀80年代，在分娩過程中給予抗菌素可有效阻斷細菌傳播，降低新生兒感染的發(fā)生率。但在此后l0年里，預防措施并未得到廣泛應用。1992年ACOG和AAP（美國兒科學會）首次推薦圍產(chǎn)期對高危孕婦進行預防干預，早發(fā)型感染由2-3%降到0.5/1000，而晚發(fā)型感染無明顯變化。1996年，CDC針對妊娠期GBS感染的預防和控制提出兩種方案供臨床選擇，并得到美國婦產(chǎn)科學會和美國兒科學會的贊同。方案1：（基于細菌培養(yǎng)的方案）：對所有孕產(chǎn)婦于妊娠35～37周進行GBS培養(yǎng)，陽性者進行預防性治療。如有新生兒GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿，妊娠37周前分娩，也應進行預防性治療。對于GBS攜帶狀態(tài)不詳?shù)脑袐D，以下情況可進行預防性治療：產(chǎn)時體溫／>38℃，破膜時間≥18h。方案2：（基于風險因素的方案）：對具有下列高危因素孕婦，不進行篩查，直接給予預防性治療：妊娠37周前分娩，產(chǎn)時體溫≥38℃，破膜時間≥18h，有新生兒GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿。通過這種方法,18.3%的分娩者需要進行預防性治療,可以預防68.8%的新生兒早發(fā)GBS感染由于上述兩方案的實施，美國各地區(qū)的新生兒早發(fā)感染率下降達70％。兩方案應用情況：方案1：27％的產(chǎn)婦應用，預防86％的早發(fā)感染；方案2：18％的產(chǎn)婦應用，預防69％的早發(fā)感染。方案1要比方案2更為有效，可以更好地減少新生兒GBS早發(fā)感染的發(fā)病率2002年8月，CDC公布了新的臨床指導準則，建議采用基于細菌培養(yǎng)的普遍篩查的方法來預防圍產(chǎn)期母嬰GBS感染，并優(yōu)化了抗生素應用方案。美國婦產(chǎn)科學會也贊同該結(jié)論，但也提出，即使這種方案得到徹底的實施，也不能完全消除新生兒早發(fā)感染新的建議要對所有孕婦在妊娠35～37周時進行陰道和直腸的GBS的篩查(除了GBS菌尿或有過GBS感染分娩史的孕婦)。陽性者分娩開始或破膜后行抗生素預防治療。前次妊娠GBS陽性，此次也應進行GBS檢測，基于檢測結(jié)果決定是否治療；對于GBS菌尿孕婦不需進行陰道和直腸內(nèi)的GBS培養(yǎng)，而應該在產(chǎn)程中應用抗生素治療。如果沒有GBS培養(yǎng)結(jié)果，如孕37周前分娩、破膜時間超過18h，或產(chǎn)婦體溫≥38℃也應進行GBS預防治療。而GBS陽性，在臨產(chǎn)前或破膜前行選擇性剖宮產(chǎn)分娩則不需預防治療。對于先兆早產(chǎn)者即使尚未進入產(chǎn)程如GBS(+)也要預防治療，(-)則不必預防治療，結(jié)果不詳則預防治療48h，培養(yǎng)結(jié)果回報后再決定是否治療。GBS的篩查與預防產(chǎn)時高危因素；產(chǎn)時發(fā)熱≥38℃，胎膜早破≥18小時,進行GBS檢測不需要藥物預防孕35~37周取陰道和直腸拭子作GBS檢測GBS檢測（+）給以青霉素預防給以青霉素預防無未作檢測GBS檢測（-）GBS檢測（+）孕期高危因素：有過感染GBS的嬰兒，有菌尿癥早產(chǎn)，PPROM給以青霉素預防2002年推薦方案實施后GBS疾病又有進一步下降，但GBS疾病仍然是新生兒感染性疾病和死亡率的首要原因。Incidenceofearly-andlate-onsetinvasivegroupBstreptococcal(GBS)disease—ActiveBacterialCoresurveillanceareas,1990–2008,andactivitiesforpreventionofGBSdisease---1.70.34–0.37CDC活動性細菌核心監(jiān)視系統(tǒng)數(shù)據(jù)《圍產(chǎn)期GBS預防指南--2010》PreventionofPerinatalGroupBStreptococcalDisease2008.11CDC成立工作組，對2002年標準進行修訂,2010年美國疾病預防控制中心（CDC）制定了《圍產(chǎn)期GBS預防指南》工作組成員包括：美國婦產(chǎn)科學院美國兒科學會美國護士助產(chǎn)士協(xié)會美國家庭醫(yī)生協(xié)會美國微生物學會美國流行病學會美國藥理學會2010指南的主要改變對鑒定GBS的實驗室方法擴大推薦確定檢測孕婦尿中的菌落計數(shù)所需閾值，改進早產(chǎn)或胎膜早破孕婦的GBS篩查和產(chǎn)時治療策略，用于預防感染，青霉素-G推薦劑量的的變化對青霉素過敏的婦女，更新了預防方案，對有早發(fā)型GBS疾病風險的新生兒的管理進行修訂《圍產(chǎn)期GBS預防指南》●對所有孕婦于妊娠35～37周進行GBS篩查，結(jié)果陽性者進行預防性治療●

以下情況，應進行GBS檢查和預防性治療：本次妊娠有GBS菌尿；上次新生兒GBS感染史；分娩時GBS狀況不明，有下列任一項-在妊娠37周之前分娩；

-羊膜破裂>18小時；

-分娩溫度超過38.0°C；-核酸擴增實驗GBS(+)。據(jù)統(tǒng)計,這種方案會對26.7%的分娩者進行預防性治療,可以預防86%的新生兒早發(fā)GBS感染不推薦分娩期預防前次妊娠GBS(+)前次妊娠菌尿孕后期（35-37周）細菌篩查（-），無論有無風險因素。胎膜完整，臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)者，無論GBS篩查狀況及孕周?！秶a(chǎn)期GBS預防指南》自發(fā)性早產(chǎn)的或胎膜早破早產(chǎn)的婦女都應該入院時進行GBS的篩查，如果某些條件允許，可以延長胎膜早破早產(chǎn)的潛伏期所謂條件允許：即母親符合接受抗生素治療的條件，給予：氨芐青霉素2克靜脈注射（IV）隨后48小時內(nèi)每6個小時1克靜脈注射（IV）有早產(chǎn)的癥狀和體征AlgorithmforscreeningforgroupBstreptococcal(GBS)colonizationanduseofintrapartumprophylaxisforwomenwithpreterm*labor(PTL)先兆早產(chǎn)的產(chǎn)時預防取陰道和直腸拭子作GBS檢測a，開始預防確定是否進入產(chǎn)程繼續(xù)預防直到分娩b停止GBS預防獲得GBS檢測結(jié)果（+）（-）分娩發(fā)動前未獲得結(jié)果臨產(chǎn)時開始預防臨產(chǎn)時無需預防；若病人達35-37孕周尚未臨產(chǎn)可重復陰道直腸細菌培養(yǎng)c。a5周之內(nèi)有GBS結(jié)果，可作為治療指導，若陰性則不預防b若GBS檢測結(jié)果在臨產(chǎn)前獲得且陰性，則停止預防c陰性的篩查結(jié)果5周內(nèi)有效，若有早產(chǎn)史的孕婦，再出現(xiàn)早產(chǎn)的征兆且陰性GBS篩查結(jié)果已超過5周，應再次進行篩查。PPROM的產(chǎn)時預防取陰道和直腸拭子作GBS檢測a，在PPROM潛伏期應用抗生素b或開始預防措施確定是否進入產(chǎn)程繼續(xù)預防直到分娩b獲得GBS檢測結(jié)果（+）（-）分娩發(fā)動前未獲得結(jié)果臨產(chǎn)時開始預防臨產(chǎn)時無需預防；若病人達35-37孕周尚未臨產(chǎn)可重復陰道直腸細菌培養(yǎng)c。a5周之內(nèi)有GBS結(jié)果，可指導治療，若陰性則不預防bPPROM潛伏期抗生素應用：首次氨芐青霉素2gIV，此后每6小時1gIV，至少48小時。c若PPROM孕婦48小時未臨產(chǎn)，則預防終止，若48小時內(nèi)獲得陰性GBS篩查結(jié)果，則預防終止。繼續(xù)標準的潛伏期治療或預防措施48小時國內(nèi)外對GBS篩查的開展情況●1990年以來，美國疾病控制中心（CDC）由于制定了分娩GBS的預防性篩查，使新生兒早發(fā)性GBS感染率降低了70%?！衲壳癇族鏈球菌的感染問題已引起我國圍產(chǎn)醫(yī)學界的高度重視?！癖本?，廣州●深圳市北大醫(yī)院、寶安區(qū)婦幼保健院、坪山人民醫(yī)院已經(jīng)開展GBS篩查。美國2010GBS醫(yī)療指南中

對抗生素的選擇●

青霉素首選

推薦的劑量:500萬單位（IU）靜脈注射（IV）然后每4小時

250-300萬單位（IU）靜脈注射（IV）

●

氨芐青霉素是可以接受的替代藥物；●

侵襲性GBS疾病的許多菌株對克林霉素或紅霉素有抗藥性；●

有些菌株容易對克林霉素耐藥，但對紅霉素耐藥，可誘導

克林霉素耐藥；●

青霉素過敏性過敏癥的高風險婦女的標本應清楚標明。

----摘自美國CDC《圍產(chǎn)期GBS預防指南》2010修訂版分娩期預防GBS的研究數(shù)據(jù)抗生素選取有效性（臨床試驗）有效性（觀察性研究）藥代動力學研究青霉素氨芐西林頭孢唑啉克林霉素紅霉素萬古霉素有局限性yesyesyesyesyesyesnoyesyesnononononononono對于青霉素過敏的產(chǎn)婦的用藥

----摘自美國CDC《圍產(chǎn)期GBS預防指南》2010修訂版

對于那些對青霉素過敏的婦女，若無高危過敏，頭孢唑林是最好的選擇如果孕婦對青霉素有高危過敏，針對GBS的抗生素治療可選用克林霉素和萬古霉素，但是相關數(shù)據(jù)表明有效性略差應避免血管神經(jīng)性水腫，呼吸窘迫，或蕁麻疹癥狀的出現(xiàn)，同時嚴格把控青霉素或頭孢菌素過敏癥。在2010GBS預防指南里，尚未提及紅霉素對于青霉素過敏的產(chǎn)婦的用藥

----摘自美國CDC《圍產(chǎn)期GBS預防指南》2010修訂版若對于青霉素或頭孢菌素都存在高危過敏，倘若對于紅霉素的耐藥性測試為負，則可選用克林霉素作為GBS的抗生素治療對于青霉素或頭孢菌素過敏反應，若對克林霉素產(chǎn)生耐藥，或者對紅霉素的耐藥性敏感性未知，可選用萬古霉素作為為GBS的抗生素的治療GBS感染分娩期抗生素預防方案有無青霉素過敏青霉素G，首次劑量500萬單位（靜脈注射）然后每4小時250?300萬單位，直至分娩或者氨芐西林，首次劑量2g（靜脈注射），然后每4個小時1g，直到分娩病人在接受青霉素或頭孢菌素時有無出現(xiàn)下列任一癥狀？過敏癥、血管性水腫、呼吸窘迫、蕁麻疹頭孢唑啉，首次劑量2G，然后每8個小時1g，直到分娩是否對紅霉素和克林霉素敏感萬古霉素每12小時1g（靜脈注射）直至分娩克林霉素每8小時900mg（靜脈注射）直至分娩2010GBS預防醫(yī)療指南中

對新生兒的管理修訂后的新生兒管理方案適用于所有新生兒，不論是否母親受到抗生素治療如果母親臨床表現(xiàn)：絨毛膜羊膜炎，長期胎膜早破，早產(chǎn)都應接受IAPIAP定義是分娩前≥4小時接受青霉素或氨芐青霉素或頭孢唑啉靜脈注射（IV）治療無論人的試驗，觀察性研究，或提供藥代動力學研究表明，在防止早發(fā)性GBS疾病，青霉素，氨芐青霉素，頭孢唑啉是有效的。新生兒敗血癥的跡象？全面的診斷評估a抗生素療法b產(chǎn)婦絨毛膜炎癥?c有限的診斷評估d抗生素療法b可接受GBS預防治療的母親e常規(guī)臨床治療f母親分娩前是否獲得青霉素或氨芐西林或頭孢唑林（靜脈注射）≥4小時？觀察≥48小時f,g孕周≥37周和胎膜破裂<18小時的持續(xù)時間？觀察≥48小時f,h<37周或膜破裂≥18小時？有限的評估d觀察≥48小時f新生兒早發(fā)GBS疾病的二級預防a完整的診斷評估包括血培養(yǎng)，全血細胞計數(shù)，包括白細胞分類和血小板計數(shù)，胸部X光片（如果存在呼吸異常），以及腰椎穿刺（懷疑敗血癥，病人病情穩(wěn)定的，足以承受穿刺）b抗生素治療，靜脈注射氨芐青霉素，應直接針對新生兒敗血癥最常見的病菌，GBS和其他病原菌（包括大腸桿菌和其他革蘭陰性菌），還應考慮本地抗生素耐藥情況。c詢問產(chǎn)科醫(yī)生，是確定是否絨毛膜羊膜炎的重要依據(jù)。有些臨床典型，有些并不典型d有限的評估包括血培養(yǎng)（出生時）和白細胞計數(shù)和分類，血小板計數(shù)與（在出生時或生后6?12小時內(nèi)）eGBS預防表示，1個或多個以下情況存在（1）母親是在過去5周內(nèi)GBS陽性;（2）GBS狀態(tài)未知，但存在1個或多個風險因素：在妊娠37周之前分娩；羊膜破裂18小時；分娩溫度超過38.0°C（3）本次妊娠有GBS菌尿（4）上次新生兒GBS感染史；f如果敗血癥進展，完成一個完整的診斷評估，開始抗生素治療。g如果新生兒達37孕周，有條件隨時獲得醫(yī)療保健，能夠完全遵守指導，觀察24小時后可回家觀察。如果有任何不符合這些條件，嬰兒應在醫(yī)院觀察至少48小時，直到已經(jīng)達到出院標準。h一些專家建議6?12小時內(nèi)CBC計數(shù)分類和血小板計數(shù)。Algorithmforthepreventionofearly-onsetGBSinfectioninthenewborn.(AdaptedwithpermissionfromCentersforDiseaseControlandPrevention.PreventionofperinatalgroupBstreptococcaldisease:preventionofperinatalgroupBstreptococcaldiseasefromCDC,2010.MMWRRecommRep.2010;59[RR-10]:1–32GBS疫苗目前采取的主要預防手段是抗生素預防但其僅對不到20％的新生兒早發(fā)性疾病發(fā)揮了作用，并且對預防新生兒晚發(fā)性疾病無明顯效果。GBS帶菌產(chǎn)婦分娩時給予免疫球蛋白或者單克隆抗體，可對母嬰起到一定的保護作用免疫預防產(chǎn)婦與新生兒體內(nèi)Ⅲ型GBS抗體的平均濃度的相關系數(shù)為0.86；GBS陽性產(chǎn)婦及其新生兒的GBS抗體濃度明顯低于陰性產(chǎn)婦及其新生兒；當體內(nèi)抗體濃度>2mg/L時，產(chǎn)婦不帶菌者占到90％，新生兒不帶菌者占97％。這說明，Ⅲ型GBS抗體可以通過胎盤傳遞給胎兒，并起到保護作用。Ⅲ型抗體可使新生兒腦膜炎的發(fā)生率大幅度降低。GBS疫苗莢膜多糖疫苗：第一代20世紀80年代初期莢膜多糖結(jié)合疫苗第二代20世紀80年代后期蛋白疫苗目前還沒有獲得許可的疫苗GBS疫苗莢膜多糖疫苗GBS型特異性抗原為其莢膜多糖，人體所產(chǎn)生的抗體主要是IgG。免疫反應性Ia40％Ⅱ90％III60％缺點：單價莢膜多糖疫苗預防保護范圍有限，其他血清型可能成為主要致病類型免疫原性相對差些，尤其III型與人體某些組織結(jié)構具有同源性，可造成自身免疫莢膜多糖結(jié)合疫苗載體蛋白+莢膜多糖破傷風類毒素是最常用的載體蛋白，其他C5a肽酶、Cα/Rib家族的表面蛋白、Cβ表面蛋白等。目前已經(jīng)制備了GBS所有9種血清型的結(jié)合物疫苗效果評價：動物模型中證實健康成人臨床試驗：可良好耐受孕婦臨產(chǎn)試驗：III型結(jié)合疫苗，臍帶／母體比率為0.8，新生兒體內(nèi)較高的抗體水平可維持到生后2個月

可能只對發(fā)達國家中最常見的細菌株有效蛋白疫苗

將GBS的表面蛋白直接用做GBs疫苗?！巴ㄓ谩币呙纾簭V譜、聯(lián)合方案。意大利和美國的研究人員發(fā)現(xiàn)一個四個蛋白的組合，小鼠具有對感染的廣泛抵抗力爭議1大范圍使用抗生素預防GBS疾病的方法并不可取觀點1：全球GBS耐藥性逐年上升，生殖道菌株青霉素耐藥與過度應用抗生素有關，包括圍生期沒必要的預防GBS的抗生素應用，因此，應盡量提供是否GBS感染的可靠信息。有學者認為大范圍使用抗生索預防GBS疾病的方法并不可取?？股氐倪^度使用，雖減少了GBS感染，但伴隨發(fā)生的是其它菌種感染增加，尤其是革蘭染色陰性菌、青霉素及氨芐青霉素的耐藥菌株增加，加速了GBS耐藥菌株的產(chǎn)生。Stoll等2002年研究發(fā)現(xiàn)大腸桿菌造成的極低出生體重兒的早發(fā)型的膿毒血癥的病例明顯增加，由3.2‰上升至6.8‰觀點2早發(fā)性GBS敗血癥的發(fā)病率減少并未伴隨著其他病原體（包括耐藥病原體）引起的早發(fā)性敗血癥的發(fā)病率增加目前現(xiàn)有的證據(jù)不支持非GBS早發(fā)性敗血癥在足月兒間增加在早產(chǎn)兒中大腸桿菌早發(fā)性敗血癥和抗生素耐藥性增加的報道不足以否定的分娩期預防GBS疾病的抗生素應用，有必要進一步監(jiān)控非GBS病原微生物引起的新生兒敗血癥。

爭議2：抗生素選擇與使用有些女性對青霉素過敏，面臨過敏性反應或其他較嚴重的反應的風險克林霉素可替代青霉素，但GBS對克林霉素的耐藥性呈上升趨勢。這促進進一步建議的提出：泌尿生殖道提取GBS進行藥敏試驗（包括克林霉素和紅霉素）。紅霉素也可作為替代，但一些產(chǎn)科醫(yī)生認為，在羊水中難以達到足夠濃度進行預防。謝謝聆聽！山東大學第二醫(yī)院第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構分為兩大類：往復式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通