急診典型病歷分享與所引問題的思考

30七月20231急診典型病歷分享與所引問題的幾點深思

30七月20232一般資料1.病史摘要：任××，女，47歲。代訴：突然暈倒伴口吐白沫約40min，心跳呼吸停止約10min?；颊哂?0min前，被女兒發(fā)現(xiàn)突然暈倒，口吐白沫伴抽搐，呼之不應(yīng)，急呼張家口市“120”救護(hù)車，急送我院急救中心。在來我院途中，發(fā)現(xiàn)患者心跳呼吸停止，“120”醫(yī)生給予心臟按壓直至我科室。30七月20233一般資料

2.來診查體：心跳呼吸停止體征（P0次/min，R0次/min，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約6mm，對光反射消失，機(jī)體各項生理反射消失）。

3.心肺復(fù)蘇過程：心臟按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸；建立靜脈液路，給以心肺復(fù)蘇藥物（腎上腺素共用20mg、阿托品共8mg、胺碘酮共用450mg、去甲腎上腺素4mg、以及其它藥物）；電除顫（單向波300J，間斷性應(yīng)用3次）；患者約20min后，心跳恢復(fù)。這時給予抽血行各項化驗，隨后帶呼吸機(jī)行頭顱CT。30七月20234一般資料

4.心跳恢復(fù)后查體：P79次/min，自主呼吸0次/min，呼吸機(jī)輔助呼吸18次/min，Bp79/49mmHg，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約6mm，對光反射消失，機(jī)體各項生理反射消失）。

5.既往史：抑郁癥5年余，否認(rèn)腦血管意外、高血壓、冠心病、糖尿病病史。

30七月20235體格檢查

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識呈深昏迷，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，無自主呼吸，呼吸機(jī)輔助呼吸，雙肺呼吸音增粗，可聞及濕性啰音，未聞及哮鳴音；心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率79次/min，律齊，可聞及Ⅲ級雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。30七月20236輔助檢查及化驗結(jié)果

頭顱CT示：未見明顯腦梗病灶及出血。實驗室化驗：WBC:23.48＊109/LNEUT：94.8%。血鉀：3.09mmol/L，血鈣：2.01mmol/L，血清肌酐：342umol/L，尿素氮12.3mmol/L，血清尿酸568umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：198U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶84U/L，肌酸激酶：2860U/L，肌酸激酶同工酶-MB：89U/L，膽固醇：6.48mmol/L，甘油三酯：3.45mmol/L，血糖：15.36mmol/L，膽堿酯酶正常；肌鈣蛋白：0.553ug/ml，肌紅蛋白：>3000ug/ml，pH7.295，血清乳酸12mmol/L。30七月20237討論問題1.目前還需哪些必要檢查？2.考慮診斷哪些疾病所引起的心跳呼吸停止？3.此病人是否具有存活的可能性及預(yù)后是什么？4.在救治中需注意哪些并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)防？30七月20238診治情況

此患者既往有抑郁癥病史，來診時，心跳呼吸停止，立即給予氣管插管心肺腦復(fù)蘇術(shù)，同時抽血行化驗，電除顫（單向波300J/次，3次）。心臟按壓約20min后，心跳恢復(fù)，請神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科醫(yī)生會診，難以找到引起心跳呼吸停止的原因，當(dāng)時急診醫(yī)生果斷力行，立刻行頭顱CT檢查：無異常，隨后立即給予實驗性洗胃，在洗胃液中發(fā)現(xiàn)了大量的黃色糊狀胃內(nèi)容物，初步診斷為：藥物中毒。30七月20239診斷情況

立即給予股靜脈置管、血液灌流及基礎(chǔ)生命支持。最后發(fā)現(xiàn)此患者自服二維葡醛內(nèi)酯350片、多塞平400片、奮乃靜400片、鹽酸苯海索200片。經(jīng)搶救72h后自主呼吸恢復(fù)，經(jīng)治療6d后康復(fù)出院，2年后隨訪，無任何后遺癥，目前生活狀態(tài)良好，并且家屬發(fā)現(xiàn)抑郁癥也已痊愈。30七月202310診治情況30七月202311診治情況30七月202312診治情況30七月202313診治情況30七月202314診治情況30七月202315診治情況30七月202316診治情況30七月202317治療過程中出現(xiàn)的情況及治療分析

在搶救此患者過程中，主要出現(xiàn)以下情況：

1.急性心肌損傷

2.急性腎功能衰竭

3.血液灌流對抑郁癥患者的治療作用？30七月202318急性心肌損傷的治療

藥物中毒性心肌損傷與心肺復(fù)蘇引起的心肌損傷(醫(yī)源性心肌損傷電除顫），這種急性心肌損傷如得不到有效及時的處理，會誘發(fā)心臟驟停及心律失常。30七月202319急性心肌損傷的治療

我科的治療經(jīng)驗就是突擊量磷酸肌酸鈉治療方案[2-3]（先靜脈推注2g作為起始劑量，2h后靜脈滴注5g(可溶于5%葡萄糖注射液100ml中，糖尿病患者用生理鹽水100ml)，控制在1h內(nèi)滴注完畢，第2～7日，視患者情況，每日靜脈滴注6g，速度同前，若患者情況危急或效果不理想，可增加劑量至10g。）30七月202320急性心肌損傷的治療

磷酸肌酸（CP）是目前一種新型的細(xì)胞保護(hù)劑，可供應(yīng)心肌細(xì)胞的ATP，給予心肌能量貯備，能夠有效的改善心肌缺血缺氧，穩(wěn)定心肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸，為Na-K-ATP泵與鈣泵提供能量，使心肌收縮力迅速恢復(fù)。目前在臨床上逐步被臨床醫(yī)生認(rèn)可，并且最大劑量可應(yīng)用到12g-15g，大量的磷酸肌酸鈉可使缺血缺氧心肌的能量代謝從無氧糖酵解轉(zhuǎn)向脂肪酸氧化，使心肌細(xì)胞內(nèi)能量代謝失衡趨于恢復(fù)，使心肌損傷減輕。30七月202321急性心肌損傷的治療

此外，磷酸肌酸鈉通過維持心肌細(xì)胞內(nèi)ATP水平，使氧自由基和炎性因子生成減少，防止心肌細(xì)胞損害進(jìn)一步加重，減少心律失?；蛐奶E停的發(fā)生[4-8]。CP的總量是ATP的4倍，是心肌細(xì)胞的主要能量儲備，特別是在心肌缺血缺氧、再灌注損傷的心肌時。30七月202322急性腎功能衰竭的治療

持續(xù)泵入小劑量多巴胺聯(lián)合速尿血清肌酐＞300umol/L，多巴胺20mg，速尿100mg，為基礎(chǔ)量，肌酐每升高100umol/L，加速尿20mg，多巴胺劑量不變，維持24h泵完。分析：臨床通常采用間斷靜推（或滴斗入）速尿的方法治療[9]

會出現(xiàn)利尿劑抵抗，近年研究認(rèn)為持續(xù)靜脈滴注速尿可以克服利尿劑抵抗，并減少大劑量應(yīng)用速尿的副作用。30七月202323急性腎功能衰竭的治療

持續(xù)泵入小劑量多巴胺聯(lián)合速尿椐報道,在劑量相同條件下，連續(xù)靜脈輸入速尿的利尿效果優(yōu)于間斷靜注，而且耳毒性副作用的發(fā)生更少[10]。有觀點認(rèn)為速尿在尿中的排泄率與其利尿效果直接相關(guān)，其利尿作用除與到達(dá)作用部位的藥物絕對量有關(guān)外，在作用部位的傳送過程起了更為主要的作用[11]。30七月202324急性腎功能衰竭的治療

持續(xù)泵入小劑量多巴胺聯(lián)合速尿小劑量多巴胺可使腎血流量及腎小球濾過率均增加,促使尿量及尿鈉排泄量增加,對心率無明顯影響[12]。通過加用小劑量多巴胺配合速尿持續(xù)靜脈泵入，可加強(qiáng)速尿的利尿作用，改善利尿劑抵抗作用，對急性腎功能衰竭患者有更明顯的作用。30七月202325血液灌流對抑郁癥患者的治療作用

血液灌流治療抑郁癥探討：此方法是將患者血液引到體外循環(huán)系統(tǒng)中，通過灌流器的吸附作用清除毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等中大分子物質(zhì)，然后將凈化后的血液回輸?shù)襟w內(nèi)，以達(dá)到凈化血液的目的[13]。我科應(yīng)用的YTS-180型灌流器是采用合成的中性大孔樹脂和樹脂基球形活性炭為吸附劑，具有吸附容量大、吸附速度快、機(jī)械強(qiáng)度高、生物相容性好、吸附特異性等特點，它能夠有效清除患者體內(nèi)產(chǎn)生的中、大分子物質(zhì)。30七月202326血液灌流對抑郁癥患者的治療作用

抑郁癥的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，近年來，抑郁與免疫系統(tǒng)的關(guān)系越來越受到重視，尤其是細(xì)胞因子與抑郁癥發(fā)病關(guān)系的研究[14]。細(xì)胞因子是由淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞分泌的調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的信號分子。30七