自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞技術(shù)治療肝硬化

自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞技術(shù)治療肝硬化

可行性研究報(bào)告一、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別，相應(yīng)診療科目登記情況，相應(yīng)科室設(shè)置情況二、 技術(shù)開展的目的、意義和實(shí)施方案1開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的隨著人類疾病譜的變化，傳染病的逐漸減少，而由于自身細(xì)胞、組織或器官壞死而導(dǎo)致的疾病越來(lái)越多。這些疾病僅通過(guò)手術(shù)和藥物是不能解決的。正是從這個(gè)意義上說(shuō)，20世紀(jì)是藥物治療的時(shí)代，21世紀(jì)是細(xì)胞治療的時(shí)代，這是繼藥物治療、手術(shù)治療之后的又—場(chǎng)醫(yī)療革命。干細(xì)胞移植治療是一種新興的治療方式，為目前難以醫(yī)治的多種疾病帶來(lái)全新的治療方式，是最有可能在不遠(yuǎn)的將來(lái)替代現(xiàn)有某些醫(yī)療技術(shù)的治療方式。 間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymalstemcells，MSCs)是骨髓中除造血干細(xì)胞以外的另一種成體干細(xì)胞，廣泛分布于動(dòng)物體內(nèi)骨髓、肝臟、脂肪等多種組織中。MSCs具有強(qiáng)大的自我更新能力和多向分化潛能，是移植領(lǐng)域應(yīng)用前景廣闊的再生來(lái)源細(xì)胞；同時(shí)，MSCs是一種重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，MSCs在炎癥細(xì)胞因子刺激后對(duì)免疫系統(tǒng)表現(xiàn)出很強(qiáng)的抑制作用，所以MSCs有望應(yīng)用于減少免疫排斥，延長(zhǎng)移植物存活時(shí)間，治療相關(guān)免疫失調(diào)癥，如自身免疫疾病等方面。骨髓來(lái)源間充質(zhì)干細(xì)胞由于來(lái)源自體，安全性已被證實(shí)，已在許多臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。肝病是嚴(yán)重危害人類健康的一類疾病，是醫(yī)學(xué)研究面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。我國(guó)是一個(gè)乙型肝炎大國(guó)，人群乙型肝炎病毒攜帶率高達(dá)10%，每年因肝炎相關(guān)性肝硬化引發(fā)終末期肝病新增病例數(shù)超過(guò)500萬(wàn)。另外，由于環(huán)境因素、生活習(xí)慣等改變，由脂肪性肝病、藥物性肝病及免疫性肝病等引起的終末期肝病也在逐年增加每年新增病例數(shù)約為100萬(wàn)。肝硬化、慢性重癥肝炎等終末期肝病是一個(gè)高發(fā)病率、高死亡率的嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。由于進(jìn)行肝臟移植曾經(jīng)是治療終末期肝臟疾病的唯一選擇，但是治療費(fèi)用數(shù)額巨大、而且供體的短缺、配型的艱難、術(shù)后需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大、以及術(shù)后移植肝并發(fā)肝炎、腫瘤等問(wèn)題，許多患者最終放棄治療。間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療重癥肝病給患者帶來(lái)新的希望。2開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的意義干細(xì)胞技術(shù)為人類部分再生（產(chǎn)生新的功能細(xì)胞、組織和器官）從而為治療疾病、提高生存年限和生活質(zhì)量提供了重要基礎(chǔ)，勢(shì)必引起疾病治療和醫(yī)療模式的深刻變革。從而基于干細(xì)胞的藥物研究和開發(fā)，也許會(huì)引起整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的革命。干細(xì)胞技術(shù)（比如自體干細(xì)胞移植治療）也將是未來(lái)個(gè)體醫(yī)學(xué)的重要組成部分。屬于生物技術(shù)，有相應(yīng)的廢物處理措施，對(duì)環(huán)境影響小。醫(yī)院探尋并開展新型的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)廣大患者是醫(yī)院的職責(zé)之一。21世紀(jì)是生物醫(yī)學(xué)世紀(jì)。干細(xì)胞治療一種新興的、先進(jìn)的治療技術(shù)。我科提供的具有代表性的細(xì)胞治療技術(shù)為醫(yī)院搭建了生物細(xì)胞治療的平臺(tái)（技術(shù)、人員、管理、設(shè)備、硬件、品牌、學(xué)術(shù)），樹立了醫(yī)院的品牌和聲譽(yù)，這些因素都會(huì)間接的為醫(yī)院提高了就診量，增加了整體收入，創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。能夠在較短的時(shí)間內(nèi)建立和開展，生物細(xì)胞GMP實(shí)驗(yàn)室可服務(wù)于全院的臨床與科研。這對(duì)于提高醫(yī)院的整體技術(shù)理論水平、學(xué)科交叉融合特色、開展國(guó)內(nèi)外科研合作與學(xué)術(shù)交流、發(fā)表高水平臨床與科研學(xué)術(shù)論文具有重要意義。目前，隨著干細(xì)胞分離培養(yǎng)技術(shù)的逐漸成熟，干細(xì)胞研究的重點(diǎn)已經(jīng)開始逐漸從基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)向臨床研究，建立完整的干細(xì)胞移植治療技術(shù)體系，非常有助于提高技術(shù)科研水平，培育新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效益，同時(shí)可以及時(shí)地?fù)屨紘?guó)內(nèi)干細(xì)胞研究的制高點(diǎn)并與國(guó)際研究水平保持同步，可以大幅度提高醫(yī)院的科研水平和醫(yī)療工作的科技含量，豐富疾病治療手段，提高醫(yī)療水平，提高醫(yī)院知名度。同時(shí)，本項(xiàng)目的開展，非常有助于提高科研水平、培育新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)，并能使患者獲得及時(shí)的治療，改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)，社會(huì)效益十分顯著。軍事方面，干細(xì)胞治療在救治戰(zhàn)時(shí)傷病員方面也可發(fā)揮重要作用，如輻射損傷等等。3開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施方案治療前需檢查肝功能、血常規(guī)、凝血功能等進(jìn)行評(píng)估?；緱l件符合者，經(jīng)簽署知情同意書后可進(jìn)行干細(xì)胞治療。1）首先由醫(yī)生在滅菌環(huán)境采集骨髓，大約50~120毫升；2） 而后將采集到的細(xì)胞在超潔凈實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)、擴(kuò)增及質(zhì)檢等過(guò)程；3） 于培養(yǎng)的第10、17、24、31天左右分四次回輸干細(xì)胞；4） 觀察治療反應(yīng)及療效；間隔3~6個(gè)月可進(jìn)行下一療程的治療；5） 進(jìn)行間充質(zhì)干細(xì)胞移植后進(jìn)行至少1年隨訪。三、技術(shù)基本情況1國(guó)內(nèi)外開展情況近年來(lái)，隨著干細(xì)胞研究領(lǐng)域的巨大進(jìn)展，干細(xì)胞移植為終末期肝病的治療帶來(lái)了新的契機(jī)。經(jīng)過(guò)大量的體外實(shí)驗(yàn)研究和動(dòng)物試驗(yàn)研究，間充質(zhì)干細(xì)胞技術(shù)已逐步應(yīng)用于臨床。間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療終末期肝病已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外得到較廣泛應(yīng)用其安全性和有效性也得到了高度的認(rèn)可?！﹪?guó)內(nèi)外學(xué)者業(yè)已開始進(jìn)行相關(guān)小規(guī)模前瞻性試驗(yàn)應(yīng)用結(jié)果表明此方法安全、有效，患者耐受情況良好。研究發(fā)現(xiàn)，將肝硬化患者自身來(lái)源的MSCs，經(jīng)介入技術(shù)再注入患者體內(nèi)，其肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)、Child分級(jí)、生活質(zhì)量都有明顯好轉(zhuǎn)。Terai等報(bào)道了9名接受從周圍靜脈輸注自體骨髓細(xì)胞治療的肝硬化患者，在移植24周后，血清白蛋白、總蛋白水平明顯改善(P<0.05),顯著改善Child-Pugh分級(jí)(P<0.05),并未觀察到任何副作用。2007年，Mohamadnejad等選取了4位失代償期肝硬化患者為臨床研究對(duì)象。從患者自身提取的MSCs經(jīng)過(guò)一系列處理后，制備成細(xì)胞混懸液，以(1-1.5)x106個(gè)/mL細(xì)胞懸液的細(xì)胞濃度向患者自身回輸20mL,在隨后的1年里定期隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的血漿白蛋白(albumin,ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alaninetransaminase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartateaminotransferase,AST)、直接膽紅素(directbilirubin)、凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)等指標(biāo)均有一定程度好轉(zhuǎn)，且隨訪期間無(wú)明顯不良反應(yīng)，并發(fā)癥也得到控制，甚至連原已萎縮的肝臟還有所增大，生活質(zhì)量和精神狀況均得到明顯改善。2008年，國(guó)內(nèi)學(xué)者王迪等通過(guò)40例經(jīng)肝動(dòng)脈移植骨髓干細(xì)胞病例作類似的研究(移植方案：提取自身來(lái)源的骨髓干細(xì)胞，并制成10mL細(xì)胞懸液，其CD34+干細(xì)胞數(shù)為1x106-1x109/mL，再將上述10mL細(xì)胞懸液移植到肝臟)，所得結(jié)果與Mohamadnejad等很相似。還有結(jié)果報(bào)道：移植12周后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)逐漸降低，由平均186.34IU/L降至68.96IU/L；總膽紅素(TBIL),由平均161.3知mol/L降至78.93pmol/L；白蛋白(ALB)逐漸升高，由平均24.39g/L升至31.96g/L，表明間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療后，患者肝功能明顯改善。在干細(xì)胞移植后凝血酶原活動(dòng)度^丁人)逐漸上升，由術(shù)前平均26.33%上升至術(shù)后8周的53.48%，表明間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療后患者凝血機(jī)制明顯改善。問(wèn)卷評(píng)分發(fā)現(xiàn)調(diào)查移植后大多數(shù)患者身體狀況有明顯的改善：移植后8周(51.6%):食欲改善的45例(75%)；體力好轉(zhuǎn)32例(53.3%)；腹脹減輕28例(46.6%)；在60例移植患者中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。MSCs治療肝病的具體機(jī)制尚不清楚，MSCs對(duì)肝纖維化肝硬化的治療原理可能主要包括：⑴.MSCs分化形成正常肝細(xì)胞，補(bǔ)充肝細(xì)胞數(shù)量，改善肝功能：維持人體正常肝臟功能約需2.5x1010個(gè)肝細(xì)胞。MSCs通過(guò)體外誘導(dǎo)然后輸注體內(nèi)可隨循環(huán)植入肝臟增殖分化成肝細(xì)胞。⑵.MSCs分泌細(xì)胞因子/生長(zhǎng)因子、抑制炎癥反應(yīng)：MSCs可分泌多種因子，如HGF、ILs、SCF、SDF-1a、TGF-B、TNF-a等。其中HGF不但具有誘導(dǎo)MSCs自身向肝細(xì)胞分化功能，還抑制TGF-B1產(chǎn)生，阻止肝臟纖維化和抗肝細(xì)胞凋亡的活性，從而提高存活率。IL-10能破壞TNF的纖維化信號(hào)傳導(dǎo)通路，減少纖維化。⑶.MSCs激活卵原細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞再生：卵圓細(xì)胞被認(rèn)為是肝細(xì)胞的前體細(xì)胞.當(dāng)肝臟輕微損傷時(shí)肝臟可通過(guò)自身的肝細(xì)胞增殖修復(fù)嚴(yán)重時(shí)則通過(guò)卵圓細(xì)胞修復(fù)再生。而MSCs在分泌上述細(xì)胞因子時(shí)起到激活卵圓細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生作用。⑷.MSCs抑制肝星形細(xì)胞(hepaticstellatecells,HSCs)活化、阻止細(xì)胞外基質(zhì)(extracellularmatrix,ECM)的生成：HSCs是正常肝和纖維化時(shí)合成細(xì)胞外基質(zhì)的主要細(xì)胞。MSCs可能通過(guò)HGF阻斷細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶的磷酸化作用，抑制a-SMA陽(yáng)性細(xì)胞的增殖,使門脈區(qū)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)抑制、凋亡增加，從而緩解肝纖維化進(jìn)展。⑸.MSCs降解肝內(nèi)過(guò)量的ECM基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)具有較強(qiáng)的降解ECM作用。MSCs是MMP-2和MTMMP-2等酶的主要來(lái)源，并且其表達(dá)水平與肝纖維化密切相關(guān)，這是由于它們對(duì)肝纖維化的逆轉(zhuǎn)起重要作用。通過(guò)他們及其他學(xué)者的研究結(jié)論推斷，MSCs移植是一種行之有效的、能夠控制并緩解肝硬化的治療手段，在治療經(jīng)費(fèi)、來(lái)源缺乏、排異反應(yīng)等方面都優(yōu)于肝移植?？梢婇g充質(zhì)干細(xì)胞移植可以作為肝纖維化肝硬化的一種新的治療方法。世界各國(guó)有超過(guò)10項(xiàng)間充質(zhì)干細(xì)胞治療肝硬化臨床試驗(yàn)項(xiàng)目在FDA或ClinicalTria^±冊(cè)，入選患者超過(guò)300例，但仍然處于I期或II期的臨床試驗(yàn)階段，其中很多項(xiàng)目都是用異體來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞。我國(guó)已開始用間充質(zhì)干細(xì)胞治療，根據(jù)初步的臨床報(bào)告，間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)肝硬化的治療都取得了較好的療效。近5年來(lái)，先后已有武漢協(xié)和醫(yī)院、哈醫(yī)大附一院、天津市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京人民醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院(301X解放軍第304醫(yī)院、解放軍455醫(yī)院等多家單位開展了間充質(zhì)干細(xì)胞的研究和治療工作。2適應(yīng)證肝硬化病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18-70歲，男女不限；2） 根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，結(jié)合近幾年的病情進(jìn)展情況，診斷為肝硬化失代償期，且伴有大量腹水。3） 在既往的一年內(nèi)，雖經(jīng)內(nèi)科積極治療，病情仍反復(fù)加重。4） 需間斷補(bǔ)充血漿白蛋白及口服利尿劑治療。）血漿白蛋白大于25g/L，總膽紅素小于170umol/L，凝血酶原活動(dòng)度大于30%（凝血酶原時(shí)間小于20秒），大量腹水控制到中等以下，自發(fā)性腹膜炎及肝性腦病已治愈，CTP評(píng)分大于等于7分；）血紅蛋白大于7.0g/L，血小板大于3萬(wàn)，紅細(xì)胞比容大于0.25；7） 近一個(gè)月內(nèi)無(wú)消化道出血病史；8） 自愿簽署知情同意書。3禁忌證1） 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；2） 有門靜脈血栓，或合并有嚴(yán)重慢性消耗性疾病以及嚴(yán)重心血管、腦血管、肺、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎臟及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；3） 同時(shí)合并原發(fā)性肝癌，或患有任何其他腫瘤；4） 有肝臟切除或門靜脈高壓分流和（或斷流）手術(shù)史、已行或近期擬行肝移植者；5） 試驗(yàn)前2周內(nèi)曾服用影響本項(xiàng)目的藥物（如非選擇性受體阻斷劑、生長(zhǎng)抑素制劑、血管活性藥物和中藥等）；6）靜脈曲張破裂出血、重創(chuàng)傷、手術(shù)、出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、急性感染發(fā)作期及伴有休克的患者；7） 妊娠和哺乳期婦女；8） 度過(guò)敏體質(zhì)或者有嚴(yán)重過(guò)敏史者；9） 患有精神疾病者、酗酒、有藥癮或有其它不宜進(jìn)行臨床試驗(yàn)者。4不良反應(yīng)治療比較安全，至今未見重大不良反應(yīng)，有很小部分病例在細(xì)胞回輸后出現(xiàn)體溫升高（37.0X~38.5r），絕大部分病人在2~6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。極少數(shù)體溫較高超過(guò)39°C的患者，在使用解熱藥后就可以完全緩解。在我們的臨床應(yīng)用觀察中迄今為止，干細(xì)胞移植治療尚未導(dǎo)致重大的副作用或不良反應(yīng)；僅有個(gè)別病人在介入治療后產(chǎn)生穿刺部位疼痛，輕微頭昏、頭痛及低度發(fā)熱等。5技術(shù)路線A、 骨髓采集：器前和器后上棘多個(gè)部位抽取骨髓約50~120毫升。B、 密度梯度離心法分離，貼壁法純化。C、 細(xì)胞擴(kuò)增：細(xì)胞長(zhǎng)到80%匯合時(shí)1：3-5傳代。D、 細(xì)胞質(zhì)檢、質(zhì)控。E、 細(xì)胞凍存、復(fù)蘇及運(yùn)輸。F、 細(xì)胞回輸：靜脈注射和/或蛛網(wǎng)膜下腔注射治療。6質(zhì)量控制措施1）母體組織標(biāo)本的遺傳缺陷調(diào)查和病原微生物檢測(cè)：術(shù)前用ELISA方法常規(guī)進(jìn)行母體標(biāo)本的病原微生物檢測(cè)，包括艾滋病病毒HIVAb/Ag、乙肝病毒HBsAg、丙肝病毒HCVAb/Ag、TP等病原微生物。2）細(xì)胞制劑微生物檢查：干細(xì)胞制劑制備完成后，用全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀和配套標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)瓶進(jìn)行真菌和細(xì)菌檢測(cè)及熱源檢測(cè)。3）干細(xì)胞生物學(xué)功能檢測(cè)：細(xì)胞存活率檢測(cè)；使用臺(tái)盼藍(lán)染色法計(jì)數(shù)活細(xì)胞數(shù)目；使用血常規(guī)計(jì)數(shù)儀計(jì)數(shù)單個(gè)核細(xì)胞總數(shù)；使用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)細(xì)胞表面標(biāo)志，CD29、CD44、CD73、CD90和CD105陽(yáng)性，陽(yáng)性率不低于95%；CD34、CD45、CD31和HLA-DR陰性，陽(yáng)性率不高于2%；體外誘導(dǎo)多向分化特性檢測(cè)。7療效判定標(biāo)準(zhǔn)肝硬化及其它終末期肝病主要療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)終末期肝病的診斷分期標(biāo)準(zhǔn)與肝功能Child-Pugh分級(jí)改變情況評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)歸。①顯效：癥狀明顯減輕，B超檢查腹水消失或少量，肝功能達(dá)A級(jí)以上；或評(píng)分前進(jìn)一個(gè)數(shù)量級(jí)為顯效（如從C級(jí)到B級(jí)，或者B到A級(jí)）；②有效：癥狀減緩，B超檢查腹水中量或少量，肝功能達(dá)B級(jí)以上而未達(dá)A級(jí)者；或評(píng)分減少但不夠一個(gè)數(shù)量級(jí)為有效；轎效：癥狀改善不明顯，腹水黃疸加重，肝功能C級(jí)者；或肝功能僅有一項(xiàng)改善或無(wú)明顯改善則為無(wú)效。8評(píng)估方法術(shù)后觀察患者食欲、體力、腹腔積液、面容等癥狀、體征及不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后第2、4、8、12周復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST、膽紅素TBil、白蛋白Alb、凝血酶PT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。將對(duì)所有病例嚴(yán)密隨訪至少1年，隨訪主要觀察和記錄內(nèi)容包括：腹水再發(fā)時(shí)間、肝硬化并發(fā)癥出現(xiàn)狀況、病程中應(yīng)用白蛋白的情況、肝功能（白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、相關(guān)的凝血酶等XChild-Pugh積分及AFP等化驗(yàn)指標(biāo)，評(píng)估患者生活質(zhì)量，并隨時(shí)進(jìn)行必要的檢查和治療。主要療效判別指標(biāo)：a）肝臟儲(chǔ)備功能：由于目前尚缺少客觀、準(zhǔn)確和統(tǒng)一的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，肝臟儲(chǔ)備功能是反映肝臟功能最重要的指標(biāo)，因此，我們將能反映肝臟合成功能的指標(biāo)作為臨床療效的主要判別指標(biāo)。主要包括：白蛋白（ALB）,膽固醇（CHO）,膽堿酯酶（CHE）以及凝血系列。這些指標(biāo)在治療2周后呈現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。b）終末期肝病的評(píng)分：Child-Pugh評(píng)分是反映終末期肝病肝臟儲(chǔ)備功能較為客觀的綜合性指標(biāo)，因此比較治療前后Child-Pugh評(píng)分的改善情況是判斷治療效果較為準(zhǔn)確的手段。根據(jù)Child-Pugh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5~7分為A級(jí)，8~10分為B級(jí)；11~15分為C級(jí)。根據(jù)Child-Pugh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別于治療后1、2、3、4周及2、3、4--12個(gè)月觀察患者肝臟儲(chǔ)備功能情況。次要療效判別指標(biāo)：a） 肝臟酶學(xué)：部分病人的肝臟酶學(xué)改變可呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)，主要包括：谷丙轉(zhuǎn)移酶（ALT）谷草轉(zhuǎn)移酶（AST）;總膽紅素（TBIL）。b） 門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥：患者術(shù)后肝硬化相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生頻率明顯減少甚至消失，主要包括：消化道出血、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎以及肝性腦病等。c） 影像學(xué)B超、CT檢查和胃鏡檢查可幫助輔助診斷肝硬化的程度和肝硬化的并發(fā)癥。9與其它醫(yī)療技術(shù)的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程）眾所周知，對(duì)于各種肝臟疾病所致的肝臟功能衰竭，臨床對(duì)之尚無(wú)行之有效的治療手段。目前有希望的治療方式有原位肝移植、生物人工肝及基因治療等.然而，這些治療方式都面臨肝源短缺、免疫毒性及高額的治療費(fèi)用等問(wèn)題.目前終末期肝病的臨床治療手段主要包括：內(nèi)科常規(guī)治療、人工肝支持系統(tǒng)和原位肝移植等。（1）內(nèi)科常規(guī)治療常規(guī)的內(nèi)科常規(guī)治療主要以補(bǔ)充血漿、白蛋白、保肝、利尿等為主。這些治療措施雖能暫時(shí)改善臨床癥狀，卻不能逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞數(shù)量日益減少導(dǎo)致的肝功能逐漸減退。（2）人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)已有50余年的發(fā)展歷史。盡管隨著材料學(xué)、細(xì)胞工程學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人工肝支持治療已成為急性肝功能衰竭治療的有效方法之一，為自身肝臟的再生及等待肝源爭(zhēng)取了時(shí)間。然而，對(duì)于終末期肝病慢性肝功能衰竭患者療效不盡人意。（3） 原位肝移植原位肝移植是目前治療終末期肝病的唯一有效手段。但是肝移植供體缺乏成為原位肝移植治療的瓶頸。美國(guó)2005年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，17000等待肝移植的患者，由于供肝缺乏，每年僅有7000患者可以接受原位肝移植治療。加之原位肝移植治療費(fèi)用昂貴、術(shù)后需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大、以及術(shù)后移植肝并發(fā)肝炎、腫瘤等問(wèn)題，極大限制了原位肝移植的廣泛應(yīng)用。（4） 雖然成熟的肝細(xì)胞移植最接近于臨床應(yīng)用，但也有一定的局限性，即無(wú)法大量的增殖和急需時(shí)使用.干細(xì)胞增殖能力強(qiáng)，在體內(nèi)外均有極強(qiáng)的向肝系細(xì)胞分化的能力，從而干細(xì)胞移植倍受重視。相比骨髓干細(xì)胞移植治療終末期肝病，外周血干細(xì)胞移植更為簡(jiǎn)單易行，不僅可以減少病人抽取大量骨髓的痛苦及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可避免體外分離骨髓單個(gè)核細(xì)胞造成的污染及骨髓有形成分的丟失。間充質(zhì)干細(xì)胞技術(shù)能較好地且長(zhǎng)時(shí)間地改善終末期肝患者的，降低患者住院的頻率和醫(yī)療開支，同時(shí)也為部分患者等待肝移植治療贏取了時(shí)間。自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞注射治療，是近幾年國(guó)內(nèi)外開展的新技術(shù)，該方法可以產(chǎn)生新的肝臟細(xì)胞和改善肝臟血液循環(huán)，從根本上減緩或阻斷肝硬化向前發(fā)展，效果好、費(fèi)用低、安全性大，眾多科學(xué)研究顯示，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞是一種多潛能干細(xì)胞，在相應(yīng)的組織環(huán)境下具有分化為心肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肝臟細(xì)胞、胰腺細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞等組織細(xì)胞的潛能。自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療就是把患者的骨髓抽取一部分，在實(shí)驗(yàn)室經(jīng)過(guò)不斷的分離、分化、提純，提取出自體干細(xì)胞，然后通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管介入注射到患病的器官，促進(jìn)器官的細(xì)胞修復(fù)和再生，恢復(fù)器官的功能和血液供應(yīng)，達(dá)到臨床治療的目的。對(duì)于肝硬化患者，自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療恰恰在藥物治療和肝臟移植中間顯示出了巨大的治療優(yōu)勢(shì)。通過(guò)把患者的自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)動(dòng)脈插管由肝動(dòng)脈注射到肝臟，使干細(xì)胞在肝臟廣泛植入。因?yàn)楣撬栝g充質(zhì)干細(xì)胞具有"因地分化”的特性，就是在什么樣的環(huán)境條件導(dǎo)引下分化成什么樣的細(xì)胞，所以骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞被移植到肝臟組織后，就像種入肝臟的種子，在肝臟微環(huán)境的調(diào)節(jié)下成長(zhǎng)發(fā)育成骨髓來(lái)源的肝臟干細(xì)胞，再通過(guò)不斷增殖分化長(zhǎng)成新的肝臟細(xì)胞、膽管細(xì)胞和毛細(xì)細(xì)胞，從而修復(fù)舊的肝組織和改善血液循環(huán)通路，阻斷肝硬化的發(fā)展過(guò)程，起到恢復(fù)功能和降低門靜脈高壓的作用，促使病肝重獲生機(jī)，最終起到延長(zhǎng)病人生命和恢復(fù)健康的目的。與肝臟移植相比，雖然不能直接換一顆成形的肝臟，但能在患病的肝臟組織內(nèi)長(zhǎng)出新的干細(xì)胞組織，具有殊途同歸，異曲同工之道。四、我院生物技術(shù)診斷與治療中心在間充質(zhì)干細(xì)胞培養(yǎng)方面已具備的條件人員（執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資歷、相關(guān)履歷）科研主要成員均為傳染病、消化科、血液學(xué)或免疫學(xué)等相關(guān)專業(yè)，且主要從事細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)研究及臨床工作，細(xì)胞培養(yǎng)室工作人員均多年從事細(xì)胞培養(yǎng)工作，有豐富的細(xì)胞分離培養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)。其它見附件。設(shè)施設(shè)備試驗(yàn)場(chǎng)所：我試驗(yàn)室為GMP標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)室，具備千級(jí)層流實(shí)驗(yàn)室和百級(jí)超潔凈工作臺(tái)。儀器設(shè)備：血細(xì)胞分離機(jī)、CO2培養(yǎng)箱，臺(tái)式冷凍離心機(jī)，大容量落地低溫離心機(jī)，生物安全柜，顯微鏡，倒置顯微鏡、大容量培養(yǎng)瓶、冰箱礦20/-80。0，液氮罐（儲(chǔ)存箱），程序降溫儀，流式細(xì)胞儀，酶標(biāo)儀，PCR儀等；其它見附件。3.輔助條件試劑：各種進(jìn)口培養(yǎng)基和無(wú)血清培養(yǎng)基、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子、單抗等等。耗材：培養(yǎng)瓶，離心管，電動(dòng)移液器，血清移液管，凍存管，多孔板，臍血凍存袋，過(guò)濾器，移液槍，槍頭，細(xì)胞刮刀等。干細(xì)胞制劑體外分離純化的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序(SOP)，包括從臨床干細(xì)胞治療體外分離的申請(qǐng)到干細(xì)胞移植后不良反應(yīng)回報(bào)的整個(gè)治療過(guò)程。制定了質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、管理文件以及各種記錄表格。與軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院干細(xì)胞研究機(jī)構(gòu)等單位有合作關(guān)系等。4.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案由于在干細(xì)胞移植的整個(gè)過(guò)程中，涉及到很多的臨床醫(yī)療技術(shù)的操作，每一個(gè)過(guò)程都有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在整個(gè)過(guò)程中，其中可能的風(fēng)險(xiǎn)包括：①麻醉意外及其并發(fā)癥，重危者可危及生命；②治療中血管損傷，致出血不止、大出血休克，危及生命等情況，嚴(yán)重時(shí)需輸血或另行止血處理；③移植后發(fā)熱反應(yīng)；④局部或全身各種感染及血液制品引起的疾病(如：病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、瘧疾、巨細(xì)胞病毒;)⑤治療后效果不明顯，臨床癥狀和體征的改善與您的期望存在偏差，甚至治療無(wú)效；⑥治療后癥狀加重，或臨床有效時(shí)間較短，原有病情繼續(xù)進(jìn)展，癥狀及體征加重；⑦干細(xì)胞動(dòng)員期間，可能出現(xiàn)“白細(xì)胞瘀滯癥”，可發(fā)生呼吸困難、頭暈、言語(yǔ)不清等臨床表現(xiàn)，或其他心腦血管意外；⑧其他難以預(yù)料的危及生命、致殘的意外情況等等。其中常見的發(fā)熱、頭疼、腰背部及雙下肢酸痛、嘔吐，其他風(fēng)險(xiǎn)存在但是發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)非常低，目前為止沒(méi)有發(fā)生一例。應(yīng)急處理可與相關(guān)科室聯(lián)系也可提前預(yù)設(shè)方案，如輸注前給予地塞米松靜脈注射。輸注干細(xì)胞時(shí)可另建一靜脈通路輸注魚精蛋白中和肝素。準(zhǔn)備肌注非那根等藥，護(hù)理人員床旁監(jiān)護(hù)及相應(yīng)的對(duì)癥處理。如骨髓動(dòng)員過(guò)程出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理；采集時(shí)患者出現(xiàn)麻醉意外時(shí)采集室配備相關(guān)的急救措施；介入時(shí)意外時(shí)出血、疼痛、繼發(fā)感染，給予相應(yīng)處理。心理護(hù)理：解釋干細(xì)胞移植的必要性、要求、程序、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及預(yù)防并發(fā)癥的措施，減少病人緊張、孤獨(dú)感。移植后恢復(fù)期護(hù)理：做好生活護(hù)理，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，協(xié)助進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。五、 醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告我國(guó)在干細(xì)胞領(lǐng)域與西方國(guó)家的差距較其他領(lǐng)域小，受宗教影響也較小，公眾接受程度較高。隨著信息時(shí)代的發(fā)展，患者從廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)了解到細(xì)胞治療的知識(shí)，越來(lái)越多的患者主動(dòng)尋求細(xì)胞治療。從政府到基層，該項(xiàng)目的社會(huì)倫理適應(yīng)性方面都被認(rèn)可。不論是骨髓來(lái)源還是臍帶來(lái)源，間充質(zhì)干細(xì)胞屬于成體干細(xì)胞，與胚胎干細(xì)胞相比，其倫理學(xué)爭(zhēng)論問(wèn)題不突出，已為社會(huì)各方面人士接受。干細(xì)胞治療技術(shù)安全性和有效性已被大量臨床實(shí)踐所驗(yàn)證。異體細(xì)胞的移植可以與輸血相比，至于自體細(xì)胞回輸則不存在倫理學(xué)問(wèn)題。醫(yī)學(xué)界稱干細(xì)胞為"萬(wàn)能細(xì)胞”，也有人通俗而形象地稱其為"干什么都行的細(xì)胞”，盡管在臨床安全性方面尚未出現(xiàn)大問(wèn)題，我們?nèi)匀粦?yīng)該注意其安全性，不要引起醫(yī)療爭(zhēng)端；同時(shí)要保護(hù)患者及捐獻(xiàn)者的隱私，注意不得泄露間充質(zhì)干細(xì)胞捐獻(xiàn)者及受者資料。六、 其它主要參考文獻(xiàn)：SchuppanD,AfdhalNH.Livercirrhosis.Lancet.2008;371(9615):838-51.KashaniA,LandaverdeC,MediciV,RossaroL.Fluidretentionincirrhosis:pathophysiologyandmanagement.QJM.2008;101⑵:71-85.Pittenger,M.F.,Mackay,A.M.,Beck,S.C.,Jaiswal,R.K.,Douglas,R.,Mosca,J.D.,Moorman,M.A.,Simonetti,D.W.,Craig,S.andMarshak,D.R.()Multilineagepotentialofadulthumanmesenchymalstemcells.Science1999;284,143-147Jiang,Y.,Jahagirdar,B.N.,Reinhardt,R.L.,Schwartz,R.E.,Keene,C.D.,Ortiz-Gonzalez,X.R.,Reyes,M.,Lenvik,T.,Lund,T.,Blackstad,M.etal.Pluripotencyofmesenchymalstemcellsderivedfromadultmarrow.Nature2002;418,41-49Alison,M.R.,Poulsom,R.,Jeffery,R.,Dhillon,A.P.,Quaglia,A.Jacob,J.,Novelli,M.,Prentice,G.,Williamson,J.andWright,N.A.Hepatocytesfromnon-hepaticadultstemcells.Nature2000;406,257-260Hong,S.H.,Gang,E.J.,Jeong,J.A.,Ahn,C.,Hwang,S.H.,Yang,I.H.,Park,H.K.,Han,H.andKim,H.Invitrohepaticdifferentiationofhumanmesenchymalstemcells.Hepatology2004;40,1275-1284Lee,K.D.,Kuo,T.K.,Whang-Peng,J.,Chung,Y.F.,Lin,C.T.,Chou,S.H.,Chen,J.R.,Chen,Y.P.andLee,O.K.Invitrodifferentiationofhumanumbilicalcordblood-derivedmesenchymalstemcellsintohepatocyte-likecells.Biochem.Biophys.Res.Commun.2005;330,1153-1161Banas,A.,Teratani,T.,Yamamoto,Y.,Tokuhara,M.,Takeshita,F.,Quinn,G.,Okochi,H.andOchiya,T.Adiposetissue-derivedmesenchymalstemcellsasasourceofhumanhepatocytes.Hepatology2007;46,219-228Fang,B.,Shi,M.,Liao,L.,Yang,S.,Liu,Y.andZhao,R.C.SystemicinfusionofFLK1(+)mesenchymalstemcellsamelioratecarbontetrachloride-inducedliverfibrosisinmice.Transplantation2004;78,83-88Sato,Y.,Araki,H.,Kato,J.,Nakamura,K.,Kawano,Y.,Kobune,M.,Sato,T.,Miyanishi,K.,Takayama,T.,Takahashi,M.etal.Humanmesenchymalstemcellsxenografteddirectlytoratliveraredifferentiatedintohumanhepatocyteswithoutfusion.Blood2005;106,756-763vanPoll,D.,Parekkadan,B.,Cho,C.H.,Berthiaume,F.,Nahmias,Y.,Tilles,A.W.andYarmush,M.L.Mesenchymalstemcell-derivedmoleculesdirectlymodulatehepatocellulardeathandregenerationinvitroandinvivo.Hepatology2008;47,1634-1643LeBlanc,K.,Rasmusson,I.,Sundberg,B.,Gotherstrom,C.,Hassan,M.,Uzunel,M.andRingden,O.Treatmentofsevereacutegraft-versus-hostdiseasewiththirdpartyhaploidenticalmesenchymalstemcells.Lancet2004;363,1439-1441TeraiS,IshikawaT,OmoriK,AoyamaK,MarumotoY,UrataY,YokoyamaY,UchidaK,YamasakiT,FujiiY,OkitaK,SakaidaI.Improvedliverfunctioninpatientswithlivercirrhosisafterautologousbonemarrowcellinfusiontherapy.StemCells2006;24,2292-2298Mohamadnejad,M.,Alimoghaddam,K.,Mohyeddin-Bonab,M.,Bagheri,M.,Bashtar,M.,Ghanaati,H.,Baharvand,H.,Ghavamzadeh,A.andMalekzadeh,R.Phase1trialofautologousbonemarrowmesenchymalstemcelltransplantationinpatientswithdecompensatedlivercirrhosis.Arch.IranMed.2007;10,459-466PALysy,DavidCampard,FrangoiseSmets,MustaphaNajimi,EtienneMSokal.Stemcellsforlivertissuerepair:Currentknowledgeandperspectives.WorldJGastroenterol2008;14(6),864-875StefaniaLorenzini,StefanoGitto,ElenaGrandini,PietroAndreone,MauroBernardi.Stemcellsforendstageliverdisease:Howfarhavewegot?WorldJGastroenterol2008;14(29),4593-4599ZhaoQ,RenH,ZhuDandHanZ.Stem/progenitorcellsinliverinjuryrepairandregeneration.Biol.Cell2009;101,557-571SarahSnykers,JoeryDeKock,VeraRogiers,TamaraVanhaecke.InVitrodifferentiationofembryonicandadultstemcellsintohepatocytes:StateoftheArt.StemCells2009;27,577-605ChamberlainG,FoxJ,AshtonBetal.Concisereview:mesenchymalstemcells:theirphenotype,differentiationcapacity,immunologicalfeatures,andpotentialforhoming.StemCells2007;25,2739-2749.OngSY,DaiH,LeongKW.Hepaticdifferentiationpotentialofcommerciallyavailablehumanmesenchymalstemcells.TissueEng2006;12,3477-3485.ChangYJ,LiuJW,LinPC,SunLY,PengCW,LuoGH,ChenTM,LeeRP,LinSZ,HarnHJ,ChiouTW.Mesenchymalstemcellsfacilitaterecoveryfromchemicallyinducedliverdamageanddecreaseliverfibrosis.LifeSci.2009;85(13-14):517-25.PulavendranS,VigneshJ,RoseC.Differentialanti-inflammatoryandanti-fibroticactivityoftransplantedmesenchymalvs.hematopoieticstemcellsincarbontetrachloride-inducedliverinjuryinmice.IntImmunopharmacol.2010;10(4):513-9.YuY,LuL,QianX,ChenN,YaoA,PuL,ZhangF,LiX,KongL,SunB,WangX.Antifibroticeffectofhepatocytegrowthfactor-expressingmesenchymalstemcellsinsmall-for-sizelivertransplantrats.StemCellsDev.2010;19(6):903-14.KimTH,KimJK,ShimW,KimSY,ParkTJ,JungJY.Trackingoftransplantedmesenchymalstemcellslabeledwithfluorescentmagneticnanoparticleinlivercirrhosisratmodelwith3-TMRI.MagnResonImaging.2010;28(7):1004-13.胡國(guó)華，沈來(lái)根.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療肝纖維化的研究進(jìn)展.世界華人消化雜志2007;15(34),3587-3591KisselevaT,GiganteE,BrennerDA.Recentadvancesinliverstemcelltherapy.CurrOpinGastroenterol.2010;26(4):395-402.Kern,S.,Eichler,H.,Stoeve,J.,Kluter,H.andBieback,K..Comparativeanalysisofmesenchymalstemcellsfrombonemarrow,umbilicalcordblood,oradiposetissue.StemCells2006;24,12941301MohamadnejadM,AlimoghaddamK,Mohyeddin-BonabM,BagheriM,BashtarM,GhanaatiH,BaharvandH,GhavamzadehA,MalekzadehR.Phase1trialofautologousbonemarrowmesenchymalstemcelltransplantationinpatientswithdecompensatedlivercirrhosis.ArchIranMed.2007Oct;10(4):459-66.Erratumin:ArchIranMed.20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