內(nèi)科心律失常護(hù)理

第四章心律失常協(xié)和醫(yī)院西區(qū)內(nèi)科宋有環(huán)教學(xué)要求1.了解心律失常的分類及發(fā)病機制。2.熟悉心律失常的臨床表現(xiàn)和治療要點。3.掌握常見心律失常的心電圖特點。4.掌握心律失常病人的主要護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。定義心律失常：指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。心律失常的分類房室阻滯預(yù)激綜合征按發(fā)生原理竇速起源異常傳導(dǎo)異常竇性心律不齊竇緩竇房結(jié)心律失常竇性停搏主動性被動性逸搏心律逸搏期前收縮房內(nèi)阻滯竇房阻滯傳導(dǎo)阻滯異位心律失常陣發(fā)性心動過速撲動、顫動緩慢性按心率快慢早搏、撲動、顫動、心動過速等快速性室內(nèi)阻滯病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的發(fā)病機制

1、沖動形成異常竇房結(jié)發(fā)出沖動異?！]房結(jié)自律性異常異位沖動的形成觸發(fā)活動1、竇房結(jié)外的心肌細(xì)胞所形成2、見于心肌缺血、缺氧、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺濃度增高等病理情況3、如早搏、心動過速、逸搏等

1、后除極的振蕩電位引起的反復(fù)激動2、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒、兒茶酚胺增高、心肌缺血-再灌注等病理情況3、導(dǎo)致持續(xù)性快速型心律失常心律失常的發(fā)病機制1、沖動形成異常竇房結(jié)發(fā)出沖動異常←竇房結(jié)自律性異常異位沖動的形成觸發(fā)活動2、沖動傳導(dǎo)異常折返：是快速心律失常最常見的發(fā)生機制傳導(dǎo)功能障礙不應(yīng)期的影響：生理性/病理性附加傳導(dǎo)途經(jīng)IA類奎尼丁、普魯卡因胺

室上性、室性心律失常IB類利多卡因、美西律、苯妥英。

室性心律失常IC類

普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。

室上性、室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸怚I類普萘洛爾、美托洛爾等室上性心律失常

III類

胺碘酮、溴芐

室上性、室性心律失常

Ⅳ類

維拉帕米、地爾硫卓。

室上性心律失常

抗心律失常藥物分類IB類－－－－－－室性心律失常II、IV類－－－－室上性心律失常IA、IC、III類－－室上性、室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锟偨Y(jié)（1）V1位于胸骨右緣第四肋間；（2）V2位于胸骨左緣第四肋間；（3）V3位于V2～V4兩點連線的中點；（4）V4位于左鎖骨中線與第五肋間相交點；（5）V5位于左腋前線與V4水平線相交點；（6）V6位于左腋中線與V4水平線相交點。竇房結(jié)心房心房除極P波房室結(jié)浦肯野纖維心室肌細(xì)胞房室傳導(dǎo)時間PR段QRS波群心室復(fù)極的緩慢期與快速期ST段與T波心室除極左右束支心電圖各波段的組成（1）P波為左右心房除極波。（2）PR間期為心房激動傳導(dǎo)到心室所需時間。（3）QRS波群為左右心室除極波。（4）ST段反映心室緩慢復(fù)極過程。（5）T波反映心室快速復(fù)極過程。（6）QT間期為心室除極和復(fù)極全過程所需時間。（7）U波為心室后繼電位變化。竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律：起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-0.20秒。頻率60-100次/分竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常竇性心動過速

ECG特性：1.竇性P波2.頻率>100次/分（P-P間隔<0.6S）P-P=0.48sHR=60/0.48=125bpm竇性心動過速

臨床意義：與交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低有關(guān)生理；情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用腎上腺素、阿托品等藥物。臨床表現(xiàn)：十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感‘其開始和終止時，心率逐漸增快和減慢，聽診心律快而規(guī)律。治療：一般無需治療，對因治療并去除誘因;少數(shù)可用鎮(zhèn)靜劑；必要時可用β受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安5-10mgtid）減慢心率。竇性心動過緩ECG特性：1.竇性P波2.頻率<60次/分（P-P間隔<1.0S）

P-P=1.04sHR=60/1.04=58bpm竇性心動過緩臨床意義：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致生理；健康青年人、運動員、睡眠狀態(tài)等病理：顱內(nèi)高壓、甲減、阻塞性黃疸、嚴(yán)重缺氧；洋地黃及抗心律失常藥等、器質(zhì)性心臟?。翰「]、急性下壁心梗等臨床表現(xiàn)：多無癥狀，心率過分緩慢時，可出現(xiàn)心排血量不足、重要臟器供血不足表現(xiàn)（胸悶、心絞痛、暈厥等）

聽診慢而規(guī)律治療：無癥狀的（生理性）無需治療有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等癥狀不能緩解者應(yīng)考慮心臟起搏治療竇性停搏定義：竇房結(jié)在一個不同長短時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動，導(dǎo)致新房及心室電活動和機械活動暫?；蛑袛嗟默F(xiàn)象ECG特征：1.很長一段時間內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)2.長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系3.長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點，如房室交界處或心室可發(fā)出單個逸搏或逸搏性心律。竇性停搏臨床意義：1.病理性：多見，主要是各種病因所致的竇房結(jié)功能低下，常見于各種器質(zhì)性心臟病，如AMI、SSS、腦血管意外等；還見于藥物中毒，如洋地黃、奎尼丁、β阻滯劑、胺碘酮；血鉀過高等2.非病理性：迷走神經(jīng)張力過高或頸動脈竇過敏癥也可發(fā)生臨床表現(xiàn)：頭暈，黑蒙或短暫意識障礙;嚴(yán)重者發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡治療：功能性者不需處理，病理性者時期接受人工心臟起搏器病態(tài)竇房結(jié)綜合征--SSS定義：簡稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。ECG特征：1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）2.竇性停搏(>2秒)和竇房阻滯3.竇房阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯并存3.心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）病態(tài)竇房結(jié)綜合常見病因：1.淀粉樣改變、甲狀腺功能減退、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變等均可損害竇房結(jié)2.竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變、竇房結(jié)動脈供血減少、迷走神經(jīng)張力增高、某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能臨床表現(xiàn)：心動過緩：重要臟器供血不足阿-斯綜合征心動過速：心悸，心絞痛治療：1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢快綜合癥：安裝起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥房性心律失常房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動

房性期前收縮(早搏)ECG特征：1.提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波2.P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P波后無QRS波(房早未下傳)3.多有不完全代償間歇房性期前收縮(早搏)病因1.生理性：健康人過度勞累、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時(多見于生理性，正常人24h心電監(jiān)測，60%有房早)2.病理性：各種心臟病，如二尖瓣損害等3.藥物影響;洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因、腎上腺素、麻醉藥等臨床表現(xiàn)：病人多無癥狀，部分可有心悸。治療：1.病因治療，戒煙或減少煙、酒、咖啡2.無癥狀：不必治療3..有明顯癥狀：可選用鎮(zhèn)靜藥、β阻滯劑等房性心動過速一、自律性房性心動過速

二、折返性房性心動過速三、紊亂性房性心動過速自律性房性心動過速:P波形態(tài)與竇性不同,心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯,

刺激迷走神經(jīng)不能終止，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯ECG特征：自律性房性心動過速病因嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒特別是在低鉀時臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)性治療：1.洋地黃中毒引起者：

緊急處理(1)停用洋地黃；(2)如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀(3)已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

2.非洋地黃中毒者：(1)減慢心室率，用洋地黃、β受體阻滯劑(2)不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。(3)射頻消融

（一）病因

常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。（二）心電圖

與自律性房速相似，但電刺激能誘發(fā)和終止心動過速（三）治療

同陣發(fā)性室上性心動過速。折返性房性心動過速紊亂性房性心動過速:ECG特征：3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則，最終發(fā)展為房顫

紊亂性房性心動過速病因多見COPD和充血性心衰的老年人，可見于洋地黃中毒與低鉀者臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)性治療：1.原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽。2.抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮心房撲動:ECG特征：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分。心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定。QRS形態(tài)正?；蚧?。

心房撲動病因：陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者持續(xù)性房撲見于多種疾病臨床表現(xiàn)：房撲時心室率不快時無癥狀心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰

治療：原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物：洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、β阻滯劑可減慢房撲的心室率；胺碘酮或普羅帕酮可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律。心房顫動:ECG特征：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正常或畸形。心房顫動病因：陣發(fā)性：可見于正常人，在運動、手術(shù)后。心肺疾患發(fā)生急性缺氧時，持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)：房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。心室率慢時，可無癥狀心室率快時可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。體檢：◆第一心音強弱不一；

◆心律絕對不整；

◆脈搏短絀。心房顫動---治療1.急性房顫(初次發(fā)作且持續(xù)48h以內(nèi))：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。(1)明顯血流動力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。(2)無血流動力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律

減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）。

2.慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。

原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）

永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動---治療3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥(1)有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等)應(yīng)長期抗凝，口服華法林，凝血酶原時間INR在2.0-3.0(2)無栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日(3)復(fù)律時抗凝：復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝交界性早搏陣發(fā)性室上速預(yù)激綜合征房室交界區(qū)性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯

定義：指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)希氏束束支病因：多種等臨床表現(xiàn)：I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，III0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力暈眩等體檢：I0AVB可有S1↓；II0AVB可有S1漸弱及心搏脫漏；II0II：心搏脫漏III0AVB：S1強度經(jīng)常變動，可聽到大炮音（響亮的S1）及頸靜脈巨a波。

Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯

ECG特征：①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長>0.20S③每個竇性P波后均有ORS波Ⅱ°I型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏型）ECG特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏

R-R漸短長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。

Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）ECG特征：①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

間歇性P波后QRS波脫漏③P-R間期保持固定(正?；蜓娱L)。

Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯

ECG特征：①

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率；③

心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形。房室傳導(dǎo)阻滯

治療：

病因治療。

I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。

Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎可試用。

如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療?！局饕o(hù)理診斷/問題】１．活動無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少、組織臟器供血不足有關(guān)。２．焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效不佳、缺乏相應(yīng)的知識有關(guān)。３．潛在并發(fā)癥：心力衰竭和猝死與發(fā)生嚴(yán)重心律失常有關(guān)。心律失常病人的護(hù)理【護(hù)理措施】（一）合理安排病人的休息與體位，提高活動耐力1．制定活動計劃，告知病人限制最大活動量的指征。2．必要時，病人應(yīng)絕對臥床休息。3．舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位。4．協(xié)助做好生活護(hù)理；關(guān)心病人，促進(jìn)身心休息。5．維持和促進(jìn)心臟排血功能。嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥物。6．氧氣持續(xù)吸入。心律失常病人的護(hù)理（二）心電監(jiān)護(hù)，防治并發(fā)癥1．心電監(jiān)護(hù)，密切觀察并記錄有無引起猝死的危險征兆。一旦發(fā)現(xiàn)立即報告醫(yī)生，配合緊急處理。2．避免勞累、情緒激動、感染等誘發(fā)心力衰竭的因素，遵醫(yī)囑給予糾正心律失常的藥物。3．觀察病情。4．監(jiān)測血氣分析結(jié)果、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。心律失常病人的護(hù)理5．發(fā)生猝死先兆的應(yīng)急處理。（1）立即停止活動，安置半臥位；（2）給予氧氣吸入；（3）密切觀察病人的意識狀態(tài)及生命體征變化；（4）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。（5）建立靜脈通道，備好搶救藥品、用物。心律失常病人的護(hù)理6.猝死的搶救配合:

表現(xiàn):病人出現(xiàn)意識喪失、抽搐、大動脈搏動消失、呼吸停止、瞳孔散大等.

搶救配合:應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇、非同步直流電復(fù)律或臨時起搏等。心律失常病人的護(hù)理（三）抗心律失常藥物應(yīng)用的護(hù)理1．嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥物，注意給藥途徑、劑量、給藥速度等。2.口服藥應(yīng)按時按量服用；靜脈注射時速度應(yīng)緩慢，必要時心電監(jiān)測。3．觀察用藥過程、療效和藥物不良反應(yīng)。

心律失常病人的護(hù)理AVB和SSS的患者安置心臟起搏器前的過渡治療可使用異丙腎上腺素、阿托品、氨茶堿等藥物，以上藥物可提升心率，使用后應(yīng)觀察心率是否變快，應(yīng)用如下：異丙腎上腺素，按公斤體重配泵，一般走速0.005--0.02ug/Kg/min，副作用有心悸,惡心，頭暈，喉干。阿托品，一般靜脈推注，0.5毫克每次，副作用口干，臉色潮紅。異丙腎上腺素和阿托品利多卡因僅用于室性心律失常；給藥方法負(fù)荷量1.0mg/Kg，3-5min內(nèi)靜脈注射，繼以1-2mg/min靜脈維持。如無效，5-10min后可重復(fù)負(fù)荷量，1h內(nèi)最大量不超過200-300mg；連續(xù)應(yīng)用24-48h后應(yīng)減少維持量；利多卡因的常見不良反應(yīng):神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)及心動過緩；不作為終止心肌梗死和心衰引起的室速、室顫的治療中首選藥物，只在無法使用胺碘酮時使用，一般也不作為此類病人的預(yù)防用藥。慢心律利多卡因