關(guān)于手術(shù)部醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制要點

手術(shù)部醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制要點CompanyLogo手術(shù)部醫(yī)院感染管理

質(zhì)量控制要點建筑布局、空氣凈化要求及空氣效果監(jiān)測

1嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度2手衛(wèi)生管理

3醫(yī)務(wù)人員著裝及職業(yè)安全防護

4手術(shù)室物品管理

5外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制6CompanyLogo一、建筑布局、空氣凈化要求

及空氣效果監(jiān)測1、基礎(chǔ)建設(shè)：（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確（非限制區(qū)、半限制區(qū)，限制區(qū)）；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置及人、物和潔、污流向符合要求手術(shù)室出入線路布局原則應(yīng)符合功能流程和潔、污分區(qū)的要求。應(yīng)設(shè)三條出入線路，一條為工作人員出入線路，二為病人出入線路，三為器械敷料等循環(huán)供應(yīng)線路。三條線路盡量做到隔離，避免交叉。手術(shù)室分為三個區(qū)域，三區(qū)之間以門相隔:CompanyLogo1、基礎(chǔ)建設(shè)非限制區(qū)指無特殊潔凈度要求的工作區(qū)域。包括接收病人區(qū)、更鞋室、辦公室、休息室、值班室、會議室、圖書資料室、手術(shù)教學(xué)室、標本室、污物處理間、親屬等待室、餐飲室等半限制區(qū)為維持手術(shù)區(qū)域一定的衛(wèi)生潔凈程度，對人流物流進行限制的區(qū)域。包括器械洗滌器械準備間、麻醉恢復(fù)室、器械間、敷料間、手術(shù)間外走廊等限制區(qū)為維持手術(shù)區(qū)域較高的衛(wèi)生潔凈程度，對人流物流的進入進行嚴格限制的區(qū)域。包括手術(shù)間、刷手間及無菌物品存放間、手術(shù)間內(nèi)走廊。為保持空氣潔凈，在限制區(qū)內(nèi)工作人員應(yīng)戴口罩。CompanyLogo1、基礎(chǔ)建設(shè)（2）應(yīng)分設(shè)無菌、一般、隔離手術(shù)間；門診、眼科手術(shù)室應(yīng)設(shè)一般、隔離手術(shù)間（3）根據(jù)專科需求設(shè)置手術(shù)間面積，每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床CompanyLogo2、空氣凈化要求2根據(jù)不同手術(shù)部（間）空氣凈化要求，配置符合要求的空氣消毒或凈化設(shè)施：（1）潔凈手術(shù)部：——新風(fēng)應(yīng)經(jīng)過粗效、中效、亞高效或高效過濾器處理：空氣凈化過濾器清潔，消毒及更換符合要求。靜壓差：正負壓都是5pa，溫度：21~25℃，濕度：30~60％新風(fēng)機組粗效濾網(wǎng)宜每2天清潔1次；初效過濾器宜2個月更換一次。中效過濾器每周檢查1次，3個月更換一次；亞高效過濾器宜每年更換；高效過濾器宜3年更換一次。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞要及時更換?；仫L(fēng)口過濾器要定期檢查，每周清潔一次，每年更換一次。CompanyLogo2、空氣凈化要求——負壓手術(shù)間應(yīng)設(shè)置獨立的凈化空氣系統(tǒng)?！仫L(fēng)口格柵應(yīng)保持清潔。回風(fēng)口格柵每日用消毒液清潔表面?！B臺手術(shù)之間及時對室內(nèi)物品表面進行清潔、消毒及空氣凈化，并符合要求。CompanyLogo物品處理流程病理組織標本裝袋、密封填寫申請單標本儲存間廢棄物密封轉(zhuǎn)運污物處理間醫(yī)療器械回收箱密封轉(zhuǎn)運CSSD物體表面沒有明確污染時用清水擦拭被血液或體液污染時用消毒劑擦拭，再用清水擦拭連臺手術(shù)操作CompanyLogo手術(shù)人員手術(shù)醫(yī)生、器械護士脫手術(shù)衣、手套外科手消毒穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套麻醉師、巡回護士清潔洗手無血跡污染清水拖地有血跡污染消毒劑擦拭后清水擦拭循環(huán)風(fēng)紫外線消毒普通手術(shù)間潔凈手術(shù)間潔凈空調(diào)系統(tǒng)自凈地面空氣連臺手術(shù)操作CompanyLogo2、空氣凈化要求（2）非潔凈手術(shù)部：——限制區(qū)內(nèi)各房間的空氣消毒機配置與其空間體積相符合。如第七手術(shù)間，面積41平方米，體積134立方米。使用肯格王動靜兩用空氣消毒機（立式），適用于面積≤100m2，體積≤150m3的房間?！諝庀酒鬟\行正常，記錄詳實。每天出風(fēng)口清潔一次,中效過濾器每半年更換。一般手術(shù)間如安排手術(shù)，應(yīng)在準備用物同時開啟動態(tài)模式，根據(jù)手術(shù)時間確定消毒時間（如2、4小時），并記錄。CompanyLogo一般手術(shù)間潔凈手術(shù)間采樣時間消毒處理后，操作前；無人走動情況下，靜止10分鐘后。潔凈系統(tǒng)工作30分鐘，溫度、濕度、靜壓差正常情況下采樣方法（沉降法)1、準備培養(yǎng)皿（數(shù)量）2、用無菌巾包裹后置于清潔箱內(nèi)，帶入手術(shù)部3、更衣進入手術(shù)間4、洗手5、布點：面積＜30㎡，內(nèi)外中對角線3點；面積＞30㎡，四角及中央各1。6、放置方法：放在采點處，高度0.8~1.5m，距墻1m。采樣時將培養(yǎng)皿打開，蓋口朝下搭邊放，使培養(yǎng)皿完全暴露在空氣中。7、收：暴露15分鐘后。5、百級：手術(shù)區(qū)5個，周邊區(qū)8個6、放置方法：高度0.8m。對照試驗：另取一培養(yǎng)皿做對照試驗，模擬采樣過程。將培養(yǎng)皿置于相應(yīng)位置，打開培養(yǎng)皿后立即蓋上蓋，并做好標識。7、收：暴露30分鐘后。8、將培養(yǎng)皿編號并在化驗單上注明。9、用無菌巾包裹后送檢。結(jié)果細菌菌落≤4.0cfu∕15分鐘Φ90mm手術(shù)區(qū)：0.2個∕30分鐘Φ90mm周邊區(qū)：0.4個∕30分鐘Φ90mm3、空氣消毒效果監(jiān)測CompanyLogo潔凈手術(shù)室靜態(tài)時

空氣采樣方法（沉降法）等級空氣潔凈度級別布點要求細菌最大平均濃度（個/ф90mm·0.5h）手術(shù)區(qū)周邊區(qū)手術(shù)區(qū)周邊區(qū)Ⅰ100級1000級0.20.4Ⅱ1000級10000級0.751.5Ⅲ10000級100000級24輔Ⅲ100000級5CompanyLogo一般手術(shù)間培養(yǎng)皿

布點位置室內(nèi)面積≤30m2布點圖室內(nèi)面積＞30m2布點圖CompanyLogo二、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度嚴格執(zhí)行各部門(科室)醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標準預(yù)防措施需對擇期手術(shù)患者（患兒）進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等陽性或特殊感染患者需安排在隔離手術(shù)間手術(shù)；急診手術(shù)（免疫八項結(jié)果未出）按感染手術(shù)對待；感染手術(shù)安排在隔離手術(shù)間每臺手術(shù)結(jié)束后對手術(shù)臺周圍1～1.5m范圍內(nèi)的物體表面進行清潔消毒。CompanyLogo二、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度擇期手術(shù)患者（患兒）進入手術(shù)部（室）前應(yīng)穿清潔病員手術(shù)服。每日手術(shù)結(jié)束后，實施手術(shù)間終末清潔，消毒后，及時添加手術(shù)所需的物品（注射器，輸液器、無菌手套）、液體等，數(shù)量應(yīng)滿足一臺（當(dāng)臺）手術(shù)需求；無菌手術(shù)器械包、無菌手術(shù)敷料包應(yīng)滿足一臺（當(dāng)臺）手術(shù)工作需求CompanyLogo三、手衛(wèi)生管理

（1）刷手間設(shè)置在手術(shù)間附近，位置適宜（2）刷手池應(yīng)防止刷手水濺出;池面應(yīng)光滑、無死角、易于清潔（3）刷手水嘴應(yīng)采用非觸摸式開關(guān)、鵝頸式水嘴，數(shù)量及間距等符合要求，每一手術(shù)間不得少于2個水嘴CompanyLogo三、手衛(wèi)生管理

（4）刷手刷由醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）統(tǒng)一處理、供應(yīng)（5）刷手刷及裝放容器、無菌毛巾、醫(yī)用外科洗手液、外科手消毒設(shè)施及使用符合要求（6）參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)生、器械護士實施外科手消毒，且操作規(guī)范（7）麻醉醫(yī)師、麻醉護士及巡回護士等醫(yī)務(wù)人員實施洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范（8）手術(shù)部（室）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從性，執(zhí)行率，正確率達100%，且有觀察及評估。資料詳實。CompanyLogo附：洗手與衛(wèi)生手消毒

遵循原則1、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：a）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用抗菌洗手液和流動水洗手。b）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)上述原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：a）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。b）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。c）穿脫隔離衣前后，摘手套后。d）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。e）處理藥物或配餐前。3、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：a）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。b）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

CompanyLogo附：手衛(wèi)生效果監(jiān)測（1）采樣時間在接觸患者、進行診療活動前采樣。（2）采樣方法被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。（3）手衛(wèi)生合格的判斷標準手消毒效果應(yīng)達到如下相應(yīng)要求：a衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/㎝2b外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝2CompanyLogo四、醫(yī)務(wù)人員著裝

及職業(yè)安全防護

進入手術(shù)部（室）醫(yī)務(wù)人員須按要求規(guī)范著裝，戴工作帽（圓帽），一次性醫(yī)用外科口罩等實施職業(yè)安全防護各項措施；所需防護用品、職業(yè)暴露處理物品配備齊全，嚴格遵守標準預(yù)防和安全注射，做好預(yù)防銳器損傷的措施鉛衣等防輻射用品的清潔、消毒、存放及使用符合要求鉛衣等防輻射用品：沒有明確污染時用清水擦拭；被血液或體液污染時應(yīng)用含氯消毒液擦拭后再用清水擦拭。懸掛于鉛衣存放柜內(nèi)。CompanyLogo五、手術(shù)室物品管理1、麻醉用品定期清潔、消毒可復(fù)用喉鏡一人一用一消毒【在本部門（科室）處理】，存放符合要求可復(fù)用螺紋管，面罩，口咽通道，簡易呼吸器（呼吸氣囊及附件等）等應(yīng)一人一用，用后交由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理CompanyLogo五、手術(shù)室物品管理2、一次性使用醫(yī)療用品管理需使用醫(yī)院統(tǒng)一采購，在有效期內(nèi)，標識齊全，包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)使用3、手術(shù)部應(yīng)急手術(shù)器械處理CompanyLogo五、手術(shù)室物品管理4、無菌物品及消毒物品管理（1）高壓蒸汽滅菌、低溫滅菌（環(huán)氧乙烷，過氧化氫等離子體等）的無菌器械包，無菌敷料包需分類，分室，分柜存放。無菌物品存放于非木質(zhì)密閉柜內(nèi)，距地面≥20厘米，距墻面≥5厘米,距天花板≥50厘米。（2）外來醫(yī)療器械、植入器械需建立完善的管理制度和高值耗材周轉(zhuǎn)流程；外來醫(yī)療器械、植入器械需經(jīng)消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、滅菌處理，且經(jīng)生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放使用。CompanyLogo六、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制

一>手術(shù)部位感染（一）手術(shù)部位感染概念手術(shù)部位感染（SSI）是指圍手術(shù)期發(fā)生在手術(shù)切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。手術(shù)部位的感染是外科手術(shù)后最常見的醫(yī)院感染，嚴重威脅了手術(shù)患者的身心健康和預(yù)后。CompanyLogo外科手術(shù)切口的分類

根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況（1）清潔切口。手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（2）清潔-污染切口。手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（3）污染切口。手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域;開放性創(chuàng)傷手術(shù);胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染;術(shù)中有明顯污染(如開胸心臟按壓)。（4）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù);已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。CompanyLogo外科手術(shù)部位感染分類1切口淺部組織感染2切口深部組織感染

3器官/腔隙感染CompanyLogo外科手術(shù)部位感染(1)切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：①切口淺部組織有化膿性液體。②從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。③具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：①針眼處膿點(僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物)。②外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。③感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。CompanyLogo外科手術(shù)部位感染(2)切口深部組織感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織(如筋膜和肌層)的感染，并符合下列條件之一：①從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。②切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。③經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染;經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。CompanyLogo外科手術(shù)部位感染(3)器官/腔隙感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列條件之一：①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。②從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。③經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。CompanyLogo（三）手術(shù)部位感染的

危險因素

患者方面的主要因素：年齡、營養(yǎng)狀況、免疫功能、健康狀況等。手術(shù)方面的主要因素：術(shù)前住院時間、備皮方式及時間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過程的無菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況等。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對危險因素，加強外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。CompanyLogo二>外科手術(shù)部位感染

預(yù)防要點(一)管理要求。

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并完善外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并嚴格落實。

2.醫(yī)療機構(gòu)要加強對臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)院感染管理專業(yè)人員的培訓(xùn)，掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防工作要點。

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展外科手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測，采取有效措施逐步降低感染率。

4.嚴格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確、合理使用抗菌藥物。

5.評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，做好各項防控工作。CompanyLogo二>外科手術(shù)部位感染

預(yù)防要點感染預(yù)防要點手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)中CompanyLogo

1.手術(shù)前

(1)盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。急診或有開放傷口的患者，應(yīng)先簡單清潔污漬、血跡、滲出物，遮蓋傷口后再進入手術(shù)部限制區(qū)。(2)有效控制糖尿病患者的血糖水平。手術(shù)室護士術(shù)前訪視注意篩查糖尿病手術(shù)患者，做好充分準備。(3)正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。病人術(shù)前晚上應(yīng)采用抗菌沐浴液進行沐浴、浸浴或擦浴，清潔皮膚，并更換干凈病員服。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，如剪刀或電動備皮器，避免使用刀片刮除毛發(fā)。CompanyLogo

(4)正確的消毒方法和合格的消毒劑。消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當(dāng)擴大消毒范圍。(5)合理使用抗菌藥物。如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時內(nèi)給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。肢體手術(shù)在止血帶使用前輸注抗生素。(6)有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。(7)手術(shù)人員要嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。(8)重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。1.手術(shù)前CompanyLogo

2.手術(shù)中(1)保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。關(guān)節(jié)置換、特殊感染、夜班、急診手術(shù)謝絕參觀。(2)保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平。(3)手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。手術(shù)室護士應(yīng)監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生。(4)若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在斷臍之后輸注抗生素。CompanyLogo

2.手術(shù)中(5)手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。(6)術(shù)中隔離技術(shù)：在進行有