肝臟占位性病變影像診斷思路課件

肝臟占位性病變影像診斷思路同濟大學附屬同濟醫(yī)院王培軍肝臟占位性病變影像診斷思路同濟大學附屬同濟醫(yī)院王培軍內容肝臟占位性病變影像表現(xiàn)（常見、不常見）影像診斷分析思路小結2內容肝臟占位性病變2一、常見肝臟占位性病變良性肝臟血管瘤肝局灶性結節(jié)增生肝腺瘤肝血管平滑肌脂肪瘤肝膿腫肝炎性假瘤惡性肝細胞肝癌膽管細胞癌轉移瘤肝上皮樣血管內皮細胞瘤肝神經內分泌瘤3一、常見肝臟占位性病變良性惡性3肝臟癌前病變參照2010版WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學分類命名癌前病變：肝臟不典型增生結節(jié)肝腺瘤（惡變率約為4.2%）肝血管平滑肌脂肪瘤肝臟膽管細胞乳頭狀瘤肝臟膽管細胞囊腺瘤肝臟癌前病變參照2010版WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學分類命名二、常見肝臟占位性病變影像學表現(xiàn)二、常見肝臟占位性病變影像學表現(xiàn)肝癌分類病理分型分為肝細胞癌HCC，肝內膽管細胞癌ICC，肝細胞癌-膽管癌混合型

肝細胞分化程度分為高、中、低和未分化四級國際常用EdmondsonSteiner分級I、II、III、

IV級。I級分化好，IV級分化差6肝癌分類病理分型分為肝細胞癌HCC，肝內膽管細胞癌ICC，肝肝細胞癌平掃形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻、邊緣不完整增強掃描動脈期增強，門脈期后密度減低呈“快進快出”表現(xiàn)可有門脈、下腔靜脈癌栓后腹膜淋巴結轉移7肝細胞癌平掃78形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻、邊緣不完整肝細胞癌8形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻、邊緣不完整肝細胞癌9快進快出肝細胞癌動脈期門脈期平掃9快進快出肝細胞癌動脈期門脈期平掃10門脈癌栓肝細胞癌門脈期門脈期平掃10門脈癌栓肝細胞癌門脈期門脈期平掃11腫大淋巴結肝細胞癌增強平掃11腫大淋巴結肝細胞癌增強平掃肝癌——微血管侵犯（Microvascularinvasion，MVI）定義（病理學診斷）：顯微鏡下，內皮細胞襯覆的脈管腔內見到癌細胞巢團，當癌細胞數量＞50個，即可診斷為MVI（如中央靜脈、門靜脈及包膜血管）12MVI是肝癌具有侵襲性生物學行為的標志，對肝癌具有重要的預后價值肝癌——微血管侵犯（Microvascularinvasi13肝癌——微血管侵犯（Microvascularinvasion，MVI）影像學評估CTMRIDWI、DKI等肝細胞特異對比劑PET-CT超聲影像組學提示微血管侵犯腫瘤較大（大于5cm）邊緣不光滑沒有包膜門靜脈期持續(xù)強化邊緣強化（暈征）13肝癌——微血管侵犯（Microvascularinva14肝癌—微血管侵犯大于5cm更容易發(fā)生微血管侵犯無MVI無MVI有MVI有MVI腫瘤大，邊緣不規(guī)則，包膜不完整，提示發(fā)生微血管侵犯大于5cm小于5cm14肝癌—微血管侵犯大于5cm更容易發(fā)生微血管侵犯無MVI無15肝癌—微血管侵犯腫瘤大，邊緣不規(guī)則，包膜不完整，更提示發(fā)生微血管侵犯動脈期門脈期平衡期平掃有MVI15肝癌—微血管侵犯腫瘤大，邊緣不規(guī)則，包膜不完整，更提示發(fā)16肝癌—微血管侵犯邊緣不光滑、無包膜、不均勻強化、門脈期持續(xù)強化，更容易發(fā)生微血管侵犯AB動脈期門脈期有MVI16肝癌—微血管侵犯邊緣不光滑、無包膜、不均勻強化、門脈期持17肝癌—微血管侵犯平衡期動脈期有MVI門脈期動脈期無MVI預測MVI的雙特征算法基于兩個特征的成像識別（TTPVI）：動脈期評估內部動脈，門靜脈或平衡期CT或MR評估低密度環(huán)（暈征）17肝癌—微血管侵犯平衡期動脈期有MVI門脈期動脈期無MVI影像學特征組成放射組學標志，預測HCC的MVI發(fā)生、腫瘤復發(fā)及整體預后在HCC中預測MVI具有高準確性的特征：腫瘤尺寸不光滑腫瘤邊緣腫瘤周圍增強內部動脈（動脈期）暈征（門脈期或平衡期）18肝癌——微血管侵犯（Microvascularinvasion，MVI）影像學特征組成放射組學標志，預測HCC的MVI發(fā)生、腫瘤復發(fā)19A1主動脈V1門靜脈S1脾臟T1癌灶T2癌旁肝組織肝癌—微血管侵犯灌注CT肝動脈血流增加、門脈血流減低，動脈分數增加腫瘤與肝組織門靜脈血流差值或比值定量預測MVI19A1主動脈肝癌—微血管侵犯灌注CT肝動脈血流增加、門脈血20DWIb50DWIb50DWIb800DWIb800ADC0.68×10?3mm2/sADC1.17×10?3mm2/s肝癌—微血管侵犯MVI組ADC值小于無MVI，可能與微血管侵犯造成血流灌注變化有關有MVI無MVI20DWIb50DWIb50DWIb800DWIb800AD21肝癌—微血管侵犯腫瘤氟代脫氧葡萄糖高攝取能夠有效預測MVI18F-FDGPET顯示當存在微血管侵犯時，SUV高于11C-PET21肝癌—微血管侵犯腫瘤氟代脫氧葡萄糖高攝取能夠有效預測MVA增強T1WI動脈期（病灶周圍不均勻強化血管）；B擴散峰度圖（高信號）C彌散圖（低信號）；DADC圖（低信號，平均值0.647×10?3mm2/s）22肝癌—微血管侵犯動脈期擴散峰度圖彌散圖ADC圖A增強T1WI動脈期（病灶周圍不均勻強化血管）；B擴散峰肝癌——微血管侵犯（Microvascularinvasion，MVI）肝細胞特異性對比劑MVI侵犯瘤周，門靜脈血流減少而肝動脈血供增加但不足以代償，肝細胞功能受損，細胞膜上專門負責轉運Gd-EOB-DTP的OATPs和MRP2功能受損，局部攝取減少，肝膽期表現(xiàn)為低信號23平衡期：強化包膜不完整肝膽特異期：瘤周低信號平衡期肝膽期肝癌——微血管侵犯（Microvascularinvasi24肝癌—微血管侵犯肝細胞特異性對比劑注意：肝動脈期瘤周強化（可能提示MVI肝動脈－門靜脈分流）ABCD平掃動脈期門脈期平衡期24肝癌—微血管侵犯肝細胞特異性對比劑ABCD平掃動脈期門脈25肝癌—微血管侵犯肝特異性對比劑注意：肝膽特異期瘤周低信號平掃動脈期門脈期肝膽期25肝癌—微血管侵犯肝特異性對比劑平掃動脈期門脈期肝膽期肝細胞癌——肝細胞特異性對比劑常用的肝細胞特異性對比劑莫迪司：肝臟低特異性對比劑，肝細胞攝取率3-5%，對比劑團注后40-120分鐘才能得到肝細胞特異期圖像（肝功能正常者一般推薦90分鐘）普美顯：肝臟高特異性對比劑，肝細胞攝取率高達50%，團注后10-20分鐘就可得肝細胞特異期圖像，檢查時間短，可操作性強。馳豫率高，劑量0.025mmol/kg（僅約Gd-DTPA用量1/4）26商品名化學名英文簡寫馳豫率劑量肝膽期莫迪司釓貝葡胺Gd-BOPTA低0.1mmol/kg40-120分鐘普美顯釓塞酸二鈉Gd-EOB-DTPA高0.025mmol/kg10-20分鐘肝細胞癌——肝細胞特異性對比劑常用的肝細胞特異性對比劑26商肝細胞癌——肝細胞特異性對比劑平掃T1WI示低信號，T2WI示高信號DWISI隨b值增高而增高典型強化方式動脈期明顯強化

門脈期及延遲期對比劑快速流出

包膜征（Capsulesign）門脈期及延遲期邊緣環(huán)形強化肝膽期：低信號，未見肝特異性對比劑攝取27肝細胞癌——肝細胞特異性對比劑平掃2728小HCC平掃（低信號）；動脈期（明顯強化）；門脈期（等信號）延遲期（等/稍低）；肝膽期（明顯低）小肝癌—肝細胞特異性對比劑普美顯Gd-EOB-DTPA28小HCC小肝癌—肝細胞特異性對比劑普美顯Gd-EOB-D高分化HCCAT2WI抑脂（稍高信號，d＜2cm）；B動脈期（明顯強化）C門脈期（迅速廓清）；D肝膽特異期（低信號）29ABCD莫迪司Gd-BOPTA小肝癌—肝細胞特異性對比劑高分化HCC29ABCD莫迪司Gd-BOPTA小肝癌—肝細胞30有利于早期肝癌及癌前結節(jié)的識別及鑒別普美顯Gd-EOB-DTPA小肝癌30有利于早期肝癌及癌前結節(jié)的識別及鑒別普美顯Gd-EOB-低分化HCC:快進快出（動脈期明顯強化，假包膜持續(xù)強化，肝膽期明顯低信號）高分化HCC:（動脈期輕中度強化，門脈期及延遲期廓清，肝膽期明顯低信號）HCC分化程度

普美顯Gd-EOB-DTPA低分化HCC:快進快出（動脈期明顯強化，假包膜持續(xù)強化，肝膽HCC分化程度

A、B高分化HCC肝膽期（低信號病灶內見斑片狀高信號）C中分化HCC肝膽期（病灶周圍環(huán)形等或稍低信號）ABC普美顯Gd-EOB-DTPAHCC分化程度A、B高分化HCC肝膽期（低信號病灶內見斑33平掃T1WI平掃T2WI動脈期門脈期肝膽期強化方式診斷等/稍高低無強化無強化等與肝實質相仿RN高等/低無/輕度強化等等快進，不退LGDN等等/低中度強化等/低等/低快進，退或不退HGDN周邊DN高低中度強化等/低低“結中結”含HCC亞灶的DN中央HCC低稍高明顯強化減低低等/低稍高明顯強化減低低快進快出小HCC肝硬化背景下結節(jié)的鑒別需要注意：HGDN與早期HCC鑒別困難33平掃平掃動脈期門脈期肝膽期強化方式診斷等/稍高低無強化無要點隨訪中出現(xiàn)以下征象提示癌變①T2WI結節(jié)信號增高②出現(xiàn)“結中結”③（假）包膜形成④擴散明顯受限⑤動脈期血供明顯增加（最重要）肝膽期不攝取對比劑，多提示HCC（有助于乏血供小HCC鑒別）肝膽期攝取對比劑（高信號），提示腫瘤分化好然而，10%HCC攝取對比劑，與FNH鑒別困難34要點隨訪中出現(xiàn)以下征象提示癌變3435乙肝肝硬化背景動脈期、門脈期（囊實性伴分隔強化，快進快出強化結節(jié)）需與囊腺瘤鑒別肝癌35乙肝肝硬化背景肝癌36a：左肝葉肝內膽管局灶性擴張(箭頭)；b:不均勻周邊增強(箭頭)c：血管侵犯左門靜脈分支形成瘤栓(星號)需與膽管細胞癌鑒別。發(fā)現(xiàn)門脈癌栓有助于HCC診斷肝癌36a：左肝葉肝內膽管局灶性擴張(箭頭)；b:不均勻周邊增強37纖維板層型肝癌T2WI（高信號伴中央瘢痕）、增強T1WI動脈期（明顯強化）、門脈期（廓清）沒有肝硬化背景的形態(tài)學特征肝癌37纖維板層型肝癌肝癌肝膽管細胞癌平掃不規(guī)則形邊緣模糊單發(fā)或多發(fā)，低密度影可伴有膽管擴張、膽管結石或鈣化增強掃描周邊輕度延遲強化38肝膽管細胞癌平掃3839肝膽管細胞癌T1WI（低）；T2WI（稍高，不均，膽管擴張）；DWI（環(huán)形稍高，中央等低信號）動脈期（周邊強化，向中央延伸）；門脈期、延遲期（向心性強化，包膜回縮）39肝膽管細胞癌T1WI（低）；T2WI（稍高，不均，膽管擴40肝膽管細胞癌輕度強化或強化顯著（注意強化周邊為著，仍為向心性強化）可見膽管擴張強化顯著者需與血管瘤鑒別40肝膽管細胞癌輕度強化或強化顯著（注意強化周邊為著，仍為向41不同b值DWI（b=150、750s/mm2）高b值DWI背景抑制更好，病變更明顯肝膽管細胞癌b=150s/mm2b=750s/mm241不同b值DWI（b=150、750s/mm2）肝膽管細胞42肝膽管細胞癌DWI（周圍高、中心低），ADC圖信號正好相反普美顯增強肝膽特異期低信號中央少許稍高信號（靶征），發(fā)現(xiàn)更多子灶靶征42肝膽管細胞癌DWI（周圍高、中心低），ADC圖信號正好相43T2WI（周圍較中央稍高信號）；動脈期（周邊環(huán)形強化伴中央分隔樣強化）；延遲期（靶樣強化，對比劑向心性填充）“靶征”或“靶樣強化”有助于和HCC鑒別肝膽管細胞癌43T2WI（周圍較中央稍高信號）；動脈期（周邊環(huán)形強化伴中混合型肝細胞-膽管細胞癌（cHCC-CC）動脈晚期（邊緣強化明顯）；門脈期、延遲期（中央延遲強化，外周強化廓清，伴假包膜征）；肝膽期（中央強化，外周低信號，形成靶征）普美顯Gd-EOB-DTPA混合型肝細胞-膽管細胞癌（cHCC-CC）普美顯Gd-EOB肝臟轉移瘤平掃不規(guī)則形或類圓形邊緣模糊，單發(fā)或多發(fā)，密度欠均勻增強掃描輕度強化或呈快進快出表現(xiàn)也可呈“血管瘤樣”增強表現(xiàn)“牛眼征”較有特征性45肝臟轉移瘤平掃4546平掃：多發(fā)，類圓形，密度欠均勻增強：輕度環(huán)形強化肝臟轉移瘤46平掃：多發(fā)，類圓形，密度欠均勻肝臟轉移瘤47也可呈“血管瘤樣”增強表現(xiàn)肝臟轉移瘤47也可呈“血管瘤樣”增強表現(xiàn)肝臟轉移瘤48快進快出肝臟轉移瘤48快進快出肝臟轉移瘤49牛眼征肝臟轉移瘤49牛眼征肝臟轉移瘤50卵巢癌肝轉移肝轉移瘤結腸癌肝轉移鼻咽癌肝轉移鼻咽癌肝轉移乳腺癌肝轉移結腸癌肝轉移50卵巢癌肝轉移肝轉移瘤結腸癌肝轉移鼻咽癌肝轉移鼻咽癌肝轉移51a、b：T2WI（高信號及部分中央低信號，微囊）c、d：動脈期（輕度周邊強化，門脈期中心少許強化）結直腸癌肝轉移

需與膽管細胞癌鑒別肝轉移瘤51a、b：T2WI（高信號及部分中央低信號，微囊）c、d：52T2WI、T1WI、動脈期、門脈期（單發(fā)富血供，快進快出）乳腺肝轉移

需與肝癌鑒別肝轉移瘤52T2WI、T1WI、動脈期、門脈期（單發(fā)富血供，快進快53動脈期（輕度強化）；門脈期（強化不明顯）；肝膽期（顯著低信號，多發(fā)）右乳癌術后隨訪病灶增多，部分病灶增大，證實為肝轉移瘤普美顯Gd-EOB-DTPA肝轉移瘤53動脈期（輕度強化）；門脈期（強化不明顯）；肝膽期（顯著低54CT平掃、增強（多發(fā)鈣化，富血供）結腸癌腺肝轉移肝轉移瘤54CT平掃、增強（多發(fā)鈣化，富血供）肝轉移瘤55原發(fā)灶、增強（鈣化結節(jié)）軟骨肉瘤肝轉移肝轉移瘤55原發(fā)灶、增強（鈣化結節(jié)）肝轉移瘤肝臟上皮樣血管內皮瘤肝臟上皮樣血管內皮瘤是一種罕見的肝臟血管腫瘤，發(fā)病率最高中年，以女性居多，病因不明。大多數腫瘤無癥狀好發(fā)于軟組織及多器官的低度惡性腫瘤，惡性程度及分化介于血管瘤和血管肉瘤之間全身可發(fā)生，大多為肝臟。肝外常見累計肺、腹膜、淋巴結、骨組織診斷金標準：透明基質的背景上皮樣腫瘤細胞的存在。CD31、CD34、因子VIII和Podoplanin免疫組化陽性(D2-40)確認56惡性肝臟上皮樣血管內皮瘤肝臟上皮樣血管內皮瘤肝臟上皮樣血管內皮瘤是一種罕見的肝臟血管肝臟上皮樣血管內皮瘤增強CT（包膜下低密度灶）、T2WI（高信號）、增強T1WI（靶征）57影像分型孤立結節(jié)型多發(fā)結節(jié)型彌散型典型征象肝包膜回縮、暈征、靶征、病灶內有鈣化DWI平均ADC較其他惡性腫瘤明顯高可早期于肝包膜下結節(jié)樣生長，逐漸融合成彌散型肝臟上皮樣血管內皮瘤增強CT（包膜下低密度灶）、T2WI（高58肝上皮樣血管內皮瘤CT平掃、門脈期（多發(fā)包膜下結節(jié)）；T2WI（靶樣中心較高信號）；DWI（暈征）Gd-EOB-DTPA動脈期、門脈期（周圍逐漸環(huán)形強化）；肝膽期（低信號）增殖上皮樣細胞具有豐富空泡細胞質；免疫組化染色CD31呈陽性“棒棒糖”征（紅色箭頭）HE×200IHC染色×10058肝上皮樣血管內皮瘤CT平掃、門脈期（多發(fā)包膜下結節(jié)）；59平掃、動脈期、門脈期、肝膽特異期（莫迪司）需要與肝腺瘤鑒別肝臟血管內皮瘤59平掃、動脈期、門脈期、肝膽特異期（莫迪司）肝臟血管內皮瘤肝臟血管肉瘤CT和MRI特點腫塊邊界模糊，密度不均勻，容易出血，少數伴有繼發(fā)性鈣化，增強掃描顯示典型的向心非均勻性增強高度惡性血管肉瘤可能無增強特殊情況：小而均勻強化（需與血管瘤鑒別）增強不均且早期快速增強，邊界清（需與肝細胞癌鑒別）平掃T1WI（低）;T2WI（高）;動脈期和靜脈期（向心不均勻增強，造影劑最終未能完全填充病灶）肝臟血管肉瘤CT和MRI特點平掃T1WI（低）;T2WI（高肝臟神經內分泌腫瘤神經內分泌腫瘤NET較罕見，常發(fā)生于胃腸道(GIT)、胰腺和氣管支氣管肺系統(tǒng)。占所有GIT惡性腫瘤的1-2%，主要發(fā)生在小腸肝臟是最常見的NEC轉移部位原發(fā)性肝神經內分泌腫瘤(PHNET)罕見，僅占所有NET病例的0.3%PHNEC與HCC合并發(fā)生非常罕見增強CT動脈期（胰腺體/尾部不均質輕度強化腫塊、多發(fā)肝轉移）低級別胰島素瘤肝臟神經內分泌腫瘤神經內分泌腫瘤NET較罕見，常發(fā)生于胃腸道6262肝血管瘤平掃呈類圓型低密度灶，邊緣尚光整，密度尚均勻增強掃描對比劑呈向心性充填病灶（少數為離心性充填）小病灶早期均勻強化延遲掃描病灶全部或大部呈等密度63肝血管瘤平掃6364對比劑呈向心性充填病灶延遲掃描病灶全部或大部呈等密度肝血管瘤64對比劑呈向心性充填病灶肝血管瘤65對比劑呈向心性充填病灶延遲掃描病灶全部或大部呈等密度肝血管瘤65對比劑呈向心性充填病灶肝血管瘤66對比劑呈離心性充填病灶延遲掃描病灶全部或大部呈等密度肝血管瘤66對比劑呈離心性充填病灶肝血管瘤67對比劑呈離心性充填病灶延遲掃描病灶全部或大部呈等密度肝血管瘤67對比劑呈離心性充填病灶肝血管瘤68

肝血管瘤中心強化，逐步填充68肝血管瘤中心強化，逐步填充69快進慢出肝血管瘤69快進慢出肝血管瘤70快進慢出肝血管瘤70快進慢出肝血管瘤71

肝血管瘤快進慢出71肝血管瘤快進慢出A.B.動脈期，C.門脈期，D.

3min，E.5min，F(xiàn).肝膽期病灶邊緣呈結節(jié)狀強化，逐漸向中心填充肝膽特異期：不攝取Gd-BOPTA呈低信號72肝血管瘤ABCDA.B.動脈期，C.門脈期，D.3min，E.5min肝硬化性血管瘤CT平掃（低）；T2WI（高）；增強T1WI（邊緣及分隔輕度強化）；ADC圖（高）肝血管瘤退變如鈣化、血栓，少數形成豐富纖維瘢痕，極少數繼發(fā)玻璃樣變性ABCD肝血管瘤肝硬化性血管瘤CT平掃（低）；T2WI（高）；增強T1WI（肝膿腫兩大類:細菌性肝膿腫又稱化膿性肝膿腫PLA，和膽道疾病及操作、胃腸道外血行播散、心內膜炎、吸毒、局部腫瘤射頻介入治療、外傷有關。不明原因隱匿起源PLA約占25%寄生蟲性肝膿腫ALA由溶組織性內阿米巴引起，導致阿米巴肝病理分期炎癥期——膿腫形成早期——膿腫形成期微膿腫或小膿腫(<2cm)；大膿腫(>2cm)廣泛分散，粟粒型病變，子膿腫聚集在中央大膿腫周圍74肝膿腫兩大類:74肝膿腫炎癥期范圍不等的片狀稍低密度或稍長T1稍長T2信號炎性水腫區(qū)增強動脈期一過性強化，門靜脈期與正常肝實質密度相似，延遲后與后者相比強化衰減速率慢膿腫形成早期“蜂窩征”“簇形征”或“花瓣征”大水腫、小膿腔增強掃描為“簇狀逐漸強化、衰減延遲”征象膿腫形成期“環(huán)靶征”、單環(huán)或雙環(huán)征膿腔不強化，膿腫壁及分隔可強化可出現(xiàn)氣體、氣液平75肝膿腫炎癥期7576炎性水腫區(qū)鄰近組織蔓延所致大水腫、小膿腔炎癥期及膿腫形成早期肝膿腫76炎性水腫區(qū)大水腫、小膿腔炎癥期及膿腫形成早期肝膿腫77“蜂窩征”“簇形征”或“花瓣征”增強掃描為“簇狀逐漸強化、衰減延遲”征象膿腫形成早期肝膿腫77“蜂窩征”“簇形征”或“花瓣征”膿腫形成早期肝膿腫78分隔強化，網狀強化動脈期肝實質一過性異常強化(THAE征)靜脈期和延遲期持續(xù)強化或病灶縮小征膿腫形成期肝膿腫78分隔強化，網狀強化動脈期肝實質一過性異常強化(THAE79動脈期肝實質一過性異常強化(THAE征)膿腫形成期肝膿腫79動脈期肝實質一過性異常強化(THAE征)膿腫形成期增強后膿腫邊緣強化周圍肝實質繼發(fā)毛細血管通透性增加膿腫壁快速顯著強化，門脈或延遲期持續(xù)強化，膿腔不強化，病變內可含分隔80肝膿腫增強后膿腫邊緣強化膿腫壁快速顯著強化，門脈或延遲期持續(xù)強化，81環(huán)形強化，牛眼征肝膿腫81環(huán)形強化，牛眼征肝膿腫82內可見氣體肝膿腫82內可見氣體肝膿腫83大分葉狀、界限清楚、壁增厚并強化；囊內積氣、鄰近肝實質輕度充血肝阿米巴膿腫83大分葉狀、界限清楚、壁增厚并強化；囊內積氣、鄰近肝實質輕肝局灶性結節(jié)增生平掃T1WI呈等/低信號T2WI呈等/高信號、中央瘢痕高信號增強掃描快進快出快進慢出中心瘢痕可強化84肝局灶性結節(jié)增生平掃8485中心疤痕：T1WI（稍低）T2WI抑脂（稍高）動脈期（強化），延遲（強化）病灶周邊增粗扭曲血管環(huán)繞并分支入病灶肝臟局灶性結節(jié)增生85中心疤痕：肝臟局灶性結節(jié)增生病灶周邊增粗扭曲血管環(huán)繞并分支入病灶動脈期病灶富血供，均勻強化，門脈期呈等或略低密度/信號86肝臟局灶性結節(jié)增生病灶周邊增粗扭曲血管環(huán)繞并分支入病灶86肝臟局灶性結節(jié)增生肝局灶性結節(jié)增生——普美顯Gd-EOB-DTPA平掃它對FNH的診斷有較高的價值增強動脈期強化延遲期持續(xù)強化，甚至可以較動脈期明顯肝膽期可見殘留強化87原因是普美顯約50%經膽道系統(tǒng)排泄，而FNH往往有小膽管異常，從而導致肝膽期（注射后20分鐘掃描）強化肝局灶性結節(jié)增生——普美顯Gd-EOB-DTPA平掃87原因A動脈期（明顯強化）；B.靜脈期（持續(xù)強化，無廓清，中央低信號瘢痕）C.延遲期（持續(xù)強化）；D.肝膽期（腫塊殘留強化）88肝臟局灶性結節(jié)增生普美顯Gd-EOB-DTPAABCDA動脈期（明顯強化）；B.靜脈期（持續(xù)強化，無廓清，中央低信89肝臟局灶性結節(jié)增生普美顯Gd-EOB-DTPAA平掃（等）；B動脈早期（明顯強化）；C.動脈晚期（持續(xù)強化，無廓清）D.E.門脈期、延遲期（持續(xù)強化）；F.肝膽期（腫塊殘留強化）89肝臟局灶性結節(jié)增生普美顯Gd-EOB-DTPAA平掃（等肝腺瘤平掃低密度灶,密度均勻，邊緣清楚，可有包膜增強掃描快進快出快進慢出也可輕度強化出血、脂肪變性90肝腺瘤平掃90肝腺瘤影像特征：CT、MR表現(xiàn)與肝腺瘤病理學基因表型密切相關HNF-1α失活型（脂肪變性，惡變幾率?。〩NF-1α突變型（可能存在細胞內脂肪，反相位信號減低，多無瘤內出血，增強動脈期中等強化，門脈及延遲期等或低密度）炎癥型（易瘤內出血，增強動脈期明顯強化，門脈及延遲期持續(xù)強化）β連環(huán)蛋白突變（無明顯特征，造影血運豐富，向心性血供，惡變風險高）鑒別診斷AFP陰性原發(fā)性肝癌肝血管瘤肝臟局灶性結節(jié)增生肝腺瘤影像特征：CT、MR表現(xiàn)與肝腺瘤病理學基因表型密切相關92快進快出肝腺瘤92快進快出肝腺瘤93約7-10%病例內見脂肪變性肝腺瘤93約7-10%病例內見脂肪變性肝腺瘤瘤內出血、壞死及脂肪的存在，動脈期顯著強化可不均勻，門脈期延遲期持續(xù)強化94肝腺瘤瘤內出血、壞死及脂肪的存在，動脈期顯著強化可不均勻，門脈期延小腺瘤迅速強化，由于動靜脈瘺，強化不持久，包膜下供血動脈強化95肝腺瘤小腺瘤迅速強化，由于動靜脈瘺，強化不持久，包膜下供血動脈強化96炎癥型HCAa.

T2WI高信號；b.平掃T1WI等信號；c.動脈期明顯增強化；d.門脈期持續(xù)性強化炎癥型HCA肝膽期（20min）呈低信號，但信號強度比偏高，提示持續(xù)性強化

肝腺瘤普美顯Gd-EOB-DTPA96炎癥型HCAa.T2WI高信號；b.平掃T1WI等97肝腺瘤普美顯Gd-EOB-DTPAA.平掃T1WI（稍高信號）；B,C.動脈期（高信號）D3min，E5min（信號減低），F(xiàn).肝膽期（低信號）97肝腺瘤普美顯Gd-EOB-DTPAA.平掃T1WI（稍肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）HAML是一種少見來源于肝臟間葉組織的良性腫瘤分為4種類型，其中混合型最常見混合型（各種成分比例不等，脂肪10％～70％）脂肪型（病變含有明顯成熟脂肪組織，脂肪≥70％）平滑肌型（病變以平滑肌成分為主，脂肪≤10％）血管型（病灶以粗大、扭曲的血管成分為主，細胞成分較少）98肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）HAML是一種少見來源于肝臟間肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）CT及MR平掃以發(fā)現(xiàn)瘤內脂肪密度影為特點但也有腫塊內無脂肪密度影增強掃描動脈期腫塊內軟組織成分強化以血管平滑肌成分為主脂肪不強化門脈期及延時期腫塊內實質持續(xù)強化但少數強化減弱99肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）CT及MR平掃99100

HAML分型：混合型(Ⅰ型)女性59歲，無肝炎肝硬化病史，增強后門脈期和延期持續(xù)強化肝血管平滑肌脂肪瘤100HAML分型：混合型(Ⅰ型)女性59歲，無肝炎肝硬101

HAML分型：脂肪瘤型(Ⅱ型)女性34歲，無肝炎肝硬化，腫瘤指標陰性，脂肪為主團塊內多發(fā)條狀扭曲血管影肝血管平滑肌脂肪瘤101HAML分型：脂肪瘤型(Ⅱ型)女性34歲102HAML分型：肌瘤型(Ⅲ型)

女性45歲，無肝炎肝硬化，腫瘤指標陰性，動脈期強化，門脈及延遲期強化減退肝血管平滑肌脂肪瘤102HAML分型：肌瘤型(Ⅲ型)

女性45歲，無肝炎肝硬化103HAML分型：血管瘤型(Ⅳ型)動脈期明顯強化，門脈及延遲期略低厚壁異型血管肝血管平滑肌脂肪瘤103HAML分型：血管瘤型(Ⅳ型)動脈期明顯強化，門脈及延強化方式：快進快出（AML）104平掃（低密度影）；動脈期（明顯強化）；門脈期（強化減弱）肝血管平滑肌脂肪瘤強化方式：快進快出（AML）104平掃（低密度影）；動脈期（影像表現(xiàn)：含脂肪+少強化強化方式：弱強化（AML）（15%AML乏血供）105肝血管平滑肌脂肪瘤影像表現(xiàn)：含脂肪+少強化強化方式：弱強化（AML）（15%A106含脂肪血管穿行腫瘤內肝血管平滑肌脂肪瘤106含脂肪肝血管平滑肌脂肪瘤女性37歲強化方式：持續(xù)強化（AML）乏脂肪延遲強化107肝血管平滑肌脂肪瘤女性37歲強化方式：持續(xù)強化（AML）乏脂肪107肝血管108MR平掃MRDWIb=800肝膽期病灶信號減低肝臟血管平滑肌脂肪瘤普美顯Gd-EOB-DTPA108MR平掃MRDWIb=800肝膽期病灶信號肝炎性假瘤較少見良性腫瘤,可發(fā)生在身體的任何地方,最常見的肺和眼眶1953年Baker首次描述,多數在嬰兒時期,并在40到70歲之間,60%是女性病因不清楚，可能與創(chuàng)傷、感染及變態(tài)免疫反應等有關系組織學特點:增生的纖維組織被炎癥細胞浸潤為病理特征的腫瘤樣病變臨床無特異性，可發(fā)熱、黃疸、腹痛、消瘦實驗室:可白細胞增多,紅細胞沉降率升高,或C反應蛋白質水平增加病變可自然和抗生素治療回歸109肝炎性假瘤較少見良性腫瘤,可發(fā)生在身體的任何地方,最常見因無肝動脈供血，增強動脈期無強化表現(xiàn)，邊界不清門脈及延遲期，炎性假瘤周邊較多纖維組織包繞，其邊緣可強化且邊界清晰因周邊較多纖維組織強化后和肝實質密度一致，可產生病灶縮小感特征性表現(xiàn)110肝炎性假瘤因無肝動脈供血，增強動脈期無強化表現(xiàn)，邊界不清110肝炎性假有些病灶不均勻強化，可能其中炎性細胞含量較大，而凝固壞死少，或者病灶內含較多纖維組織和壞死相夾雜111肝炎性假瘤有些病灶不均勻強化，可能其中炎性細胞含量較大，而凝固壞死少，112T1WI（周圍等、中央低信號）；T2WI（周圍高、中央低信號，提示中央區(qū)更多纖維化）；增強（持續(xù)強化，中央區(qū)域延遲強化）ABC肝炎性假瘤112T1WI（周圍等、中央低信號）；T2WI（周圍高、中央113門脈期、延遲期周圍區(qū)域（肝實質一過性灌注異常）提示動脈-門靜脈分流(A箭頭)中央區(qū)域（延遲強化，強化程度大于肝實質）(B箭頭)AB肝炎性假瘤113門脈期、延遲期AB肝炎性假瘤114A：T2WI（橢圓形等信號，周圍高信號環(huán)和中央液性高信號）B：門脈期Gd-DTPA（環(huán)形強化，內、外同心圓低信號）C：延遲期（主要呈等信號，周圍環(huán)狀強化，中央無強化）ABC肝炎性假瘤炎性肌纖維母細胞瘤114A：T2WI（橢圓形等信號，周圍高信號環(huán)和中央液性高信115腫塊樣病變，合并包膜回縮，邊緣強化，激素治療有效此例用強的松治療后腫塊消失肝炎性假瘤115腫塊樣病變，合并包膜回縮，邊緣強化，激素治療有效肝炎性116116有關鑒別診斷幾個問題思考一、強化方式1、平掃低密度灶，考慮什么？2、平掃低、動脈期高密度灶，考慮什么？3、平掃低、動脈期高、門脈期低密度灶，考慮什么？4、平掃低、動脈/門脈期高，延遲期等/略高密度？

怎么鑒別？117有關鑒別診斷幾個問題思考一、強化方式117118平掃低密度原發(fā)性肝癌轉移性肝癌血管瘤腺瘤局灶性結節(jié)增生FNH血管平滑肌脂肪瘤AML炎性假瘤囊腫強化方式1、平掃低密度灶，考慮什么？118平掃原發(fā)性肝癌強化方式1、平掃低密度灶，考慮什么？119動脈期囊腫炎性假瘤平掃低密度無或弱強化原發(fā)性肝癌轉移性肝癌血管瘤腺瘤FNHAML強化強化方式2、平掃低、增強動脈期高密度灶，考慮什么？119動脈期囊腫平掃無或弱強化原發(fā)性肝癌強化強化方式2、平掃120等密度原發(fā)性肝癌轉移性肝癌腺瘤FNH血管瘤AML門脈期原發(fā)性肝癌轉移性肝癌腺瘤FNHAML動脈期強化減退血管瘤腺瘤局灶性結節(jié)增生轉移瘤持續(xù)強化強化方式3、平掃低、動脈期高、門脈期低密度灶？120等密度原發(fā)性肝癌門脈期原發(fā)性肝癌動脈期減退血管瘤持續(xù)強121延遲期門脈期高原發(fā)性肝癌轉移性肝癌腺瘤FNHAML

低血管瘤轉移瘤腺瘤FNH罕見：原發(fā)性肝癌等或高強化方式4、平掃低、動脈/門脈期高，延遲期等/略高密度？121延遲期門脈期原發(fā)性肝癌低血管瘤等或高強化方式4、平二、鑒別診斷：抓住病變特征+特異性顯像劑普美顯應用抓住病變特征中心瘢痕出血、壞死、脂肪變性、是否存在動靜脈瘺普美顯應用肝細胞癌不含正常肝細胞，在肝膽期呈低信號血管瘤內不含正常肝細胞，因此其在肝膽特異期呈明顯低信號FNH含有正常功能肝細胞，在肝膽期表現(xiàn)出稍高或等信號肝腺瘤不含正常肝細胞，在肝膽期呈低信號122二、鑒別診斷：抓住病變特征+特異性顯像劑普美顯應用抓住病變特123平掃T1WI平掃T2WI動脈期門脈期肝膽期強化方式診斷等/稍高低無強化無強化等與肝實質相仿RN高等/低無/輕度強化等等快進，不退LGDN等等/低中度強化等/低等/低快進，退或不退HGDN周邊DN高低中度強化等/低低“結中結”含HCC亞灶的DN中央HCC低稍高明顯強化減低低等/低稍高明顯強化減低低快進快出小HCC鑒別1：肝硬化背景下結節(jié)與小HCC需要注意：HGDN與早期HCC鑒別困難123平掃平掃動脈期門脈期肝膽期