圍術期疼痛管理專家共識

成人手術后疼痛處理專家共識南京軍區(qū)南京總醫(yī)院徐建國目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛的管理和監(jiān)護常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345

術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統(tǒng)神經內分泌應激反應增強，引發(fā)術后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術后慢性痛手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)術后慢性痛形成的易發(fā)因素術前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術術中或術后損傷神經采用放療、化療最突出因素是術后疼痛控制不佳和精神抑郁疼痛評估疼痛強度評估視覺模擬評分法數字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據疼痛的強度標定相應的位置。無痛劇痛數字等級評定量表用0-10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為不影響睡眠的輕度痛，4~7為中度痛，7以上為導致不能睡眠的重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-5歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。治療效果的評估療效評估原則：評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復在疼痛未穩(wěn)定控制時，應反復評估每次藥物治療/方法干預后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應評估治療效果；對于PCA患者應該了解無效按壓次數、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應包括副作用均應清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結束時應由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估。可采用VAS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意急性疼痛管理組織概述要求作用目標以科室為單位，成立以麻醉醫(yī)師為主導的急性疼痛管理組，對手術病人、分娩產婦或其他急性疼痛患者進行治療和管理。術后鎮(zhèn)痛病人每天至少應觀察2-3次定期討論和評估鎮(zhèn)痛方法的效應，提高手術病人的舒適度和滿意度，降低術后并發(fā)癥最大的控制疼痛（迅速、持久控制疼痛，消除爆發(fā)痛，防止轉為慢性痛）最小的藥物不良反應最佳的軀體和心理功能最好的生活質量和病人滿意度疼痛病人的監(jiān)護

術后鎮(zhèn)痛觀察記錄表

術后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表

副作用處理原則術后鎮(zhèn)痛觀察記錄表

時間(h)1369-1218243648生命體征監(jiān)測血壓(mmHg)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)脈搏血氧飽和度(%)體溫(℃)VAS鎮(zhèn)痛評分(0-10)

靜息運動鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分(0-3)副作用惡心嘔吐瘙癢尿潴留運動障礙感覺障礙注：鎮(zhèn)靜水平：0分=清醒；1分=呼之睜眼；2分=搖能睜眼；3分=不能喚醒；惡心、嘔吐、瘙癢：VAS法評為0-10分，1-3為輕度；4-7為中度；7以上為重度；運動障礙評分：O=無，可抬腿；1=可屈膝，輕度抬腿；2=可彎腳趾；感覺障礙：感覺消失、感覺減退、痛覺高敏、痛覺異常術后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表藥物配方術前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑量給藥方法術后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量其他藥物名稱濃度和劑量術后鎮(zhèn)痛模式負荷量(ml)持續(xù)輸注量(ml/h)沖擊劑量(ml)鎖定時間(min)開始-結束治療時間給藥總量(ml)給藥記錄治療藥物給藥時間/給藥途徑鎮(zhèn)痛配方的沖擊給藥其他鎮(zhèn)痛藥合用其他藥物副作用及其治療的藥物PCA泵故障的原因(時間)及處理副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸抑制呼吸率＜8次／min，SpO2＜90%立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，納絡酮0.1-0.2mg/次直至呼吸率>8次／min，SpO2>90%循環(huán)改變血壓、心率>基礎值30%消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日(或甲強龍20mg,2次/日),或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡酮(<0.05mg)運動障礙評分≥1評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當，排除其他原因感覺異常有尿潴留有對癥處理常用鎮(zhèn)痛藥物

對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)

曲馬多

阿片類鎮(zhèn)痛藥

局部麻醉藥對乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用的藥物主要作用機制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應的主要原因之一對乙酰氨基酚機制應用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-3，進而抑制COX-2調節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨應用對輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應血漿蛋白結合率20%-40%，不與高血漿蛋白結合率的藥物發(fā)生代謝相關副作用常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d日口服劑量超過4000mg，可引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時日劑量不超過2000mg非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術前、手術結束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分NSAIDs常見不良反應不良反應阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√

低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用

不明顯√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認為心血管風險是NSAIDs類藥物的類反應使用環(huán)氧化酶抑制劑的高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎疾病：上消化道潰瘍、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機制障礙(包括使用抗凝藥)同時服用皮質激素或血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑長時間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒術后應用環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與注意事項中小手術后鎮(zhèn)痛大手術與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術前給藥，發(fā)揮術前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應，故不應超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應給予負荷量此類藥物的血漿蛋白結合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項特耐臨床優(yōu)勢簡介鎮(zhèn)痛療效：特耐快速起效，持久有效快速起效：單次靜注或肌注特耐40mg，7~13分鐘即可出現(xiàn)可感知的止痛作用持久有效：單次給藥后，特耐止痛時間在6~12小時甚至更長特耐產品說明書給藥后時間(h)平均疼痛強度差別特耐強效鎮(zhèn)痛：單支劑量靜脈注射鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg帕瑞昔布鈉40mgIV(n=42)嗎啡4mgIV(n=42)安慰劑(n=39)*P<0.05vs嗎啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2

781012******0123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343特耐強效鎮(zhèn)痛：單支劑量肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡6mg帕瑞昔布鈉40mgIM(n=62)安慰劑(n=70)嗎啡6mgIM(n=70)嗎啡12mgIM(n=62)P<0.01P=NSP<0.05P<0.05024681012144h6h疼痛緩解時間加權平均值T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–60特耐不影響血小板聚集020406080100基線給藥前30min2h4h6h第8天***帕瑞昔布鈉40mgbidIV(n=15)安慰劑(n=15)酮洛酸30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)*P<0.001酮洛酸vs安慰劑RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476特耐

胃腸道潰瘍發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs

內窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率帕瑞昔布鈉40mgbidIV(n=41)Placebo(n=41)酮洛芬30mgqidIV(n=40)*P<0.001*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580特耐

在非心血管手術中不增加心血管危險心肌梗塞心臟驟停急性缺血性發(fā)作深靜脈血栓形成肺動脈栓塞

心血管不良事件P=1.0NancyA.Nussmeier,etal.Anesthesiology2006;104:518–26心血管不良事件發(fā)生率帕瑞昔布/伐地昔布組安慰劑組曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產物M1有較母體藥物強近300倍的止痛效應。止痛機制為弱阿片受體結合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當量劑量的1／10）和激動中樞α2腎上腺素能受體，此外對5-HT受體有激動作用。幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。曲馬多機制應用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對脊髓疼痛傳導的抑制作用兩種異構體的協(xié)同作用增強了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應相加或協(xié)同推薦劑量是手術結束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠低于阿片類藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結合于外周及中樞神經系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術后中至重度痛的治療阿片類藥物的應用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應常用給藥方法單獨應用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產生嚴重副作用平衡阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬铩吐确一虻で辶值戎袠行约∷蓜?。鎮(zhèn)靜與認知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經副交感核導致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降

阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調節(jié)機制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見副作用及處理接上一張局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內用藥、區(qū)域神經叢或外周神經干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。常用藥布