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文檔簡介
病歷書寫基本規(guī)范
及病案管理規(guī)定
第一部分病歷書寫基本規(guī)范
陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的一般要求
客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語電子病歷須統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式
時間記錄要求:年、月、日、時、分(一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字)如:2014-1-1916:30(24小時制)陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的一般要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水電子病歷或機(jī)打病歷寫滿一頁后,必須及時打印出來歸入病歷夾內(nèi),便于上級醫(yī)師查房審閱。術(shù)前病歷無論是否滿頁,均應(yīng)打印出來便于手術(shù)醫(yī)師或麻醉師查閱電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能??烧{(diào)用??频碾娮硬v模板,同一患者的相同信息可以復(fù)制,不同患者的信息不得復(fù)制。陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的一般要求
入院記錄、首次病程記錄–實習(xí)生不可書寫
(新來進(jìn)修醫(yī)師先書寫完整入院記錄-考核合格后-入院記錄、首程)急診、危重就診患者病歷主管醫(yī)師未在場時由值班醫(yī)師書寫并立即完成。值班期間搶救病人的病程記錄由值班醫(yī)師書寫并于搶救結(jié)束后立即完成陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫者的簽名醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親筆簽署可辨認(rèn)的全名。若未進(jìn)行簽名認(rèn)證,電子病歷必須有手寫簽名。首頁簽名:必須體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制(三級醫(yī)院科主任欄必要時可由主管三線醫(yī)師簽名)手術(shù)記錄/操作記錄必須有術(shù)者/操作者簽名病程記錄中上級醫(yī)師審閱并簽名的部分陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的修改病歷書寫者對病歷進(jìn)行修改:在錯誤的記錄上劃雙橫線,保持原記錄清晰可辨,不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩蓋或去除原有的字跡,須在修改處簽名,并注明修改日期。陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的修改上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師的病歷記錄時:用紅筆在錯誤的記錄上劃雙橫線,將正確的或補(bǔ)充的記錄就近寫在原錯誤或遺漏的記錄旁,修改完后簽全名并注明修改日期。同一頁上修改超過三處時,需重新書寫或打印此頁陜西省洋縣醫(yī)院門(急)診病歷書寫急診病歷書寫應(yīng)突出以下兩點:1、要詳細(xì)記錄就診時間和診療處理的時間,具體到分鐘。2、必須記錄體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征、搶救措施及治療效果。
急診留觀病歷內(nèi)容:留觀病歷首頁、醫(yī)囑單、體溫圖、觀察病歷(參照門診首診及復(fù)診病歷書寫)、檢查檢驗報告單、會診單、配(輸)血單、手術(shù)操作記錄單、授權(quán)委托書及各種知情同意書、護(hù)理記錄單等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi),將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷陜西省洋縣醫(yī)院入院記錄(24小時內(nèi)完成)主訴:患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。一般不超過20個字,可導(dǎo)出第一診斷。原則上不能用診斷名稱或檢查結(jié)果代替主訴,現(xiàn)病史:患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果,睡眠及飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。陜西省洋縣醫(yī)院入院記錄(二)新規(guī)定(與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄)。既往史:過去的健康及疾病情況個人史,婚育史,月經(jīng)史入院記錄(三)家族史(記錄父母、兄弟、姐妹健康情況、死亡原因等)輔助檢查:其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及日期。入院記錄(24小時內(nèi)完成)初步診斷:待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷
如:左肺包塊待查
肺癌?入院診斷:是主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷修正診斷:可疑診斷被病理確診后必須修正
修正診斷當(dāng)日必須在病程記錄中記
錄修正的依據(jù)陜西省洋縣醫(yī)院入院記錄再次入院記錄---同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)?,F(xiàn)病史中首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié),然后再書寫本次入院的病史變化情況。24小時內(nèi)入院出院(死亡)記錄(分8小時內(nèi)/外)入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科者
--轉(zhuǎn)出科室:首次病程記錄、24小時內(nèi)入院轉(zhuǎn)出記錄。
--接收科室:轉(zhuǎn)入記錄、入院記錄陜西省洋縣醫(yī)院首次病程記錄:內(nèi)容包括:病例特點、擬診討論、診療計劃等
病例特點:對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
擬診討論:初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷
診療計劃:嚴(yán)禁套話、無針對性、無具體內(nèi)容陜西省洋縣醫(yī)院日常病程記錄:對病危患者:根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者:至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者:至少3天記錄一次病程記錄。入院48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄(單項否決)入院一周內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房記錄陜西省洋縣醫(yī)院日常病程記錄:連記三天病程(入院/術(shù)后頭三天)
(術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者查看患者記錄)手術(shù)患者術(shù)前一天須有病程記錄
(術(shù)前小結(jié)不可代替病程記錄)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄雷同(單項否決)住院大于30日月小結(jié):要求需對該患者進(jìn)行科室或治療組的討論出院前一日須有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄陜西省洋縣醫(yī)院病程記錄中的小標(biāo)題如下記錄需標(biāo)有居中的小標(biāo)題:首次病程記錄主治(主任)醫(yī)師查房記錄術(shù)前小結(jié)輸血記錄會診記錄交(接)班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段(月)小結(jié)(≥30天,分析原因)搶救記錄有創(chuàng)檢查(操作)記錄陜西省洋縣醫(yī)院手術(shù)相關(guān)記錄:術(shù)前小結(jié):記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等手術(shù)記錄:由手術(shù)者親自書寫(或一助書寫術(shù)者簽名)術(shù)后三天連續(xù)病程記錄,手術(shù)前一日須有病程
記錄術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師和術(shù)者查房記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼必須粘貼在病歷中
陜西省洋縣醫(yī)院手術(shù)相關(guān)記錄:術(shù)前討論記錄:三級以上的手術(shù)要求必須進(jìn)行術(shù)前討論麻醉術(shù)前/術(shù)后訪視記錄:麻醉醫(yī)師親自書寫并
簽名手術(shù)安全核查記錄:手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核查手術(shù)清點記錄手術(shù)風(fēng)險評估陜西省洋縣醫(yī)院搶救記錄:
需記錄
參加搶救的上級醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及搶救措施等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄須在搶救后即時完成;若有特殊原因不能即時完成,必須于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,并加以注明。(有缺陷者單項否決)陜西省洋縣醫(yī)院有創(chuàng)操作/治療記錄:需記錄操作醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職稱,操作完成后即刻書寫。操作醫(yī)師需簽名。陜西省洋縣醫(yī)院有創(chuàng)操作/治療記錄:
需記錄操作醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職稱,操作完成后即刻書寫。操作醫(yī)師簽名。會診記錄:輸血記錄:陜西省洋縣醫(yī)院外院檢查報告單一般檢查報告單需經(jīng)本院主治以上主管醫(yī)師認(rèn)可后,可不再進(jìn)行重復(fù)檢查。將報告單原件或復(fù)印件粘貼到病歷中報告單所貼位置,在病程記錄中做相應(yīng)的記錄(如××醫(yī)院××檢查結(jié)果提示××××)。對疾病診斷或治療有重要價值的外院檢查報告單,必須經(jīng)本院專家會診,給出會診意見或報告,將會診意見記錄在病程記錄中,會診報告單排放或粘貼在相應(yīng)的報告單后。陜西省洋縣醫(yī)院知情同意書手術(shù)知情同意書:經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名麻醉知情同意書:輸血(血液制品)治療知情同意書(病程中須有告知記錄,多次治療一次簽字)特殊(有創(chuàng))檢查、治療知情同意書替代方案的告知陜西省洋縣醫(yī)院知情同意書病危(重)通知書:一式兩聯(lián),一聯(lián)交患者家屬保
存,一聯(lián)歸病歷中保存。授權(quán)委托書:(多份委托書或委托多人即失去法
律效力)醫(yī)患協(xié)議書:醫(yī)保、新農(nóng)合病人自動出院、放棄治療(搶救)、尸檢等知情同意書陜西省洋縣醫(yī)院醫(yī)囑與檢查醫(yī)囑不得涂改(單項否決)醫(yī)囑簽全名病危醫(yī)囑:與病程記錄、護(hù)理級別相對應(yīng)醫(yī)囑(護(hù)理級別)與病情不符各項檢查醫(yī)囑開立后必須有相應(yīng)的檢查報告單
缺重要檢驗、檢查報告單(單項否決)陜西省洋縣醫(yī)院《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》
在醫(yī)院內(nèi)確定死亡的患者開具第一聯(lián)存根隨病歷一同保存原則上不予補(bǔ)開病歷首頁離院方式項目下選擇“5.死亡”而不能選擇“9.其他”陜西省洋縣醫(yī)院第二部分病案管理規(guī)定
(2015年)陜西省洋縣醫(yī)院主要修訂內(nèi)容(一)系統(tǒng)性、條理性加強(qiáng):共7章、32條作了系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。(二)內(nèi)容完善:增加了《規(guī)定》適用范圍,明確了病歷質(zhì)量管理部門,增加病歷書寫、排序、裝訂、借閱、封存和啟封、保存等要求,明確化驗結(jié)果歸入或錄入門(急)診病歷的要求,增加住院病歷的保存時間,修訂門(急)診病歷的歸檔時間。(三)規(guī)定“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”,增加了相關(guān)管理要求。概述2002年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條,未劃分章。2013版規(guī)定分成7章,共32條,從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,制定本規(guī)定。
制定《規(guī)定》的目的病歷的保管(住院病歷)運(yùn)行病歷:由所在病區(qū)負(fù)責(zé)保管,患者和家屬不允許翻閱病歷,非本科室工作人員未經(jīng)允許不得查閱。出院病歷:由病案管理部門入庫統(tǒng)一保存、管理陜西省洋縣醫(yī)院第一章總則第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
病歷的定義
第一章總則第三條
本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。
《規(guī)定》的適用范圍第一章總則第四條
按照病歷記錄形式不同,可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第一章總則第五條
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度,設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。明確了病案管理部門病歷質(zhì)量的管理第一章總則第六條
醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私,禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。與《侵權(quán)責(zé)任法》相銜接
第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料,造成患者損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。泄露患者隱私的九條途徑1.醫(yī)生詢問病情隱私被候診患者或他人“旁聽”;
2.化驗單隨時公開引出各種有關(guān)隱私被泄露;
3.醫(yī)學(xué)觀摩未經(jīng)病人同意隱私變成活教材;
4.床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私;
5.以書面形式(撰寫醫(yī)學(xué)論著、科研論文等)公開病人隱私;
(四)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。監(jiān)護(hù)人法定證明材料第四章病歷的借閱與復(fù)制第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
復(fù)印內(nèi)容《侵權(quán)責(zé)任法》住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:
(一)該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明;
(二)經(jīng)辦人本人有效身份證明;
(三)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。第四章病歷的借閱與復(fù)制保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復(fù)制病歷時,可以對已完成病歷先行復(fù)制,在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。
在規(guī)定時限完成病歷可隨時封存第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后,由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或?qū)#妫┞毴藛T,在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點,并在申請人在場的情況下復(fù)制;復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后,加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。
規(guī)定時間?應(yīng)示情況而定,盡量方便病人。第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。第五章
病歷的封存與啟封第三十條
醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時,所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后,所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。
機(jī)構(gòu)變化時保管第七章
附則第三十一條本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)解釋。第三十二條本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號)同時廢止
主要修改內(nèi)容
(一)系統(tǒng)性、條理性加強(qiáng):共7章、32條作了系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。(二)內(nèi)容完善:增加了《規(guī)定》適用范圍,明確了病歷質(zhì)量管理部門,增加病歷書寫、排序、裝訂、借閱、封存和啟封、保存等要求,明確化驗結(jié)果歸入或錄入門(急)診病歷的要求,增加住院病歷的保存時間,修訂門(急)診病歷的歸檔時間。(三)規(guī)定“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”,增加了相關(guān)管理要求。
主要修改內(nèi)容
(四)與《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》銜接。(五)新增輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書,且可為申請人復(fù)制。(六)符合臨床工作實際:明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件,未完成的病歷在封存后,原件可以繼續(xù)記錄和使用。第五章
病歷的封存與啟封第二十八條
醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。第二十九條
門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》規(guī)定保管時限一致
出院后尚未出結(jié)果的報告單:
應(yīng)在收到各項檢查報告單后24小時內(nèi)由主管醫(yī)師補(bǔ)送到病案管理部門,在病案管理部門工作人員協(xié)助下將報告單粘貼入病歷中。陜西省洋縣醫(yī)院病案的利用
病歷查閱:身份認(rèn)證-授權(quán)-網(wǎng)絡(luò)查閱病歷借出:死亡討論方可借出。借助于數(shù)
字化系統(tǒng)可以極大的減少病歷借出病歷的復(fù)?。夯颊呱矸葑C原件、委托函病歷復(fù)印的內(nèi)容:客觀部分陜西省洋縣醫(yī)院病案的利用病歷的提供:公安、司法機(jī)關(guān)、社保、保險公司
出具的調(diào)取病歷的法定證明:介紹信
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