NCCN 腫瘤臨床實踐指南-（中文版）慢性淋巴細胞白血病小淋巴細胞淋巴瘤2020.V4正式版

NCCN腫瘤臨床實踐指南(NCCNGuidelines?)慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤版本4.2020—2019年12月20日NCCN.org繼續(xù)NCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion基本診斷：對至少有一個代表腫瘤的石蠟塊的所有切片進行血液病理學審查，如果診斷是基于淋巴結或骨髓活檢。足以診斷CLL/SLL的血液流式細胞術（通常不需要活檢）CLL診斷要求外周血中存在單克隆B淋巴細胞≥5x109/L應通過流式細胞術確認B細胞的克隆性采用細胞表面標記物：b、ckappa/lambda、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10進行流式細胞術建立診斷的充分免疫分型；如果采用流式建立診斷，還包括細胞離心涂片進行細胞周期蛋白D1或熒光原位雜交(FISH)進行t(11；14)；t(11q；v)。CD200可能有助于與套細胞淋巴瘤(MCL)區(qū)分。SLL診斷需要存在淋巴結病和/或脾腫大伴B淋巴細胞外周血中≤5x109/LSLL診斷應通過淋巴結活檢的組織病理學評價證實如果無法通過流式細胞術確定診斷，則進行淋巴結活檢。如果會診材料無診斷價值，則進行骨髓穿刺和活檢。單純的FNA或粗針活檢一般不適合淋巴瘤的初步診斷。在某些情況下，當淋巴結不易進行切除或切開活檢時，組織芯活檢和FNA活檢結合適當?shù)妮o助技術進行鑒別診斷（即，免疫組織化學[IHC]、流式細胞術）可能足以進行診斷。通過IHC進行充分的免疫表型分析以確定診斷：bCD3、CD5、CD10、CD20、CD23，細胞周期蛋白D1。LEF1可能有助于與MCL區(qū)分。單克隆B淋巴細胞絕對計數(shù)c用于疾病進展和/或治療決定的信息：dFISH檢測：+12；del(11q)；del(13q)；del(17p)TP53測序CpG刺激的復雜核型中期核型分子分析檢測：IGHV突變狀態(tài)

CLL/SLL單克隆B細胞淋巴細胞增多癥(MBL)單克隆B淋巴細胞絕對計數(shù)<5x109/L所有淋巴結<1.5cm無貧血無血小板減少無臟器腫大無全身癥狀

參見Workup(CSLL-2)觀察aCLL=慢性淋巴細胞白血病；SLL=小淋巴細胞c單克隆B淋巴細胞絕對計數(shù)<5000/mm3，持續(xù)3個月以上淋巴瘤。診斷為B細胞幼淋巴細胞白血病(B-PLL)的病例從本指南中無淋巴結病或其他淋巴組織增生性疾病的臨床特征為MBL。在反應性淋巴結中可見到相同表型的細胞；因此，SLL的診斷應排除。b典型免疫表型：CD5+、CD23+、CD43+/-、CD10-、CD19+、CD20dim、sIgdim+、 cyclinD1-。注：有些病例可能為sIg亮+、CD23-或暗淡，有些MCL可能為CD23+；所有病例均應考慮細胞周期蛋Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion白D1免疫組化或t(11；14)FISH，對于具有非典型免疫表型（即CD23暗淡或陰性、CD20亮、sIg亮）的病例應進行上述檢查。

僅在觀察到淋巴結結構消失時進行。d參見CLL/SLL(CSLL-A)的預后信息。e如果無法獲得，可以通過流式細胞術、甲基化或免疫組織化學測定CD38、CD49d和ZAP-70的表達，作為IGHV突變狀態(tài)的替代標志物。評價這些標志物可能具有挑戰(zhàn)性，不建議在臨床試驗環(huán)境之外進行。IGHV突變狀態(tài)優(yōu)于流式細胞術。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion工作基本信息：病史和體格檢查，包括測量肝臟和脾臟大小體力狀態(tài)B癥狀CBC分類計數(shù)全面代謝檢查在特定情況下有用：免疫球蛋白定量網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、結合珠蛋白和直接Coombs試驗具有診斷質(zhì)量對比的胸部/腹部/盆腔CT，如果有臨床指征fβ-2-微球蛋白乳酸脫氫酶(LDH)尿酸單側骨髓穿刺+活檢如果計劃治療，進行乙肝或丙肝檢測如果需要以蒽環(huán)類藥物或蒽環(huán)類藥物為基礎的治療方案，則進行多門控采集(MUGA)掃描/超聲心動圖檢查如果計劃全身治療或RT，則對育齡婦女進行妊娠試驗關于生育問題和精子庫的討論如果懷疑發(fā)生組織學轉化，則進行直接淋巴結活檢的PET/CT掃描。參見HT-1。

SLL/局部化（Lugano階段I）（參見CSLL-3）CLL（Rai0–IV期）或SLL（LuganoII–IV期）（見CSLL-3）f在臨床試驗之外，CT掃描對于診斷、監(jiān)測、常規(guī)監(jiān)測治療反應或進展不是必需的。在開始venetoclax治療前，可能需要進行CT掃描以評價巨塊型疾病癥狀或評估TLS風險?？蔀槊庖呓閷Щ蚣膊∠嚓P血細胞減少癥的診斷提供信息。由于治療期間存在再激活風險，因此適用乙型肝炎檢測（例如，免疫治療、化學免疫治療、化療、靶向治療）。參見治療和病毒再激活(CSLL-C1/4)。對于無風險因素的患者，檢測包括乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和核心抗體。對于有危險因素或既往乙肝病史的患者，加用e抗原。如果為陽性，檢查病毒載量并咨詢胃腸病學家。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion報告SLL/局部（Luganoj階段I）

局部RT(24–30Gy)k 觀察（如有指征）

考慮預防腫瘤溶解綜合征（見CSLL-C）參見單克隆抗體和病毒再活化(CSLL-C)慢性淋巴細胞白血病(RaiStagesj0–IV)或SLL（LuganojII–IV期）

SLLCLL處理：lRai低(0)和中等(I–風險j慢性淋巴細胞

評估適應癥?有資格參加臨床試驗無指示顯著疾病相關癥狀：疲乏（重度）白血病盜汗體重減輕發(fā)熱不伴感染?危及終末器官功能存在適應癥?進行性巨塊型疾?。ㄆ⒗呔壪?gt;6cm，淋巴結>10cm）進行性貧血進行性血小板減少癥激素難治性自身免疫性血細胞減少癥

重新評價del(17p)FISHTP53突變狀態(tài)CpG刺激的核型IGHV突變狀態(tài)（如果之前未進行）o

不缺失17p/TP53突變CLL/SLL（見CSLL-4）CLL/SLL缺失Rai高(III–IV)風險j組織學轉化或進展

進行性血細胞減少適當時成像CLL的組織學

參見HT-1

的1

7p/TP53突變（參見CSLL-5）Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion參見CLL/SLL患者的支持性治療(CSLL-C)。見Rai和Binet分類系統(tǒng)(CSLL-B1/2)和Lugano對AnnArbor分期系統(tǒng)的修改(CSLL-B2/2)。劑量以1.5-2.0Gy/次輸送。更多詳情請參見NCCNB細胞淋巴瘤指南，放射治療原則。單純淋巴細胞絕對計數(shù)或與白細胞抑制有關的癥狀不是一種治療適應癥。在CLL患者中很少觀察到白細胞抑制。

m血小板計數(shù)>100,000個細胞/mm3通常與臨床風險無關。對于輕度、穩(wěn)定血細胞減少（ANC<1000/μL、Hgb<11g/dL或血小板<100,000/μL）的選定患者，可繼續(xù)隨訪觀察。當考慮化療治療時，重新評價。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion17P/TP53突變?nèi)笔У腃LL/SLL一線治療

復發(fā)/治療反應 屈光治療?參見基于年齡和功能狀態(tài)的建議方案(CSLL-D1/6)伴有顯著合并癥的虛弱患者q（不能耐受嘌呤類似物）CLL/SLL或年齡≥65歲的患者和伴有顯著合無并癥的年輕患者qdel(17p)/TP53突變i,l,p年齡<65歲且無顯著合并癥的患者q考慮預防腫瘤溶解綜合征（見CSLL-C）參見單克隆抗體和病毒再活化(CSLL-C)

繼續(xù)B細胞受體(BCR)通路抑制劑治療直至疾病進展響應者或如果接受以下治療，則進行觀察具有固定持續(xù)時間治療的化學免疫治療或靶向治療，直至CSLL-3中列出的復治適應癥No反應

進展或復發(fā)性或難治性?重新評價CLL/SLLdel(17p)FISHTP53突變狀態(tài)CpG刺激的核型如果del(17p)/TP53突變，參見CSLL-5如果CLL出現(xiàn)組織學轉化或組織學進展，參見HT-1

CLL/SLL無del(17p)/TP53突變參見基于年齡和功能狀態(tài)的建議方案(CSLL-D2/6)臨床試驗或考慮同種異體HCT，如果沒有顯著綜合比濁小分子抑制劑治療無效的CLL患者i參見CLL/SLL患者的支持性治療(CSLL-C)。l單純淋巴細胞絕對計數(shù)或與白細胞抑制有關的癥狀不是治療的指征。在CLL患者中很少觀察到白細胞抑制。考慮到常規(guī)治療無法治愈，考慮將臨床試驗作為一線治療。ElSawyM、StorerBE、PulsipherMA等人造血細胞移植特異性合并癥指數(shù)對異基因造血細胞移植受者預后價值的多中心驗證。BrJHaematol2015;170:574-583.參見CLL/SLL(CSLL-E)治療后的緩解定義。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionCLL/SLL伴17P/TP53突變?nèi)笔б痪€治療 治療反應考慮預防腫瘤溶解綜合征（見CSLL-C）參見單克隆抗體和病毒再活化繼續(xù)BCR通路抑制劑治(CSLL-C)療直至疾病進展進展或復發(fā)or性/難治性應答者觀察，如果采用固定持CLL/SLL續(xù)時間治療的靶向治療臨床試驗del(17p)/TP53 突變與化伴 有 del 學免疫治療的低緩解率相(17p)/TP53 關突變 i、k、 ?參見建議方案(CSLL-D3/6)t 、 u 的CLL/SLLNo反應i參見CLL/SLL患者的支持性治療(CSLL-C)。k單獨淋巴細胞絕對計數(shù)或與白細胞抑制相關的癥狀不是治療的指征。在CLL患者中很少觀察到白細胞抑制。qElSawyM、StorerBE、PulsipherMA等人造血細胞移植特異性合并癥指數(shù)對異基因造血細胞移植受者預后價值的多中心驗證。BrJHaematol2015;170,574-583.r參見CLL/SLL(CSLL-E)治療后的緩解定義。對于復雜核型（≥3個異常）的患者，在BTK抑制劑治療或治療后達到緩解，考慮討論同種異體HCT；然而，

復發(fā)/屈光治療臨床試驗or對于小分子抑制劑治療難治的CLL患者，如果無顯著合并癥，考慮同種異體HCTqor參見建議的復發(fā)/難治性方案(CSLL-D3/6)如果為組織學轉化或組織學CLL進展，見HT-1?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)不支持其高度有效（Jaglowskietal.BrJHaematol2012;159:82-87）。tCPG刺激的核型有助于識別高?；颊撸貏e是對于Bruton酪氨酸激酶(BTK)抑制劑治療。udel17p陽性細胞百分比較低的患者，由于可能出現(xiàn)假陽性結果，應重新檢測。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionCLL/SLLa的程序信息TP53和免疫球蛋白重鏈可變區(qū)(IGHV)基因突變和流式細胞術替代有利不利DNA測序bTP53IGHV野生型突變>2%突變≤2%突變流式細胞術cCD38<30%≥30%Zap70<20%≥20%CD49d<30%≥30%間期細胞遺傳學(FISH)d復雜核型不利中性有利不利del正常del(13q)（作為唯核型中一個以上細胞≥3個無關染色體異常(11q)+12一異常）該表為接受治療的患者的生存期和至疾病進展時間提供了有用的預后信息。涉及VH3-21的IGHV重排即使發(fā)生突變，預后也較差。TP53突變狀態(tài)也為FISH提供了額外的預后信息。IGHV突變狀態(tài)優(yōu)于流式細胞術。流式細胞術標記物可能是IGHV突變狀態(tài)的替代標記物。如果不可用，通過流式細胞術測定CD38、CD49d和ZAP-70表達可用作IGHV突變狀態(tài)的替代指標。評價這些標志物可能具有挑戰(zhàn)性，不建議在臨床試驗環(huán)境之外進行。通過FISH鑒定異常細胞百分比的正式研究正在進行中，盡管少于10%的群體似乎沒有表中所示的臨床影響。del(11q)和/或del(17p)的存在與化療和化學免疫治療方法的無進展生存期(PFS)較短相關。復雜核型是基于刺激CLL細胞的常規(guī)核型分析結果。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionCLL分期系統(tǒng)Rai系統(tǒng) Binet系統(tǒng)b階段性狀修改風險狀態(tài)0淋巴細胞增多，血液中淋巴細胞>5x109/L克隆性B細胞和低骨髓中淋巴細胞>40%I0期伴淋巴結腫大中間體II0–I期，伴脾腫大、肝腫大或兩者兼有中間體IIIc0–II期，血紅蛋白<11.0g/dL或紅細胞壓高積<33%IVc0–III期，血小板<100,000/mcL高

階段 性狀血紅蛋白≥10g/dL且血小板A ≥100,000/mm3且<3個擴大區(qū)域血紅蛋白≥10g/dL且血小板B ≥100,000/mm3且≥3個擴大區(qū)域血紅蛋白<10g/dL和/或血小板Cc <100,000/mm3和任何數(shù)量的擴大區(qū)域a這項研究最初發(fā)表在Blood上。RaiKR,SawitskyA,CronkiteEP,etal.慢性淋巴細胞白血病的臨床分期。Blood1975;46(2):219-234.(c)TheAmericanSocietyofHematology.b來自：BinetJL,AuquierA,DighieroG,etal.多變量生存分析得出的慢性淋巴細胞白血病的新預后分類。Cancer1981;48:198-206.免疫介導的血細胞減少不是這些階段定義的基礎。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

續(xù)CSLL-BNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionSLL分期系統(tǒng)AnnArbor分期系統(tǒng)的Lugano修改d（用于原發(fā)性淋巴結淋巴瘤）停滯涉及結外(E)狀態(tài)受限階段I一個節(jié)點或一組相鄰節(jié)點無淋巴結受累的單個結外病變II期膈肌同側的兩個或多個淋巴結組淋巴結范圍I期或II期，伴有限的連續(xù)結外受累II期體積fII同上，患有“巨塊型”疾病不適用高級IIIh期隔膜兩側的節(jié)點不適用膈上淋巴結伴脾臟受累IVh期其他非連續(xù)性淋巴結外受累不適用經(jīng)許可轉載。?2014美國臨床腫瘤學會。保留所有權利。ChesonB,FisherR,BarringtonS,etal.霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的初步評價、分期和緩解評估建議-Lugano分類。JClinOncol2014;32:3059-3068.d通過PET/CT確定顯影淋巴瘤的疾病程度，通過CT確定非顯影組織學的疾病程度。e已從AnnArbor分期系統(tǒng)的Lugano修改中刪除A與B的分類。fⅡ期巨塊型是否按局限型或晚期治療，可由組織學和許多預后因素決定。g注：扁桃體、Waldeyer環(huán)和脾臟被視為淋巴結組織。h免疫介導的血細胞減少不是這些階段定義的基礎。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.CSLL-BNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionCLL/SLL患者的支持性治療抗感染預防 處理和病毒再活化（續(xù)）對于接受嘌呤類似物或苯達莫司汀為基礎的化學免疫治療和/或如果病毒載量未能下降或之前檢測不到的PCR變?yōu)殛栃?，咨詢肝病專阿侖單抗治療的患者，建議在治療期間和之后（如果耐受）使用家并停止抗CD20抗體治療。使用阿昔洛韋或等效藥物預防皰疹病毒在腫瘤治療結束后12個月內(nèi)維持預防治療。使用磺胺甲惡唑/甲氧芐啶或等效藥物預防耶氏肺孢子蟲肺炎(PJP)活動性HBV患者治療期間，咨詢肝病專家。?建議對高危患者進行乙型肝炎病毒(HBV)和巨細胞病毒(CMV)丙型肝炎病毒(HCV)：預防和監(jiān)測。見下文的治療和病毒再激活。?來自大型流行病學研究、分子生物學研究和臨床觀察的新證據(jù)支持HCV和B細胞NHL的相關性。最近批準的直接抗病毒(DAA)藥物用于基因1型HCV慢性治療和病毒再激活乙型肝炎病毒(HBV)：攜帶者，顯示了較高的持續(xù)病毒應答率。?接受抗CD20抗體治療的所有患者的乙肝表面抗原(HBsAg)和乙低度惡性B細胞NHL肝核心抗體(HBcAb)檢測根據(jù)美國肝病研究協(xié)會，無癥狀時應考慮聯(lián)合DAA治療。HCV基因1型患僅當其中一項篩選試驗為陽性時，通過PCR和表面抗體定量者，因為該治療可導致淋巴瘤消退。測定乙型肝炎病毒載量CMV再激活：注：接受IV免疫球蛋白(IVIG)的患者可能因IVIG治療而?臨床醫(yī)生必須意識到接受以氟達拉濱為基礎的化學免疫治療、idelalisib或阿侖呈HBcAb陽性。 單抗治療的患者發(fā)生巨細胞病毒(CMV)再激活的風險較高。目前關于適當篩查的?對于任何HBsAg陽性并接受治療的患者，建議使用恩替卡韋進行 建議存在爭議。CMV病毒血癥應至少每2-3周通過聚合酶鏈反應(PCR)定量測預防性抗病毒治療。如果存在活動性疾病(PCR+)，則認為是治療 定一次。一些臨床醫(yī)生如果存在病毒血癥，先期使用更昔洛韋（口服或IV）；另/管理，而不是預防性治療。在HBcAb陽性的情況下，預防性抗病 一些臨床醫(yī)生僅在病毒載量升高時使用更昔洛韋。可能需要咨詢傳染病專家。毒治療 JohnCunningham(JC)病毒：首選；但是，如果同時存在高水平乙型肝炎表面抗體，可通過連續(xù)?在接受治療的患者中可見與JC病毒相關的進行性多灶性白質(zhì)腦病。乙型肝炎病毒載量對這些患者進行監(jiān)測。首選恩替卡韋（HuangYH,etal.JClinOncol2013;31:2765-2772;HuangH,etal.JAMA2014;312:2521-2530.）由于存在產(chǎn)生耐藥性的風險，避免使用拉米夫定。其他抗病毒藥物（包括阿德福韋、替比夫定和替諾福韋）是已證實的活性治療藥物，是可接受的替代藥物。治療期間每月使用PCR監(jiān)測乙型肝炎病毒載量，此后每3個月使用PCR監(jiān)測一次。如果病毒載量始終無法檢出，則認為治療是預防性治療。ContinuedNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

CSLL-CNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionCLL/SLL患者的支持性治療腫瘤溶解綜合征(TLS)TLS的實驗室標志：高鉀尿酸升高高磷低鈣LDHTLS癥狀：惡心和嘔吐、呼吸短促、心律不齊、尿混濁、嗜睡和/或關節(jié)不適。TLS特征對于存在以下風險因素的患者，考慮TLS預防：接受venetoclax（見CSLL-G）、化學免疫治療、來那度胺和obinutuzumab治療的患者小分子抑制劑治療后疾病進展巨塊型淋巴結自發(fā)性TLS白細胞(WBC)計數(shù)升高既存尿酸升高腎臟疾病或腫瘤累及腎臟高尿酸血癥一線治療和再治療時

TLS的治療：如果預期出現(xiàn)TLS，最好進行管理，并在化療前開始治療。治療中心包括：嚴格水合高尿酸血癥的管理頻繁監(jiān)測電解質(zhì)并積極糾正（基本）化療前2-3天開始使用別嘌呤醇或非布司他，持續(xù)10-14天or拉布立海（3-6mg劑量通常有效。a一劑拉布立海通常是足夠的。重新給藥應個體化）適用于具有以下任何風險因素的患者：迫切需要對大批量患者開始治療充分補水可能存在困難的情況，或不可能急性腎衰竭如果TLS未經(jīng)治療，其進展可能導致急性腎衰竭、心律失常、癲癇發(fā)作、肌肉失控和死亡。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

ContinuedCSLL-CNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussiona有數(shù)據(jù)支持固定劑量拉布立海對成人患者非常有效。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

ContinuedCSLL-CNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionCLL/SLL患者的支持性治療自身免疫性血細胞減少癥自身免疫性溶血性貧血(AIHA)：通過網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、結合珠蛋白和直接抗球蛋白試驗(DAT)進行診斷在氟達拉濱治療背景下發(fā)生的AIHA：停止、治療和避免后續(xù)氟達拉濱治療免疫性血小板減少性紫癜(ITP)：評價骨髓中血小板減少的原因純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)：考慮骨髓評價和檢測細小病毒B19、皰疹病毒和藥物作用治療：皮質(zhì)類固醇、利妥昔單抗、IVIG、環(huán)孢菌素A、脾切除術、eltrombopag或romiplostim(ITP)血液制品支持根據(jù)機構或已發(fā)表的標準進行輸注。輻照所有血液制品，以避免輸血相關移植物抗宿主病(GVHD)。癌癥篩查乳腺癌、宮頸癌、結腸癌和前列腺癌應嚴格遵循標準篩查指南。非黑色素瘤性皮膚癌CLL/SLL患者發(fā)生非黑色素瘤性皮膚癌的風險較高。危險因素包括白種人和年輕時有強烈日光暴露史。建議每年進行一次皮膚學皮膚篩查。單克隆抗體治療的罕見并發(fā)癥可發(fā)生罕見的并發(fā)癥，如皮膚黏膜反應包括副腫瘤性天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征、苔蘚樣皮炎、水皰大皰性皮炎和中毒性表皮壞死松解癥。建議咨詢皮膚科醫(yī)生處理這些并發(fā)癥。在這種情況下，不建議使用相同的單克隆抗體進行再激發(fā)。目前尚不清楚使用替代CD20抗體進行再激發(fā)是否會產(chǎn)生相同的復發(fā)風險。利妥昔單抗快速輸注和皮下給藥如果既往利妥昔單抗周期未發(fā)生重度輸注反應，可使用90min以上快速輸注。利妥昔單抗和透明質(zhì)酸酶人皮下注射可用于通過靜脈途徑接受至少一劑完整劑量利妥昔單抗產(chǎn)品的患者。復發(fā)性竇肺感染（需要靜脈注射抗生素或住院治療）抗菌劑（如適用）評價血清IgG，如果<500mg/dLNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

CSLL-CNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion開始每月IVIG0.3–0.5g/kg調(diào)整劑量/間隔，以維持最低水平約500mg/dL續(xù)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

CSLL-CNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionCLL/SLL患者的支持性治療血栓預防在接受來那度胺治療的患者中推薦用于預防血栓栓塞事件：如果血小板高于50x1012/L，阿司匹林81mgPO每日一次已使用抗凝劑（如華法林）的患者不需要阿司匹林請注意，上述內(nèi)容可能與NCCN癌癥相關靜脈血栓栓塞性疾病指南不同，其中來那度胺的建議僅適用于多發(fā)性骨髓瘤患者腫瘤復發(fā)反應建議對接受來那度胺治療的患者進行腫瘤復發(fā)管理腫瘤復發(fā)反應：治療開始時出現(xiàn)疼痛性淋巴結腫大或淋巴結腫大，伴局部炎癥證據(jù)；也可伴有脾腫大、低熱和（或）皮疹、治療：類固醇（例如，潑尼松每日25–50mgPO，持續(xù)5–10天）用于治療皮疹和瘙癢的抗組胺藥（西替利嗪10mgPO每日一次或氯雷他定10mgPO每日一次）預防治療：淋巴結體積較大(>5cm)的患者應考慮類固醇（例如，潑尼松20mgPO，每日一次，持續(xù)5-7天，隨后在5-7天內(nèi)快速減量）使用小分子抑制劑參見使用小分子抑制劑的特殊注意事項(CSLL-F)疫苗接種避免所有活疫苗每年接種一次流感疫苗b（應避免接種減毒活流感疫苗）肺炎球菌疫苗，每5年1次Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

CSLL-CNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionb在接受利妥昔單抗治療的患者中，b細胞可在約9個月內(nèi)恢復。在B細胞恢復之前，患者通常對流感疫苗無應答，如果接種，不應視為接種疫苗。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

CSLL-CNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion建議的治療方案a、b、c、ddel(17p)/TP53突變的CLL/SLL（按類別字母順序排列）一線治療首選方案其他推薦方案?伊布替尼（1類）?苯達莫司?。ǖ?周期70mg/m2，如果伴有顯著合并癥（不能耐受?Acalabrutinibf±obinutuzumab耐受）+抗CD20單克隆抗體d,h（不推薦嘌呤類似物）的虛弱患者或?Venetoclaxf,g+obinutuzumab對于虛弱患者）伴有顯著合并癥（肌酐清除?苯丁酸氮芥+obinutuzumab率[CrCl]<70mL/min）的?大劑量甲潑尼龍(HDMP)+利妥昔單抗（2B類）年齡≥65歲的年輕患者?Ibrutinibf+obinutuzumab（2B類）?Obinutuzumab（2B類）?苯丁酸氮芥（3類）?利妥昔單抗（3類）首選方案其他推薦方案年齡<65歲，無嚴?伊布替尼（1類）?苯達莫司汀+抗CD20單克隆抗體d,h,i重合并癥的患者?Acalabrutinibf±obinutuzumab?FCR（氟達拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）i,k（首選?Venetoclaxf,g+obinutuzumabIGHV-突變CLL患者）?FR（氟達拉濱，利妥昔單抗）k,l?HDMP+利妥昔單抗（2B類）?伊布替尼+利妥昔單抗（2B類）?PCR（噴司他丁、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）（3類）一線化療后維持治療其他推薦方案對于一線治療后的高風險患者（血液MRD≥10-2或≥10-4且<10-2，IGHV未突變），考慮來那度胺治療CSLL-D腳注4/6考慮預防腫瘤溶解綜合征（見CSLL-C）見單克隆抗體和病毒再激參見推薦的無del(17p)/TP53突變的CLL/SLL復發(fā)/難治性治療方案(2/6)活Note:（見AllCSLLrecommendations-C）arecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.CSLL-DNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion建議的治療方案a、b、c、d無del(17p)/TP53突變的CLL/SLL（按類別字母順序排列）復發(fā)/難治性治療首選方案其他推薦方案患有嚴重共病的虛弱患者?Acalabrutinibf，n（1類）?Alemtuzumabp±利妥昔單抗?Obinutuzumab或年齡?伊布替尼（1類）?苯丁酸氮芥+利妥昔單抗?Ofatumumab年齡≥65歲且患有嚴重?Venetoclaxf，g+利妥昔單抗?減量FCRj,k?減少劑量PCR共病的年輕患者(CrCl<（1類）?HDMP+利妥昔單抗?Venetoclaxf，g70mL/min)?Duvelisibf?Idelalisibf?劑量密集的利妥昔單抗（2B類）?Idelalisibf+利妥昔單抗?來那度胺q±利妥昔單抗?苯達莫司汀、利妥昔單抗±伊布替尼，f或idelalisibf（不推薦用于虛弱患者）（BR和BR+伊布替尼為2B類；BR+idelalisib為3類）首選方案其他推薦方案年齡<65歲，無嚴?Acalabrutinibf，n（1類）?Alemtuzumabp±利妥昔單抗?Obinutuzumab重合并癥的患者?伊布替尼（1類）?苯達莫司汀+利妥昔單抗?Ofatumumab?Venetoclaxf，g+利妥昔單抗?FCj,k+ofatumumab?PCRf,g（1類）?FCRj,k?Venetoclaxf?Duvelisibf?HDMP+利妥昔單抗?苯達莫司汀、利妥昔單抗+伊布替尼?Idelalisibf+利妥昔單抗?Idelalisibf（2B類）f?來那度胺q±利妥昔單抗?苯達莫司汀、利妥昔單抗+idelalisib（2B類）二線化療后維持治療（復發(fā)性或難治性治療后完全緩解或部分緩解）其他推薦方案來那度胺Ofatumumab（2B類）見CSLL-D腳注4/6Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

CSLL-DNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion考慮預防腫瘤溶解綜合征（見CSLL-C）見單克隆抗體和病毒再激 關于伴有del(17p)的CLL/SLL(3/6)，參見推薦方案活（見CSLL-C）Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

CSLL-DNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion建議的治療方案a、b、c、d伴有del(17p)/TP53突變的CLL/SLL（按類別字母順序排列）一線治療首選方案其他推薦方案?Acalabrutinibf±obinutuzumab?Alemtuzumabp±利妥昔單抗?依魯替尼?HDMP+利妥昔單抗?Venetoclaxf,g+obinutuzumab?Obinutuzumab復發(fā)/難治性治療首選方案其他推薦方案?Acalabrutinibf，n（1類）?Alemtuzumabp±利妥昔單抗?伊布替尼（1類）?HDMP+利妥昔單抗?Venetoclaxf，g+利妥昔單抗（1類）?Idelalisibf?Duvelisibf?來那度胺q±利妥昔單抗?Idelalisibf+利妥昔單抗?奧法木單抗?Venetoclaxf,g考慮預防腫瘤溶解綜合征（見CSLL-C）見單克隆抗體和病毒再激見CSLL-D腳注4/6關于無del(17p)的CLL/SLL(1/6)，活（見CSLL-C）參見推薦方案Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

CSLL-DNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion建議的治療方案a、b、c、d無del(17p)/TP53突變的CLL/SLL（按類別字母順序排列）方案CSLL-D5/6和CSLL-D6/6見參考文獻。參見CLL/SLL患者的支持性治療(CSLL-C)。利妥昔單抗和透明質(zhì)酸酶人皮下注射可用于通過靜脈途徑接受至少一劑完整劑量利妥昔單抗產(chǎn)品的患者。在出現(xiàn)罕見并發(fā)癥（例如皮膚黏膜反應包括副腫瘤性天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征、苔蘚樣皮炎、水皰大皰性皮炎和中毒性表皮壞死松解癥）的患者中，不建議使用相同的單克隆抗體進行再激發(fā)。尚不清楚替代抗CD20抗體再激發(fā)是否會產(chǎn)生相同的復發(fā)風險。FDA批準的生物類似藥是利妥昔單抗的合適替代品。見使用小分子抑制劑的特殊注意事項(CSLL-f)。參見Venetoclax：基于腫瘤負荷的推薦TLS預防和監(jiān)測(CSLL-g)?？笴D20單克隆抗體包括：利妥昔單抗、ofatumumab或obinutuzumab。來自CLL10研究的數(shù)據(jù)證實了FCR在年輕患者中優(yōu)于苯達莫司汀+利妥昔單抗(BR)。對于年齡>65歲的患者，兩種方案的結局相似，BR的骨髓抑制和感染較少。在無del(17p)/TP53突變的突變IGHV患者中，F(xiàn)CR與PFS改善相關（10年隨訪后PFS達到平臺期）。有關口服氟達拉濱的更多信息，請參見討論。自身免疫性溶血性貧血(AIHA)不應排除使用含氟達拉濱的聯(lián)合治療；然而，應仔細觀察患者，在懷疑有氟達拉濱相關AIHA病史的患者中應避免使用氟達拉濱。l不推薦用于伴有del(11q)的CLL。伴有del(11q)的CLL的結局在含有烷化劑的化學免疫治療中更好。m根據(jù)標準化ERIC方法或標準化新一代測序(NGS)方法進行敏感性為10-4的微小殘留病(MRD)評價。nAcalabrutinib尚未顯示對BTKC481S突變的伊布替尼難治性CLL有效。伊布替尼不耐受患者已成功接受acalabrutinib治療，癥狀未復發(fā)。o適用于因存在其他合并癥（通過CrCl<60mL/min測量的腎功能降低，或NCICTCAE≥3級中性粒細胞減少或既往細胞毒性藥物治療的骨髓毒性效應導致的≥3級血小板減少）而認為適合利妥昔單抗單藥治療的患者。p雖然阿侖單抗不再市售用于CLL，但可能獲得用于臨床。阿侖單抗對巨塊型(>5cm)淋巴結病的療效較差；監(jiān)測CMV再激活。q來那度胺可作為CLL患者的連續(xù)或間歇給藥?？赡苄枰L因子和/或劑量調(diào)整來解決血細胞減少，而無需暫停治療。參見BadouxXC,KeatingMJ,O’BrienSM,etal.Blood2011;118:Abstract980.BadouxXC,KeatingMJ,WenS等人Blood2011;118:3489-3498.Chanan-KhanA,MillerKC,MusialL,etal.JClinOncol2006;24:5343-5349.r這對淋巴結>5cm的患者無效。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

CSLL-DNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionCLL/SLLa治療后的緩解定義參數(shù)CRPRPDbSDA組淋巴結無≥1.5cm降低≥50%（較基線）c較基線升高≥50%變化–49%至+49%或來自響應肝臟和/或脾臟大小脾臟大小<13cm；肝臟大小降低≥50%（相對基線）較基線升高≥50%變化–49%至+49%正?；騺碜皂憫戆Y狀無任何任何任何循環(huán)淋巴細胞計數(shù)正常較基線下降≥50%增加≥50%變化–49%至+49%基線bB組血小板計數(shù)≥100,000/μL≥100,000/μL或增加降低≥50%變化–49%至+49%較基線≥50%繼發(fā)于CLL的基線≥11g/dL（未輸血且未使用促紅細≥11g/dL或升高繼發(fā)于CLL的較基線降低≥2升高<11.0g/dL或血紅蛋白較基線值下降<50%，或下降胞生成素）較基線≥50%g/dL<2g/dL正常細胞，無CLL細胞，無B淋存在CLL細胞，或連續(xù)活檢顯示CLL細胞骨髓無變化骨髓增加≥50%巴小結B淋巴小結，或未進行浸潤不含生長因子的中性粒細胞≥1500/μL≥1500/μL或較基線改善>50%微小殘留病(MRD)評估：臨床試驗的證據(jù)表明，治療結束后外周血中檢測不到MRD是治療的重要預測因素療效。e、f、g等位基因特異性寡核苷酸聚合酶鏈反應(ASO-PCR)和六色流式細胞術(MRDflow)是兩種經(jīng)驗證的方法，用于檢測10-4至10-5水平的MRD。h,i基于新一代DNA測序(NGS)的檢測方法已被證明更靈敏，從而允許在10-6的水平檢測MRD。i,j,k應根據(jù)標準化ERIC方法或標準化NGS方法，使用靈敏度為10-4的檢測試劑盒進行MRD評價。A組標準定義腫瘤負荷。B組標準定義造血系統(tǒng)（或骨髓）的功能。完全緩解(CR)：必須符合所有標準。部分緩解(PR)：如果既往異常，A組至少2個參數(shù)和B組至少1個參數(shù)需要改善；如果治療前A組和B組僅1個參數(shù)異常，僅1個需要改善。疾病進展(PD)：必須符合A組或B組的至少1項標準。疾病穩(wěn)定(SD)：必須符合所有標準；僅全身癥狀不能定義PD。 CSLL-E2/2的腳注Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

CSLL-ENCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionCLL/SLLa,b治療后的緩解定義aHallekM、ChesonB、CatovskyD等人iwCLL診斷、治療指征、療效評估和CLL支持治療指南。Blood2018;131:2745-2760.在淋巴結大小減小或器官腫大或血紅蛋白/血小板改善的情況下，孤立的進行性淋巴細胞增多不視為疾病進展。6個或更少淋巴結的產(chǎn)物總和（通過臨床試驗中的CT掃描和體格檢查或全科醫(yī)學中的體格檢查評價）。如果<13cm，則認為脾臟大小正常。關于正常肝臟的大小尚無明確的國際共識；因此，在臨床試驗中應通過影像學和人工觸診評價肝臟大小，并根據(jù)研究方案中使用的定義進行記錄。KovacsG、RobrechtS、FinkAM等人微小殘留病評估可改善獲得部分緩解的慢性淋巴細胞白血病(CLL)患者結局的預測：德國CLL研究組rwoIII期研究的綜合分析。JClinOncol2016;34:3758-3765.ThompsonPA、PetersonCB、StratiP等人CLL一線FCR治療期間連續(xù)微小殘留病(MRD)監(jiān)測可能指導個體化治療策略。Leukemia2018;32:2388-2398.MolicaS,GiannarelliD,MontserratE.慢性淋巴細胞白血病患者的微小殘留病和生存結局：系統(tǒng)綜述和薈萃分析。ClinLymphomaMyelomaLeuk2019;19:423-430.RawstronAC,BottcherS,LetestuR,etal.提高效率和敏感性：歐洲CLL研究倡議(ERIC)更新CLL流式細胞殘留疾病監(jiān)測的國際協(xié)調(diào)方法。Leukemia2013;27:142-149.RawstronAC,FaziC,AgathangelidisA,etal.多參數(shù)流式細胞術和高通量測序對慢性淋巴細胞白血病微小殘留病檢測的互補作用：歐洲CLL研究倡議研究。Leukemia2016;30:929-936.LoganAC,GaoH,WangC,etal.高通量VDJ測序用于定量慢性淋巴細胞白血病中的微小殘留病和免疫重建評估。ProcNatlAcadSciUSA2011;108:21194-21199.AwA,KimHT,FernandesSM,etal.免疫球蛋白測序檢測到的微小殘留病比流式細胞術更有效地預測CLL復發(fā)。Leuk淋巴瘤2018;59:1986-1989。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

CSLL-ENCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion使用小分子抑制劑的特殊考慮因素s1阿卡布替尼 CSLL-F1/5DUVELISIB CSLL-F2/5伊布替尼 CSLL-F3/5IDELALISIB CSLL-F4/5VENETOCLAX CSLL-F5/5NCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion使用小分子抑制劑s1ACALABRUTINIB的特殊考慮劑量acalabrutinib的推薦劑量為100mgPOBID，連續(xù)給藥，直至疾病進展或出現(xiàn)副作用需要減量或停止治療的效應。淋巴細胞增多癥acalabrutinib治療預期會出現(xiàn)早期淋巴細胞增多，認為不是進展的跡象，而是藥物的靶向作用。此外，接受acalabrutinib治療并暫停藥物治療的患者可能會出現(xiàn)小淋巴結或淋巴細胞增多癥復發(fā)。在這種情況下，重新開始治療通常有效。毒性在初始試驗中未發(fā)生≥3級出血事件，后續(xù)研究中發(fā)生頻率較低。分別在3%和2%的患者中觀察到≥3級高血壓和房顫。監(jiān)測房顫/高血壓并進行適當管理。Acalabrutinib可能會增加接受抗血小板或抗凝治療患者的出血風險。acalabrutinib試驗排除了接受華法林的患者。應監(jiān)測患者的出血體征。根據(jù)手術類型和出血風險，考慮術前和術后停用acalabrutinib3天的獲益-風險。在治療早期，acalabrutinib治療通常會觀察到頭痛，通常在1-2個月的治療期間隨時間消退。這些一般可用鎮(zhèn)痛藥如對乙酰氨基酚和咖啡因補充劑處理。電阻在接受acalabrutinib治療時發(fā)生疾病進展時，在停止acalabrutinib治療后盡快轉換為下一種治療，因為當停止acalabrutinib治療時，進展可能會加速。無治療間期應盡可能短。檢測BTK和PLCG2突變可能對接受acalabrutinib治療并懷疑發(fā)生進展的患者有用。BTK和PLCG2單獨的突變狀態(tài)不是改變治療的指征。CYP3A抑制劑和誘導劑聯(lián)合給藥避免同時使用強效CYP3A抑制劑或誘導劑。對于短期使用的強效CYP3A抑制劑，在抑制劑使用期間中斷acalabrutinib治療。與CYP3A中效抑制劑合并使用時，將acalabrutinib劑量降低至100mg，每日一次。如果無法避免與強效CYP3A誘導劑合并使用，則將acalabrutinib劑量增加至200mg，每日兩次。與胃酸減少劑聯(lián)合給藥?避免與質(zhì)子泵抑制劑(PPI)同時給藥。H2受體拮抗劑和抗酸藥交錯給藥。1完整處方信息和不良反應監(jiān)測請參見藥品說明書，可通過以下網(wǎng)址獲取.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.CSLL-FNCCNGuidelinesVersion4.2020ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion使用小分子抑制劑s1DUVELISIB的特殊考慮劑量根據(jù)處方建議，duvelisib的推薦劑量為25mgPO，每日兩次。淋巴細胞增多癥開始duvelisib治療后，預計大多數(shù)患者的淋巴細胞絕對計數(shù)會出現(xiàn)一過性增加，這并不意味著疾病進展。這種孤立性淋巴細胞增多癥發(fā)生在duvelisib治療的最初幾周，治療可能持續(xù)數(shù)周。毒性肝毒性：治療前和治療期間監(jiān)測肝功能。如果ALT/AST>5xULN（正常值上限）且在首次發(fā)生時以相同劑量（25mg，每日兩次）恢復治療，或在后續(xù)發(fā)生時以減低劑量（15mg，每日兩次）恢復治療。如果ALT/AST>20×ULN，則停用duvelisib。腹瀉或結腸炎：監(jiān)測是否發(fā)生重度腹瀉或結腸炎。酌情開始止瀉藥支持治療。如果發(fā)生重度腹瀉或結腸炎，中斷duvelisib直至消退，然后以降低的劑量（15mg，每日兩次）恢復給藥或停用duvelisib。重度腹瀉和結腸炎可通過腸道作用類固醇（如布地奈德）或全身類固醇治療。無疑似感染原因的肺炎：中斷duvelisib治療，并使用全身性類固醇治療2級。如果肺炎恢復至0級或1級，可降低劑量（15mg，每日兩次）恢復duvelisib治療。如果非感染性肺炎復發(fā)或患者對類固醇治療無反應或發(fā)生重度（3級）或危及生命的肺炎，應停用duvelisib。皮膚反應：密切監(jiān)測并開始使用潤膚劑、抗組胺藥（治療瘙癢）或外用類固醇進行支持治療。如果發(fā)生重度皮膚反應，中斷duvelisib直至消退，并開始使用潤膚劑、抗組胺藥（治療瘙癢）或局部類固醇進行支持治療。以減低劑量（15mg，每日兩次）重新開始治療。如果重度皮膚反應未改善、惡化或復發(fā)，則停用duvelisib。感染：建議在治療期間使用磺胺甲惡唑/甲氧芐啶或等效藥物預防PJP，直至CD4+T細胞絕對計數(shù)>200個細胞/μL。CMV再激活：考慮預防性抗病毒藥物，以防止CMV感染，包括CMV再激活。參見CSLL-C。CYP3A抑制劑和誘導劑聯(lián)合給藥?避免伴隨使用強效CYP3A誘導劑。?應更密切地監(jiān)測同時使用強效CYP3A4抑制劑的患者是否出現(xiàn)duvelisib毒性的體征。當與強效CYP3A4抑制劑聯(lián)合給藥時，將劑量減至15mg，每日兩次。?當與敏感的CYP3A底物聯(lián)合給藥時，監(jiān)測毒性體征。完整處方信息和不良反應監(jiān)測請參見藥品說明書，可通過以下網(wǎng)址獲取.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

續(xù)CSLL-FNCCNGuideli