心衰處理原則

心衰的治療原則（一)治療原則（收縮性心力衰竭治療原則）去除或限制基本病因、誘因。糾正血流動力學(xué)異常，以緩解癥狀、提高運動耐量、改善生活質(zhì)量、阻止心室重塑，降低心衰的發(fā)生率和死亡率。(二)一般治療（三）心力衰竭的基本用藥利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB、β—受體阻滯劑、正性肌力藥物（包括洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、β-受體激動劑)，近年來強調(diào)應(yīng)用抗心律失常藥物及抗凝（抗血小板）治療。1。利尿劑緩解心衰淤血癥狀療效確切、迅速。（1)制劑選擇和應(yīng)用方法1類(噻5～50mg/次1次/日或l次/隔用。)中度以上心力衰竭(慢性心力衰竭加重或肺水腫）選用袢利尿劑（作用于亨利襻升支，強效，腎小球濾過率降腎注少時有尿用代制為呋米速20～40mg/次,1～2次/日口服或20～40mg/次，靜脈注射，效果不佳可增至100mg/次，靜脈注射。低血鉀為主要副作用,必須補鉀；過度利尿可出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥。3）,啶5～100mg/日2）0～40mg/次，1~3次/日，因螺內(nèi)酯有抗醛固酮作用，近年大樣本臨床研究表20～40mg/d能抑制心室重塑,降低重癥心力衰竭患者的死亡,改善遠(yuǎn)期預(yù)后。（2）利尿劑使用原則與注意事項1）無癥狀心衰不利尿，以避免神經(jīng)內(nèi)分泌激活。2）有癥狀心衰即使無水腫，也可使用。應(yīng)每日測體重以檢出隱性水腫。3）需與ACEI合用有協(xié)同作.4）宜用能緩解癥狀的最小劑量。5）可無期限使用。6）排鉀利尿+保鉀利尿劑合用糾正低血鉀優(yōu)于補.7)慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化時，應(yīng)用螺內(nèi)酯可增加利尿作.8)過度利尿可致血容量不足、低血壓、臟器灌注降低、神經(jīng)內(nèi)分泌激活，應(yīng)密切觀察出入量及血壓改變。9）噻嗪類利尿劑對脂代謝、糖代謝均有不良影響，并可引起高尿酸血癥，長期應(yīng)用應(yīng)注意監(jiān).10）腎小球濾過30~40ml/min時不用噻嗪類，除非與襻利尿劑合用。11）保鉀利尿劑與ACEI合用,需5~7天測定一次血,至定。2。血劑狀.死。（1劑:。1）甘油0.3~0.6mg含服，2分效,持續(xù)15～30分鐘,可重復(fù)使用。②硝酸異山梨酯（消心痛)10～30mg/次，每日3～4次。③硝酸甘油靜脈點滴，初始量1μg/mi，每5分鐘增加l0μgmi,直至生效壓等作最至200μg/mn.適用到度血別用于瓣狹致心不。2）性N,可皮耐藥性，應(yīng)用中應(yīng)每天保留數(shù)小時藥物濃度空隙，以防耐受產(chǎn)生。（2）硝普鈉：同時擴(kuò)張小動脈和靜脈，顯著降低心臟前后負(fù)荷，能迅速改善心功能和降低血壓.適用于高血壓、瓣膜關(guān)閉不全及擴(kuò)張型心肌病所致的中到重度肺淤血。1)用法：初始量10μg/min靜滴，5分鐘增加lOμg/min,直至產(chǎn)生療效或血壓降副作用,最大量可用至300μ2）注意事項:老年、腦血病變、功能全者慎，以免生氰化蓄積和樞的毒反應(yīng)。(3哌唑嗪:為α—受體阻劑能低周管肺管力對低血阻和加血量優(yōu)于其他血管擴(kuò)張劑；有輕度反射性增加交感活性的作用。一般建議哌唑嗪適用于慢性心力衰竭伴腎功能不全、不能耐受ACEI的病人。（4）鈣離子拮抗劑：第一(短效）的二氫吡啶類鈣拮抗(心痛定、尼莫地平）為有效血管擴(kuò)張劑，但不能持續(xù)改善心力衰竭癥狀甚至增加死（可能與其負(fù)性肌力和激活神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)目前不主張使用鈣拮抗劑（甚至包括某些新的長效制)，除非合并有心絞痛或高血壓。3。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACE）及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑RB)ACEI治療心力竭兩方作：血流力效應(yīng)擴(kuò)動血管,減輕臟后荷抑醛固，減少水鈉潴留。②神經(jīng)內(nèi)分泌抑制作用：抑制腎素血管緊張素及醛固酮系統(tǒng)活性，降低心血管緊張素Ⅱ水平，從而延緩心室重塑，防止心衰發(fā)生發(fā)展，降低心衰死亡率。者,并使。始,漸。如能耐受，終生應(yīng)用.禁忌癥：嚴(yán)重腎功能損害（血肌酐＞3mg/dl、高血鉀癥（血鉀＞5.5mmol/L、雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠等。對休克或血壓過低患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定后考慮使用。常用制劑:新)利普。.物（1黃1：洋地黃治療力衰傳統(tǒng)藥物其作有:血流力效應(yīng)(增強收增數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌作用(降低交感神經(jīng)活性，降低腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，增加迷走神經(jīng)張力。大系列前贍性對照的臨床研究表明,地高辛可明顯改善癥狀，減少住院率,提高運動耐量,增加心排血量，但對死亡率的影響與對照無差別。2）適應(yīng):者(NYHAⅡ~Ⅳ級心力衰竭伴心房纖顫(尤其是快心室率的心房顫動療效更好.3）常用制劑及用法：毛花苷C（西地蘭：常用量0.2～0.4mg/次，加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜注，適用于急重癥心力衰竭。量/天,經(jīng)55~7或維持治療，腎功能減退者應(yīng)酌情減量。60歲以上,但腎功能正常者建議用0.125mg天。同時并用襻利尿劑者應(yīng)監(jiān)測血.4）不宜應(yīng)用洋地黃制劑的情況：預(yù)激綜合征合并房顫；二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征;單純舒張性心衰如肥厚型心肌，尤其伴流出道梗阻者；單純二尖瓣狹窄伴竇性心律；急性心肌梗死發(fā)病24小時內(nèi)，除非合并快速室上性心律失常。5）與其他藥物的相互作用：與奎尼丁、普羅帕酮(心律平）維拉帕米（異搏定)合用時，血漿濃度增高，地高辛劑量應(yīng)減半。制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開用。6）洋地黃的毒性反應(yīng)：誘:低血鉀、低血鎂、低氧血癥、甲狀腺功能低下、高齡、急性心肌缺.等;黃和/或發(fā)性交速,房。7：立即停用洋地黃，糾正心律失常，可選用苯妥英鈉或利多卡因。如有低血鉀時予以補充鉀鹽。單純補鉀效果不明顯,可同時補鎂。(2）非洋地黃正性肌力藥物cAMP依賴性正肌力藥（磷酸二酯酶抑制劑）氨力農(nóng)或米力農(nóng)兼有正性肌力和外周血管擴(kuò)張作用。β受體激動,如多巴胺、多巴酚丁胺有增強心肌收縮力，增強心排血量作用。目前主:①磷酸二酯酶抑制劑和β受體激動劑僅限應(yīng)用于終末期心衰，準(zhǔn)備心臟移植。②低劑量多巴胺2～5μg（n胺2～5μg/(kg.min或氨力農(nóng)負(fù)荷量05mg/kg靜繼以5~10μg/（kg。min）靜滴，米力農(nóng)負(fù)荷量50μg/kg靜注，繼0。375～0。75μ/（kg。mi）短期用于難治性心衰。5。β-腎上腺素能受體阻滯劑（1）作用機(jī)制：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腎上腺素能激活是維持心排血量和器官灌注的重要代償機(jī),并且β阻滯劑以其負(fù)性肌力作用禁用于心.死β應(yīng).20世紀(jì)80年代以來幾項較大規(guī)模的臨床試驗表明β受體阻滯劑治療擴(kuò)率,提高耐。一研明選性有擴(kuò)管氧作的β阻滯劑地對衰治獲結(jié)更于擇且管張用的美托洛爾.(2）適應(yīng):1于NYHAII、III級病情定的收性心力衰；或以病情穩(wěn)定者.2）對經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，無體液潴留、體重恒定的NYHⅣ級患者。3）對缺血性、高血壓性、擴(kuò)張型心臟病等所致的心力衰竭療效更好。(3)禁忌癥：患有支氣管痙攣疾病、嚴(yán)重心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭、急性左心衰(肺水腫)等患者。（4)用法及注意事項：1）應(yīng)在傳統(tǒng)抗心衰藥物治療保駕下ACEI或ARB、利尿劑有或地高辛)使用.2每2～4。)重.4)加I緩β量,應(yīng)避免然斷治療.（5）常用制劑及目標(biāo)劑量：美托洛爾：起始5～10mg/天，目標(biāo)劑量可達(dá)150mg/天;卡維地洛：起始量3。125mg/天，目標(biāo)劑量可達(dá)50mg/天；比索洛爾:起始量1。25mg/天，目標(biāo)劑量達(dá)lOm/天。（6）副用:體液潴留、心衰癥狀加重、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、乏力.6?？剐穆墒СＫ幬铮盒牧λソ呋颊甙霐?shù)死于嚴(yán)重心律失常，胺