強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南

強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)1概述強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。AS的患病率在各國(guó)報(bào)道不一，日本本土人為0.05％0.，我國(guó)患病率初步調(diào)查為0.3％左右。本病男女之比約為～3：，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在3～1歲，高峰為2-0歲.40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見(jiàn)。AS的病因未明。從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn).遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用已證實(shí)AS的發(fā)病和人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27切相關(guān)。并有明顯家族聚集傾向群的HLA-B7陽(yáng)性種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的為4～13％，我國(guó)為％～7％，可是AS者的HLA-B27的陽(yáng)性率在我國(guó)患者高達(dá)0。AS的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)難以區(qū)別。肌腱端病為本病的特征之。2臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱襲。患者逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛(或)晨僵，半減打編輯版word噴嚏突然扭動(dòng)腰部疼痛可加重疾病早期臀部疼痛多為一側(cè)呈間斷性或交替性疼痛數(shù)月后疼痛多為雙側(cè)呈持續(xù)性數(shù)患者隨病情進(jìn)脊。24～75％的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)節(jié)和外周關(guān)外周關(guān)節(jié)病變多為非對(duì)稱性常只及少數(shù)關(guān)單關(guān)節(jié)下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本關(guān)節(jié)炎的特征之一髖關(guān)節(jié)和膝以及其節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多出現(xiàn)在發(fā)病較少或幾乎不引節(jié)破壞和殘占8～6攣縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94％的髖部癥狀起于發(fā)病后前5年內(nèi)。發(fā)病年齡較小及以外周關(guān)節(jié)發(fā)生髖關(guān)節(jié)病1/4的患者在病程中發(fā)生眼素膜炎交替，反復(fù)發(fā)作甚至.可致視力障礙。其他器官受累跖底炎腱炎和其他部的肌腱病在本病常見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來(lái)自壓迫性脊神骨神經(jīng)痛椎骨骨或脫覺(jué)形成而被為結(jié)核也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙見(jiàn)于3.％～0％的患者AS可并發(fā)A淀粉樣變性。3診斷要點(diǎn)編輯版word3.1臨床診斷線索：對(duì)本病診斷的主要線索基于患者狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史。AS最常見(jiàn)的和特征性的早期主訴為下腰背晨僵和疼痛由于腰背痛是普通人群中見(jiàn)的一種癥狀但大多數(shù)2009際AS評(píng)估工作組(ASAS)炎性背痛專家推診斷炎性標(biāo)準(zhǔn)為下5項(xiàng)中至少滿足4齡0④休息時(shí)加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項(xiàng)指標(biāo)中的4項(xiàng)，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79.6％，特異性為72.4。3.2體格檢查：骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期性體征。隨病情進(jìn)展可見(jiàn)腰椎前凸變平脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限胸廓擴(kuò)展范圍縮小頸椎后突以下幾種方法于檢查骶髂關(guān)痛或脊柱病變枕和(或)增第4肋問(wèn)隙水平測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5c而肋脊椎廣泛累胸廓擴(kuò)少③Schober試驗(yàn)：于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離l0cm作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰(保持雙膝直立位)測(cè)量脊柱前屈度.正常移動(dòng)增加距離在cm以上，脊柱受累者則增加距離<4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)⑤Patrick試驗(yàn)下4字試驗(yàn)：患者仰臥一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對(duì)直的膝上檢查者用一只手下壓屈曲的膝(此時(shí)髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位)，并用另一只編輯版word手壓對(duì)側(cè)骨盆可引出對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽(yáng)性有膝或髖關(guān)節(jié)病變者能完成“4”字試驗(yàn)。3.3影像學(xué)檢查X變化具有診斷意義AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)X間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級(jí)0I；Ⅲ級(jí)：有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；IV級(jí)：關(guān)融強(qiáng)。柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變椎小關(guān)節(jié)模糊椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變出現(xiàn)新骨成對(duì)于臨床早可疑病例，可選擇CT或磁振成像(MRI)檢查，由于CT的輻射通X線大，應(yīng)僅作為診斷使用，不應(yīng)反復(fù)。3.4率(ESR)快C應(yīng)蛋白(CRP)增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。類風(fēng)濕因子(RF多為陰性，但RF陽(yáng)性并不排除AS的診斷。雖然AS患者HLA-B27陽(yáng)性率達(dá)9％左右但無(wú)診斷特異性因?yàn)榻】等艘灿嘘?yáng)性HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除AS可能。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來(lái)較多用4修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)對(duì)一些暫上述標(biāo)準(zhǔn)者，可參考有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括Amor、編輯版word歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(ES)和2009年ASAS推薦的中軸型SA的分類標(biāo)準(zhǔn)，后兩者分述如下。4.11984年修訂的S①下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月疼隨胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)如患④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為AS。4.2ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何l腸前1部斷和治療，并隨訪觀察。4.32009年ASAS推薦的中軸型SA的分類標(biāo)：病年齡<45和≥3中1種標(biāo)準(zhǔn)；①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個(gè)下述的pA②HLA-B27陽(yáng)性加上≥2個(gè)下述的其他A特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)指的是：①M(fèi)RI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性急性)與A相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變(根據(jù)1984年修訂紐約標(biāo)準(zhǔn))。SpA特征包括：①炎性背痛炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥銀屑病；⑦克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對(duì)非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；①HLA-B27陽(yáng)性；⑩CRP升高。編輯版word5鑒別診斷5.1椎間盤(pán)突出：是引起腰背痛的常見(jiàn)原因之一。該于脊柱，無(wú)疲勞感消瘦發(fā)熱全身表現(xiàn)多為急性發(fā)病多只限于腰部疼痛?；顒?dòng)后加重，休；站立時(shí)常有側(cè)診在脊柱骨突有l(wèi)2個(gè)觸痛扳機(jī)點(diǎn)所有實(shí)驗(yàn)室檢查均正常和AS的主要區(qū)別可通過(guò)CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。腰部X線椎間隙狹窄或前窄后寬或前后等寬椎體上或下角屑樣增生或離小骨塊CT可證實(shí)。5.2彌漫性特發(fā)肥厚(DISH)綜合征發(fā)病多在0歲以上男性也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見(jiàn)常與AS病X和低位胸椎，經(jīng)?？梢?jiàn)連接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形化，而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無(wú)晨起僵硬感不加ER正常及HLA-B27陰性。5.3髂骨致密性骨炎：多見(jiàn)于中、青年女性，尤其是次懷孕、分娩史或從事長(zhǎng)期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛.勞累主要依靠前后位X片.典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之下2/3位關(guān)節(jié)面，無(wú)關(guān)節(jié)狹爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙。5.4其他：AS是A的原型，在診斷時(shí)必須與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的其他SpA如銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎或賴特征等相鑒別。此外，脊關(guān)節(jié)炎、RA和結(jié)核累及骶髂關(guān)節(jié)或脊柱時(shí)，需進(jìn)一步根編輯版word據(jù)相關(guān)的其他臨床特征加以鑒別。6治療目標(biāo)、方案及原則6.1AS患者治療目標(biāo)①緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、活動(dòng)度、社會(huì)活動(dòng)動(dòng)作能力。③防止關(guān)節(jié)損傷：要防止累、柱退別。6.2治療方案及原則AS尚無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到解變形，必要時(shí)矯止節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的。.1非藥物治療①對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺少的一部分于患者主動(dòng)參療并與醫(yī)師的作長(zhǎng)期計(jì)劃還應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)的需要②勸導(dǎo)患者要合理和堅(jiān)持進(jìn)行體育鍛煉以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量游泳是很好的有效輔助治療方法之一③站立時(shí)應(yīng)盡量保持硬編輯版word現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭對(duì)疼痛或炎性關(guān)軟組織必要的物理治療⑤建議吸煙者戒煙患者功能預(yù)后不良危險(xiǎn)因素之一。.2藥物治療.1NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛加活動(dòng)范圍，對(duì)或晚期AS患者的癥狀治療都首選的。其繁多，對(duì)AS的療效大致相當(dāng)。NSAIDs不良反應(yīng)中較多見(jiàn)的是胃腸不適少數(shù)可引起潰瘍其他較少見(jiàn)的有心血管疾病如高反醫(yī)師應(yīng)針每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物時(shí)≥2的NSAIDs不僅不會(huì)增加療效反而會(huì)增加不良反應(yīng).甚至帶來(lái)嚴(yán)重后果。不管使用何種NSAIDs，不僅為了達(dá)到改善癥狀的目的同時(shí)希望延緩或控制病展通常建議較長(zhǎng)時(shí)間續(xù)在相應(yīng)的藥物治療劑量下使用要評(píng)估某個(gè)特定NSAIDs是否有效持續(xù)規(guī)則使用同樣劑量至少2周。如1療2-4療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的NSAIDs。在用藥過(guò)程中應(yīng)測(cè)藥物不良應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。6.2.2.2生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普(etanercep)英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。其治療AS已經(jīng)過(guò)多項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估，總有效率達(dá)50％～5“RA診斷及治療指南抗編輯版word的劑量通常比治療RA用量大。TNF-a拮抗劑治療6～12周有效者建議可繼續(xù)使用1種TNF-a拮抗劑療效不滿意或不能耐受的對(duì)另1種制劑有較好的療效。但其長(zhǎng)期療效及對(duì)AS中軸關(guān)節(jié)X研究提示最初的反應(yīng)好的患者似乎可持續(xù)至少2年療效。使用TNF-a拮抗劑也可以減少葡萄膜炎的。雖然建議Na拮抗劑儀應(yīng)用于按照分類標(biāo)準(zhǔn)“診斷明確”的As患者，有研究提示對(duì)于臨床合AS或A患用NIs活動(dòng)性脊柱病變使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重度的活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎。TNF-a拮抗劑最主要的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)或注射點(diǎn)反應(yīng)，從惡不良反應(yīng)有感染機(jī)會(huì)增加括常見(jiàn)吸道感染和機(jī)會(huì)感染(如結(jié)核，但與安慰劑對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前篩查結(jié)核可明顯減少TNF-a狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰也有報(bào)道但發(fā)生率很低用藥期間期復(fù)查血常規(guī)、規(guī)、肝功能、腎等。3柳氮磺吡可善AS發(fā)僵，并可降低清IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎今，本品對(duì)AS的中軸病變的治療用及改善疾病預(yù)后的作缺乏證據(jù)通常推薦用量為每日.0g.分～3口服。編輯版word劑量增至3.0gd效常在用藥后4～6為了增加的耐受性以0.25g，每日3次開(kāi)始，以后每周遞增0.25g。直至1.0g，每日2次，也可根據(jù)病情或患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)療程，維持l～3年。為了彌補(bǔ)柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎欠強(qiáng)的缺點(diǎn)用1種起效快的NSAIDs血常(復(fù))?；前愤^(guò)敏者禁用。..4糖皮質(zhì)激素：一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療AS止AS。持續(xù)性滑膜炎可能對(duì)局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好膜炎可以通過(guò)擴(kuò)瞳和激素點(diǎn)眼得到較好控制治性虹膜炎能需要全身用激素或免制劑治療。對(duì)全身效果不好的頑同性關(guān)節(jié)炎(如膝)積液可節(jié)腔內(nèi)注射糖皮素治療，重復(fù)注間隔3～4周，一般不超過(guò)2～3/擇CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。類樣的肌腱端病也可局部注射激素來(lái)進(jìn)行治療。.5其他藥物部分男性難治性AS患者應(yīng)用沙利度胺(thalidomide)后R及CRP均明顯改善初始劑量50m/每1～14d遞增50m至150200mg/晚維持，國(guó)外有用300gd維持。用量不足則療效不佳停藥后癥狀易迅速?gòu)?fù)發(fā)本品的不良反應(yīng)有嗜此編輯版word藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎對(duì)上述治療缺乏療效的患者，AS外周關(guān)節(jié)受累者可使用甲氨蝶呤和抗風(fēng)濕植物藥(參見(jiàn)A診斷及治療指南，但它們對(duì)中軸關(guān)節(jié)病變的療效不確定，還需進(jìn)一步研究。.3外科治療：髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本病致殘的主。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最擇，置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏＃霉?jié)的壽命90％達(dá)0年以。7病程和預(yù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出的是，本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異僅局部受累的輕度AS患者可以保持幾乎全部的功能和就業(yè)能力然而，部分患者會(huì)發(fā)展成嚴(yán)重的骨骼活動(dòng)受限或危及生命的肌肉骨骼外并可息(bum-out)由洲10個(gè)國(guó)家AS患者參與卷調(diào)查評(píng)價(jià)了AS活動(dòng)性與的關(guān)系沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疾病活動(dòng)性對(duì)生育妊娠結(jié)局或新生兒有不利影響。AS罹患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)似乎沒(méi)