脊柱旁神經(jīng)阻滯課件

脊柱旁神經(jīng)阻滯吉林大學(xué)第一醫(yī)院脊柱●由全部椎骨、椎間盤、韌帶和關(guān)節(jié)構(gòu)成?！窦怪擒|干的中軸和支柱?！駨膫?cè)面觀察，成年人脊柱有頸曲、胸曲、腰曲和骶曲。頸曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后?！襁@些彎曲使脊柱起彈簧的作用，有效地保護(hù)脊髓和臟器，承受較大的負(fù)荷?！裥律鷥杭怪挥行夭亢枉静亢笸?，在嬰兒抬頭時(shí)(第3～4個(gè)月)出現(xiàn)頸曲，從第6個(gè)月嬰兒能坐開始，直到會(huì)站立時(shí)出現(xiàn)腰曲。

脊柱的骨性標(biāo)志第7頸椎棘突以下的所有棘突一般均可觸及。肩胛岡內(nèi)端連線平第3胸椎棘突。肩胛骨下角連線平第7胸椎棘突髂嵴最高點(diǎn)連線平第4腰椎棘突髂后上棘連線平第2骶椎棘突兩髂后上棘與骶管裂孔呈等邊三角形枕部神經(jīng)阻滯枕大神經(jīng)：是C2后支的內(nèi)側(cè)支。C2后支是脊神經(jīng)后支中最粗大的分支，在枕動(dòng)脈內(nèi)側(cè)淺出，至枕、頂部皮膚。枕小神經(jīng)：是C2、3神經(jīng)前支，為頸淺叢神經(jīng)的四個(gè)分支之一。從胸鎖乳突肌后緣穿出。分布于耳廓后上部、乳突與枕外側(cè)皮膚。第3枕神經(jīng)：是C3的后支，分內(nèi)、外支。外支支配頸后肌。第3枕神經(jīng)是內(nèi)支中的一個(gè)分支，分布于枕下部皮膚。枕下神經(jīng)：是第1頸神經(jīng)的后支，為運(yùn)動(dòng)性。偶有皮支，分布于項(xiàng)上部、枕后下部的皮膚。枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)、第三枕神經(jīng)均屬頸神經(jīng)的后支，而枕小神經(jīng)屬頸神經(jīng)的前支。枕大神經(jīng)阻滯體位：坐位或側(cè)臥位，頭下墊枕、低頭。穿刺點(diǎn)：1.枕外隆突下2cm旁開2-4cm，為枕大神經(jīng)干穿斜方肌的體表標(biāo)志。2.乳突與寰樞關(guān)節(jié)連線或頸2棘突與乳突后緣連線中點(diǎn)。3.沿發(fā)際取乳突及枕骨大粗隆連線上，均分三等份的兩點(diǎn)為枕大、小神經(jīng)的穿刺點(diǎn)。枕大神經(jīng)穿刺點(diǎn)外側(cè)可能觸及枕動(dòng)脈搏動(dòng)。穿刺深度約2cm?？勺錾刃谓?rùn)，注藥5ml。并發(fā)癥：進(jìn)針方向偏低過(guò)深可誤入小腦延髓池。枕大神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥枕大神經(jīng)痛緊張性頭痛急性頸部損傷：常是肌內(nèi)驟然過(guò)伸或屈曲，引起痙攣、腫脹、出血、炎癥、肌纖維撕傷所致。慢性頸枕部肌筋膜損傷，引起痙攣、卡壓神經(jīng)、血管，造成充血、水腫、缺血、缺氧，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛。枕小神經(jīng)阻滯體位：同枕大神經(jīng)阻滯。穿刺點(diǎn)：乳突后緣與枕骨的交角，此處大致是胸鎖乳突肌起腱的后緣。與皮膚垂直進(jìn)針，很少有異感，邊進(jìn)針邊注藥，直至枕骨。退針至皮下，作水平的橫向浸潤(rùn)，總量約5ml。并發(fā)癥：進(jìn)針點(diǎn)或方向偏低可誤入頸內(nèi)靜脈。注藥前充分回吸。枕小神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥枕小神經(jīng)痛緊張性頭痛急性頸部損傷：常是肌內(nèi)驟然過(guò)伸或屈曲，引起痙攣、腫脹、出血、炎癥、肌纖維撕傷所致。慢性頸枕部肌筋膜損傷。肩周炎或頸椎病引起的頭痛。頸椎應(yīng)用解剖頸椎旁神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥頸椎病，肩上臂外側(cè)痛。頸神經(jīng)根炎、眩暈。頸肩胛骨痛（C2-4）、頸肩臂痛（C4-5）。肩臂痛、拇指痛C6。平臥，頸下墊薄枕，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)稍后仰，因解剖上的原因，此時(shí)連同寰椎一起轉(zhuǎn)動(dòng)，頸部器官、組織如喉、氣管、血管、胸鎖乳突肌等，也同時(shí)隨頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。此時(shí)除寰椎外其余頸椎仍保持平臥姿勢(shì)，原被遮擋的橫突就暴露于皮下。特別是C6，因其橫突較長(zhǎng)，一般人特別是瘦人，能較清楚地觸及，成為定點(diǎn)時(shí)的重要標(biāo)志。C2：在低于、后于乳突尖各1-1.5cm。C6：平環(huán)狀軟骨，胸鎖乳突肌的后緣，大約在鎖骨上緣3橫指處。C4：平甲狀軟骨，在C2-6連線的中點(diǎn)。大致相當(dāng)胸鎖乳突后緣的中點(diǎn)稍上，頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交點(diǎn)稍上或稍下之外。側(cè)入路后入路頸深叢阻滯頸叢由C1-4前支組成，并接受來(lái)自交感神經(jīng)頸上節(jié)的灰交通支，吻合成三個(gè)神經(jīng)袢，分為頸深叢與頸淺叢。適應(yīng)癥：頸部腫瘤疼痛、頸椎病、頸椎間盤突出、頸肩臂綜合征、外傷后頸部疼痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、頸項(xiàng)部纖維織炎。頸深叢阻滯的范圍不僅是C1-4前支組成的頸叢，同時(shí)后支也被阻滯，成功的頸深叢阻滯，應(yīng)得到一個(gè)披肩樣的麻醉區(qū)域，如下圖。頸淺叢阻滯頸淺叢神經(jīng)來(lái)自頸深叢。有四個(gè)分支：枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)。四個(gè)神經(jīng)均為皮神經(jīng)，為感覺纖維。從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出頸深筋膜淺層（封套筋膜）。成功阻滯后，圖中藍(lán)線內(nèi)的范圍內(nèi)皮膚痛感減退或消失。其它部分為頸神經(jīng)后支支配，不被阻滯。胸椎應(yīng)用解剖胸部神經(jīng)根阻滯胸腰部的神經(jīng)根是由相應(yīng)椎骨椎下切跡與下位椎骨的椎上切跡之間形成的椎間孔穿出，與頸部不同；頸脊神經(jīng)是由相應(yīng)椎骨上側(cè)穿出。胸膜下界與12肋相交處向上，直至第1胸椎水平的直線為胸部神經(jīng)根阻滯時(shí)主要危險(xiǎn)。胸膜后界投影部位以疼痛定位穿刺部位方法棘突旁3~4cm垂直穿刺，觸及橫突后向上內(nèi)以25°

角緩慢進(jìn)針至阻力減小點(diǎn)注意椎間孔位置

T10↑上位棘突末端水平

T10↓同位棘突末端水平橫突尖至椎間孔距離自上而下依次縮短胸椎旁神經(jīng)根阻滯部位以疼痛及體征定位方法棘間隙上端中線旁

0.5-1cm處進(jìn)針直刺胸椎關(guān)節(jié)突，少量浸潤(rùn)后退針少許漸向外移至阻力減低處注意針尖不能離開骨面關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎旁阻滯棘突和橫突是椎旁阻滯的重要參照物，進(jìn)針前后，應(yīng)首先分別尋找棘突和橫突。胸椎椎間孔與上位棘突大致相平。如欲阻滯T6神經(jīng)根，一般要在平T56棘突間隙進(jìn)針。T10以下棘突趨于水平后伸，椎間孔與同節(jié)棘突大致在同一水平。并發(fā)癥全脊麻：針入根蛛網(wǎng)膜下隙或直接刺入脊髓蛛網(wǎng)膜下隙所致。表現(xiàn)為呼吸困難、血壓下降。氣胸胸交感神經(jīng)節(jié)被阻滯：T4、5以上可以出現(xiàn)霍納綜合征。麻藥中毒：誤入血管或超量所致。肋間神經(jīng)阻滯胸神經(jīng)的前支稱肋間神經(jīng)，與頸、腰、骶、尾的前支不同，不組成叢，故皮節(jié)比較明顯。T1、2分布在上肢與上胸部T3－6只分布在胸壁T7－11分布在胸、腹壁T12叫肋下神經(jīng)，分布于腹壁（髂腹下神經(jīng)前皮支）和臀部外側(cè)，有時(shí)（50%）有纖維參與腰叢。坐位不良反應(yīng)較多。肋間神經(jīng)阻滯的體位仰臥位適用于腋后線以前的肋間神經(jīng)阻滯。俯臥位適用于胸后部和腋中線以后的中間部肋間神經(jīng)阻滯。阻滯最佳部位應(yīng)該在肋角至腋中線的范圍內(nèi)。在腋中線的前面阻滯，外側(cè)皮支已經(jīng)形成外側(cè)皮支穿出離開肋間。故僅能阻滯前皮支。適應(yīng)癥各種肋間神經(jīng)痛。鑒別軀體性疼痛還是內(nèi)臟（交感性）痛。肋骨骨折的診斷與止痛。術(shù)后止痛。腰椎應(yīng)用解剖腰椎旁神經(jīng)阻滯腰部椎旁神經(jīng)根阻滯則將局部麻醉藥注射到腰部椎間孔的外口，阻滯腰神經(jīng)根的方法。主要用于緩解該神經(jīng)支配區(qū)的皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶等組織的疼痛，如腰椎病等。腰椎的連接操作規(guī)范體位：健側(cè)臥位，屈髖屈膝。腑臥位，腹下墊枕。用針：7號(hào)8cm長(zhǎng)針腰椎旁椎間孔神經(jīng)阻滯腰椎旁神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥椎間盤突出癥腰椎骨關(guān)節(jié)病、小關(guān)節(jié)功能紊亂、腰肌纖維織炎，肌筋膜綜合征，急性腰扭傷、腰肌勞損等腰叢神經(jīng)及其分支痛：股神經(jīng)（L2、3、4）痛、隱神經(jīng)（L2、3、4）痛、肌外側(cè)皮神經(jīng)（L2、3）痛、腹股溝神經(jīng)（T12、L1）痛及髂腹下神經(jīng)（L1）痛、臀上神經(jīng)（L5、S1）痛，閉孔神經(jīng)（L2、3、4）痛，生殖股神經(jīng)（L1、2）痛及以上神經(jīng)支配區(qū)的軟組織痛。腰叢應(yīng)用解剖腰骶叢的感覺支配區(qū)腰叢穿刺點(diǎn)左右髂嵴連線與后正中線的交點(diǎn)頭側(cè)1.5cm的外側(cè)4cm處，定為穿刺點(diǎn)。大致相當(dāng)于第4腰椎的橫突。腰大肌間隙阻滯（腰叢阻滯）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯腰椎下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)與同節(jié)腰椎的棘突大致在同一水平高度，后正中線旁開2-2.5cm，認(rèn)真找到壓痛點(diǎn)，為定位穿刺點(diǎn)。初學(xué)者最好在透視下進(jìn)行。結(jié)合患者X片使穿刺更加準(zhǔn)確。腰3橫突綜合征解剖基礎(chǔ)臀上皮神經(jīng)阻滯肌筋膜急慢性損傷、感染、著涼等，卡壓刺激神經(jīng)而發(fā)病。髂嵴上緣壓痛明顯，可放散到臀下部和股后部，轉(zhuǎn)體、坐立時(shí)疼痛加重。臀上皮神經(jīng)，司臀上部皮膚的感覺，但發(fā)病時(shí)，下腰部深部肌肉都感到疼痛不適?？赡苁且?yàn)長(zhǎng)1、2、3后支的外側(cè)支有支配豎軀干肌的分支，這些分支受到牽拉引發(fā)肌肉、血管痙攣、缺血；或是中樞誤把皮支的傳入認(rèn)為是整個(gè)L1、2、3神經(jīng)的后支傳入，是一種軀體性牽涉痛。穿刺點(diǎn)：壓痛最明顯的部位。一般在髂后上棘與髂前