應(yīng)急處置課件

社區(qū)常見(jiàn)精神衛(wèi)生問(wèn)題應(yīng)急

醫(yī)療處置重慶市巴南區(qū)精神衛(wèi)生中心楊健內(nèi)容1.1處置原那么1.2處置前準(zhǔn)備1.3應(yīng)急事件指征1.4應(yīng)急事件報(bào)告1.5處置方式1.6處置后患者管理1.7幾種常見(jiàn)危害行為的處置原那么1.8處置記錄和報(bào)告處置前必備條件在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置之前，患者家屬或者監(jiān)護(hù)人應(yīng)在?重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置非自愿醫(yī)療意見(jiàn)書(shū)?上簽字同意?非自愿治療醫(yī)療意見(jiàn)書(shū)?不能及時(shí)送達(dá)患者家屬或者監(jiān)護(hù)人時(shí)，由在現(xiàn)場(chǎng)履行公務(wù)的公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員簽字證實(shí)較常涉及應(yīng)急處置的具體病種精神分裂癥雙相障礙偏執(zhí)性精神病分裂情感性精神障礙癲癇所致精神病性障礙精神活性物質(zhì)所致精神疾病重度抑郁伴自殺、沖動(dòng)行為41.1處置原那么合理：應(yīng)急醫(yī)療處置判斷要準(zhǔn)確，方法要恰當(dāng)，嚴(yán)格遵循相關(guān)的法律法規(guī)及時(shí)：工作人員應(yīng)該及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，采取干預(yù)措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時(shí)間平安：采取的一切處置措施，均旨在保護(hù)患者、家屬、周?chē)巳阂约皩?shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置的醫(yī)療人員的人身平安；保護(hù)公共和私人財(cái)物；必要時(shí)應(yīng)聯(lián)系當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)協(xié)助51.2處置前準(zhǔn)備1.2.1應(yīng)急醫(yī)療處置組建立應(yīng)急醫(yī)療處置組組長(zhǎng)：具有臨床和應(yīng)急處理經(jīng)驗(yàn)的副高以上精神科醫(yī)師精神科醫(yī)師：連續(xù)5年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)、接受過(guò)重性精神疾病標(biāo)準(zhǔn)化治療培訓(xùn)精神科專(zhuān)業(yè)護(hù)士：連續(xù)3年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)24小時(shí)輪班待命執(zhí)行任務(wù)時(shí)佩戴胸牌，標(biāo)明身份制定應(yīng)急醫(yī)療處置預(yù)案標(biāo)準(zhǔn)和流程61.2.2其他參與人員

患者家屬或監(jiān)護(hù)人、公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員：參與并協(xié)同實(shí)施保護(hù)性或強(qiáng)制性應(yīng)急醫(yī)療處置措施〔如保護(hù)性約索、強(qiáng)制性治療〕救護(hù)車(chē)駕駛員、護(hù)理員：接受過(guò)危險(xiǎn)行為防范措施培訓(xùn)基層精防醫(yī)生和精防護(hù)士：對(duì)已接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者進(jìn)行應(yīng)急處置時(shí)，在應(yīng)急醫(yī)療處置組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前做必要的前期處置和準(zhǔn)備工作在時(shí)，并盡可能全程參與現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置過(guò)程71.2.3綠色通道醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立24小時(shí)有人值守的應(yīng)急醫(yī)療處置專(zhuān)用，主要用于：應(yīng)急醫(yī)療處置組與基層精防醫(yī)生或精防護(hù)士、片區(qū)民警、患者家屬等其他相關(guān)人員聯(lián)系〔已納入基層管理的患者〕在條件許可地區(qū)，為尚未納入社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供給急醫(yī)療處置效勞81.2.4其他設(shè)備和設(shè)施“工欲善其事，必先利其器〞必要的平安防護(hù)設(shè)施具有保護(hù)性約束功能的救護(hù)車(chē)相關(guān)的精神科藥品91.3應(yīng)急事件指征4.3.1危害公共平安或者危害他人平安的行為危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)及以上已經(jīng)或可能對(duì)他人造成人身傷害、對(duì)財(cái)物和公共平安造成損失4.3.2自傷或者自殺行為有明顯的自殺觀念，可能出現(xiàn)自傷或者自殺行為已經(jīng)出現(xiàn)自傷或自殺行為，對(duì)自身造成人身傷害有擴(kuò)大性自殺言語(yǔ)、企圖或行為，對(duì)他人可能或已經(jīng)造成人身傷害急性或嚴(yán)重的藥物不良反響急性藥物中毒〔自殺或誤服〕長(zhǎng)期服藥過(guò)程中出現(xiàn)需及時(shí)處理的嚴(yán)重藥物不良反響101.4應(yīng)急事件報(bào)告已經(jīng)接受管理的患者家屬或監(jiān)護(hù)人向所在社區(qū)衛(wèi)生效勞中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告，并由后者報(bào)告上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況緊急的，家屬或監(jiān)護(hù)人可直接向就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告尚未接受管理的患者或者疑似患者家屬或監(jiān)護(hù)人直接送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)目擊者、知情者或者當(dāng)事人撥打“110〞向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，送往當(dāng)?shù)刂付ǖ木裥l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)非本地常住居民目擊者、知情者或者當(dāng)事人撥打“110〞向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)111.5處置方式的根本要求遵循?疾病診療標(biāo)準(zhǔn)－精神病分冊(cè)?和?中國(guó)精神疾病防治指南?的規(guī)定對(duì)“精神科門(mén)診留觀〞或者“精神科緊急住院治療〞的患者，應(yīng)按照門(mén)診留觀和緊急住院的要求辦理相關(guān)手續(xù)121.5.1現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置

目的：適用于診斷明確、問(wèn)題清楚、措施簡(jiǎn)明的情況針對(duì)：一般的急性藥物不良反響患者，或病情不重，治療依從性較好，患者家庭有一定管理?xiàng)l件的患者對(duì)已接受管理的患者，在現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置完畢后，基層精防醫(yī)生或精防護(hù)士應(yīng)每4小時(shí)隨訪一次。連續(xù)2次隨訪病情穩(wěn)定后可停止隨訪如果現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置未能到達(dá)預(yù)期效果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為精神科門(mén)診留觀或精神科緊急住院治療131.5.2精神科門(mén)診留觀目的：適用于能很快確診，但需進(jìn)一步檢查或觀察的情況診斷已明確，用簡(jiǎn)明處理措施可解決，并預(yù)計(jì)可在24小時(shí)內(nèi)解決的情況針對(duì)：較嚴(yán)重的急性藥物不良反響，或患者家屬/監(jiān)護(hù)人有較強(qiáng)看護(hù)能力并且危險(xiǎn)性評(píng)估在2級(jí)及以下的患者如果估計(jì)病情不能在24小時(shí)內(nèi)得到有效控制，或有繼續(xù)開(kāi)展加重的趨勢(shì)，應(yīng)隨時(shí)轉(zhuǎn)為精神科緊急住院治療141.5.3精神科緊急住院治療目的：患者病情危重，需要保護(hù)性治療或強(qiáng)制性治療處理措施相對(duì)復(fù)雜，病情需要較長(zhǎng)時(shí)間〔24小時(shí)以上〕才能控制不能確診，需進(jìn)一步檢查、觀察或會(huì)診針對(duì)：危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)及以上的患者，或出現(xiàn)嚴(yán)重的急性藥物不良反響患者15緊急入院一般程序提出申請(qǐng)：家庭成員、近親屬、監(jiān)護(hù)人、政府指定人員〔如社會(huì)工作者等〕檢查評(píng)估：兩名精神科醫(yī)師分別對(duì)患者進(jìn)行獨(dú)立的檢查和評(píng)估，提出住院建議收治機(jī)構(gòu)：具備提供充足的平安措施和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療效勞的資格救濟(jì)措施：獨(dú)立的權(quán)威機(jī)構(gòu)〔組織〕批準(zhǔn)和復(fù)核，司法途徑訴訟161.5.4院外處置常用措施〔1〕心理危機(jī)干預(yù)使用支持和解釋性言語(yǔ)，緩解患者緊張、恐懼和憤怒情緒，勸說(shuō)患者停止危害行為對(duì)現(xiàn)場(chǎng)其他人的焦慮、緊張、恐懼情緒給予必要的撫慰性疏導(dǎo)、轉(zhuǎn)移保護(hù)性約束及時(shí)控制和制止危害行為發(fā)生或者升級(jí)而實(shí)施的措施經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人〔家屬〕同意，在當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)公務(wù)人員協(xié)同下，使用有效的保護(hù)性約束手段對(duì)患者進(jìn)行約束，對(duì)其所攜危險(xiǎn)物品及時(shí)全部搜繳、登記、暫存，將患者限制于相對(duì)平安的場(chǎng)所17約束的方法和要求通過(guò)物理或機(jī)械裝置、材料或器械等，固定或減少患者自由移動(dòng)其身體以控制患者的行為或限制患者活動(dòng)自由為目的的藥物治療18隔離的方法和要求將患者非自愿地限制在單獨(dú)的房間或某個(gè)特定區(qū)域以阻止其離開(kāi)只能用于控制暴力或自傷行為19隔離和約束的適應(yīng)癥當(dāng)其他方法無(wú)效時(shí)，預(yù)防即刻就會(huì)發(fā)生的對(duì)本人或他人的傷害防止對(duì)周?chē)沫h(huán)境嚴(yán)重?fù)p害作為行為治療的一局部〔如攻擊的控制〕，或防止治療過(guò)程的中斷應(yīng)患者的合理要求201.5.4院外處置常用措施〔2〕快速藥物鎮(zhèn)靜為迅速控制患者情緒，經(jīng)應(yīng)急醫(yī)療處置組的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷并處方，可使用抗精神病藥物〔如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類(lèi)藥物〕快速鎮(zhèn)靜用藥后，應(yīng)注意觀察藥物不良反響。持續(xù)性藥物治療對(duì)已接受管理的患者，根據(jù)疾病診斷和既往治療情況，應(yīng)及時(shí)制定和調(diào)整長(zhǎng)期藥物治療方案，以穩(wěn)固治療效果，控制并緩解病情其他治療查看并處理患者出現(xiàn)的身體損傷必要時(shí)，請(qǐng)就近綜合性醫(yī)院會(huì)診或協(xié)助診療211.6處置后患者管理已接受管理的患者：在應(yīng)急醫(yī)療處置結(jié)束后仍然在家居住的，社區(qū)衛(wèi)生效勞中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照要求進(jìn)行患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理尚未接受管理的本地常住患者：在應(yīng)急醫(yī)療處置結(jié)束后仍然在家居住的，社區(qū)衛(wèi)生效勞中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在征得患者本人，或者監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署?參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)?后〔有地方立法規(guī)定的除外〕，按照要求登記和開(kāi)展患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理22小結(jié)

目的：及時(shí)干預(yù)，減免傷害對(duì)象：急發(fā)病或加重，傷害自身/危害他人。急重藥物反響原那么：合理，及時(shí)，平安準(zhǔn)備：建立醫(yī)療組，制定預(yù)案，配備設(shè)備報(bào)告：家屬/知情者—警察—社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)—精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方式：現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置，門(mén)診留觀，緊急住院現(xiàn)場(chǎng)措施：危機(jī)干預(yù)，保護(hù)約束，快速鎮(zhèn)靜，持續(xù)治療，驗(yàn)傷會(huì)診處置后：記錄報(bào)告，納入基層管理1.7幾種常見(jiàn)危害行為的處置原那么244.7.1暴力攻擊行為〔1〕評(píng)估患者危險(xiǎn)性根據(jù)患者病史及目前的狀況，評(píng)估沖動(dòng)和暴力行為發(fā)生的可能性以及可能帶來(lái)的不良后果評(píng)估25

人口學(xué)因素性別〔男＞女性〕種族年齡〔年紀(jì)較輕的男性，或者中年女性〕婚姻〔通常未婚者易發(fā)生暴力行為〕工作和居住不穩(wěn)定有兒童期被虐待〔或長(zhǎng)期目睹家庭暴力〕的歷史26

環(huán)境因素不穩(wěn)定的家庭成長(zhǎng)于崇尚暴力或暴力程度較高的環(huán)境伙伴群體偏好暴力有能夠接觸到的武器有明確的受害者27

臨床因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔尤其譫妄、癲癇、癡呆、器質(zhì)性人格改變等〕雖無(wú)明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但具有“軟〞神經(jīng)體征低智商人格障礙〔尤其是反社會(huì)性、邊緣性和沖動(dòng)性人格〕合并酒精濫用、藥物濫用精神病性障礙〔尤其是有妄想或偏執(zhí)觀念、命令性幻聽(tīng)等〕治療聯(lián)盟關(guān)系缺陷〔對(duì)醫(yī)務(wù)人員敵意、治療依從性差〕以前有過(guò)暴力行為28常見(jiàn)于曾經(jīng)非自愿住院的患者治療依從性差的風(fēng)險(xiǎn)更高出院1年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高，27.5%出現(xiàn)暴力攻擊分裂癥患者暴力發(fā)生率較雙相障礙低34%-40%的40歲以下患者出院后出現(xiàn)暴力行為既往暴力史是預(yù)測(cè)暴力行為最好的指標(biāo)約10%-20%反復(fù)暴力者導(dǎo)致約50%-70%的暴力事件29物質(zhì)濫用和人格障礙與暴力關(guān)系更密切常見(jiàn)于反社會(huì)型、邊緣型和沖動(dòng)型人格分裂癥合并物質(zhì)濫用者，男性暴力危險(xiǎn)度高3.3倍，女性高3.7倍分裂癥合并酒精依賴(lài)者，暴力危險(xiǎn)度較常人高8.3倍，合并大麻依賴(lài)者高18.4倍精神障礙的兇殺罪犯中，83%有酒精濫用或依賴(lài)歷史，64%有藥物濫用或依賴(lài)歷史定罪罪犯中反社會(huì)人格障礙終生患病率為50.1%，酒精濫用或依賴(lài)為46.5%30危險(xiǎn)性評(píng)估常用工具行為狀態(tài)目錄，BehavioralStatusIndex(BSI)Broset暴力清單，BrosetViolenceChecklist敵意臨床風(fēng)險(xiǎn)20〔第二版〕，HistoricalClinicalRisk20(HCR-20)Novaco憤怒量表，NovacoAngerScale外顯攻擊量表，OvertAggressionScale〔OAS，MOAS〕精神病態(tài)清單，PsychopathyChecklist(PCL)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理和審查系統(tǒng)，RiskAssessmentManagementandAuditSystem(RAMAS)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南，ViolenceRiskAppraisalGuide(VRAG)暴力風(fēng)險(xiǎn)量表，ViolenceRiskScale(VRS)311.7.1暴力攻擊行為〔2〕?管理標(biāo)準(zhǔn)?中危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)：0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說(shuō)而停止4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合321.7.1暴力攻擊行為干預(yù)〔3〕非藥物性干預(yù)措施一般的平安技巧：保持一定的距離，防止直接的目光對(duì)視，不要隨便打斷患者的談話，要有平安的逃離通道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的兇器等檢查技巧：防止給患者過(guò)度的刺激〔聲光〕，予以足夠的個(gè)人空間，盡量保持開(kāi)放的身體姿勢(shì)，尊重、認(rèn)可患者的感受，向患者表示隨時(shí)愿意提供幫助；多做言語(yǔ)的安撫，以減少患者的恐懼，勸阻患者停止暴力無(wú)效時(shí)，那么予以身體約束藥物治療采用快速鎮(zhèn)靜療法，如使用氟哌啶醇，或氯硝西泮肌肉注射積極處理原發(fā)疾病331.7.2自傷自殺行為阻止自傷自殺行為，救治軀體損傷立即阻止正在實(shí)施的自傷自殺行為快速進(jìn)行必要的軀體檢查，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救，恢復(fù)并維持生命體征正常視軀體損傷程度及醫(yī)療處理?xiàng)l件，決定是否轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院急診科急救，或請(qǐng)其他科會(huì)診如生命體征平穩(wěn)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)移至平安場(chǎng)地，由專(zhuān)人看護(hù)，防止再度發(fā)生自傷自殺行為如在社區(qū)內(nèi)缺少平安保護(hù)措施，應(yīng)采取精神科門(mén)診留觀或緊急住院治療快速藥物鎮(zhèn)靜積極處理原發(fā)疾病適時(shí)開(kāi)始或調(diào)整針對(duì)原發(fā)疾病的治療方案了解并分析自傷自殺的成因，給予支持性心理治療34自殺危險(xiǎn)因素清單有自殺家族史曾有自殺未遂史已經(jīng)有特定的自殺方案最近經(jīng)歷了親人過(guò)世，離婚或分居等事件家庭因損失、虐待、暴力或自身因遭受性虐待而失去穩(wěn)定陷入特別的創(chuàng)傷損失而難以自拔精神病患者有藥物和酒精濫用史最近有軀體和心理創(chuàng)傷有慢性或重大疾病治療失敗史獨(dú)居且與他人失去聯(lián)系35自殺危險(xiǎn)因素清單〔續(xù)〕有抑郁癥，或處于抑郁癥恢復(fù)期，或最近因抑郁癥住院散發(fā)個(gè)人財(cái)產(chǎn)或安排后事有特定的行為或情緒特征改變，如冷漠、退縮、隔離、易激惹、恐慌、焦慮，或者社交、睡眠、飲食、學(xué)習(xí)、工作習(xí)慣改變有嚴(yán)重的絕望或無(wú)助感陷于以前經(jīng)歷過(guò)的軀體、心理或性虐待情結(jié)中無(wú)法自拔表現(xiàn)出一種或多種劇烈的、超出正常范圍的情緒特征，如憤怒、攻擊性、孤獨(dú)、內(nèi)疚、敵意、悲傷或失望等361.7.3抗精神病藥相關(guān)的急性不

良反響常見(jiàn)的急性藥物不良反響錐體外系反響惡性綜合征體位性低血壓藥物過(guò)量中毒