從2010版中國高血壓指南看高血壓合并冠心病患者的降壓治療策略

從2010版中國高血壓指南

看高血壓合并冠心病患者的

降壓治療策略收縮壓與心腦血管事件風(fēng)險+10mmHg:1.53(1.48-1.59)MeanusualSBP(mmHgl)

1101201301401501601700.51.02.04.08.0APCSC數(shù)據(jù):亞洲/中國+10mmHg:1.31(1.26-1.35)冠心病卒中

中國人群心血管疾病年齡標(biāo)化死亡率近20年變化

(1990to2008)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(1/100000)27%130%126%高血壓合并心血管疾病帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2003年我國高血壓合并冠心病和腦卒中的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別是62.6和128.2億元，總計(jì)為190.8億元，其中冠心病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占39.9%高血壓導(dǎo)致的冠心病和腦卒中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所占比例腦卒中冠心病翟屹等。中華流行病學(xué)雜志。2006；27（9）：744-747ASCC研究:

20.1%醫(yī)院就診的高血壓患者合并有冠心病患者比例%戚文航,潘長玉,林善琰中華心血管病雜志200735(3):457-460全國282家醫(yī)院26655例原發(fā)高血壓患者醫(yī)院登記調(diào)查，其中233家為二級醫(yī)院，49家為二級醫(yī)院腦血管事件史臨床診斷冠心病心力衰竭史周圍血管病糖尿病慢性腎臟病高血壓與冠心病SNS興奮性↑RAAS興奮性↑其他致病因素作用高血壓左室肥厚動脈僵硬肥厚冠脈粥樣斑塊形成DBP↓心肌氧需↑心肌氧供↓高血壓患者冠心病危險↑↑↑高血壓患者更易發(fā)生心絞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高SBP↑抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ESC高血壓指南國際大量隨機(jī)化對照的降壓臨床試驗(yàn)Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風(fēng)險減少38％冠心病風(fēng)險減少16％總的主要心血管事件減少20％SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險下降13%降低血壓可降低心血管風(fēng)險Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.血壓的小幅下降可產(chǎn)生明顯益處DBP下降2mmHg(30項(xiàng)試驗(yàn);n=221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險下降12%舒張壓和冠心病

1.DBP和冠脈事件呈連續(xù)關(guān)系

DBP越低，危險性越低

2.DBP和“J”形曲線

DBP＝冠脈灌注壓“J”形曲線見于冠心病伴高血壓和LVH

HOT試驗(yàn)：DBP＜70mmHg心血管事件(MI、心血管病死率)↑《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)2011年5月15日在北京發(fā)布全文將刊登于2011年7月《中華心血管病雜志》2010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病的降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)水平冠心病一級預(yù)防＜140/90mmHg穩(wěn)定性心絞痛＜130/80mmHg不穩(wěn)定性心絞痛＜130/80mmHg非ST抬高M(jìn)I＜130/80mmHgST抬高M(jìn)I＜130/80mmHg如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。對于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（＜60mmHg）。2010年中國高血壓防治指南

——高血壓伴冠心病降壓選用的藥物

優(yōu)先考慮選用的藥物冠心病一級預(yù)防各種降壓藥或其合用穩(wěn)定性心絞痛β阻滯劑、二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、噻嗪類利尿劑不穩(wěn)定性心絞痛或非ST抬高M(jìn)Iβ阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、利尿劑ST抬高M(jìn)Iβ阻滯劑、ACEI或ARB冠心病高危人群ACEI或ARB或CCB或噻嗪類利尿劑穩(wěn)定性冠心病降壓治療RAS阻滯劑與DHP-CCB比較

同時擴(kuò)張動、靜脈

抗心絞痛作用

抑制反射性交感激活

抗動脈粥樣硬化作用

改善胰島素敏感性

與他汀類有協(xié)同作用

左心室功能減退

心絞痛和心肌缺血

糖尿病

血壓較高RASIDHP-CCB作用特點(diǎn)優(yōu)勢人群2010年中國高血壓防治指南

——ARB的地位……大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，腦卒中，外周動脈病）的患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險……中國高血壓防治指南。2010年2005年指南2010年版指南ARB類藥物適應(yīng)癥2型糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征2010版中國高血壓防治指南推薦

——第一次肯定了ARB冠心病的適應(yīng)證2010年版中國高血壓防治指南推薦

——ARB用于高血壓伴冠心病的治療高血壓伴冠心病患者的治療：伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓,可應(yīng)用的藥物還有ARB(ONTARGET)……

伴ST段抬高心肌梗死的高血壓，早期ARB等可顯著降低心血管事件的發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。中國高血壓防治指南。2010年ARB治療各階段冠心病患者

得到國際指南的認(rèn)可2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南根據(jù)冠心病的不同階段進(jìn)行推薦RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.冠心病不同階段首選藥物高冠心病危險#ACEI，ARB，CCB，噻嗪類利尿劑或聯(lián)合穩(wěn)定性心絞痛β阻斷劑+ACEI或ARB不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+β阻滯劑+醛固酮拮抗劑+利尿劑#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病AHA：美國心臟協(xié)會ARB獲得“冠心病”適應(yīng)癥的循證證據(jù)ACEI：冠心病(心梗后)/心衰ARB：冠心病(心梗后)/心衰HOPEAIRETRACEEUROPAACCOMPLISH……ONTARGETVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE……循證證據(jù)的積累，使ARB得到更廣泛的推薦血管緊張素II的雙重作用-血壓/血管功能Vasoconstriction血管收縮ModificationofSNS增高交感活性RenalSaltandWaterRetention腎臟鈉、水的潴留VascularStructureandFunctionModificationofDiseaseProgression影響血管的結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致靶器官損害促進(jìn)疾病進(jìn)展BloodPressure血壓Atherogenesis動脈粥樣硬化形成LVH左室肥厚GlomerularSclerosis腎小球硬化血管緊張素II在心血管疾病發(fā)生發(fā)展中的作用血管緊張素II

在心血管疾病事件鏈中的作用

UngerT.,AmJCardiol2002;89(suppl):3A–10AadaptedfromDzau,Braunwald,AmHeartJ1991;121:1244–1263猝死終末期心臟病死亡心力衰竭心室擴(kuò)大結(jié)構(gòu)重塑心律失常和

心肌喪失心肌梗死冠脈血栓形成冠心病動脈粥樣硬化危險因素

高血壓

LDL-C↑

糖尿病等血管緊張素II

RAS激活A(yù)ngIIBK-NOHOPE研究:雷米普利的心血管保護(hù)作用雷米普利,n=4645;安慰劑,n=4652MI,卒中,心血管死亡心血管死亡MI卒中–22%P<0.001–26%P<0.001–20%P<0.001–32%P<0.001%相比安慰劑雷米普利治療危險性降低%YusufS.,etal.NEnglJMed2000;342:145–153-冠心病腦血管病外周動脈疾病糖尿病伴靶器官損害既往的ARB心血管保護(hù)研究的局限VALUE2高血壓+額外危險因素對于心肌梗死：纈沙坦<氨氯地平LIFE1極高收縮壓和左心室肥厚

氯沙坦>阿替洛爾高血壓CHARM4心力衰竭坎地沙坦=標(biāo)準(zhǔn)治療(CHARM增加部分:坎地沙坦+ACEI>標(biāo)準(zhǔn)治療)ELITEII6心力衰竭

氯沙坦=卡托普利心力衰竭/新近心肌梗死VALIANT3新近心肌梗死纈沙坦=卡托普利Val-HeFT5心力衰竭纈沙坦

=標(biāo)準(zhǔn)治療I-PRESERVE7心力衰竭

厄貝沙坦=標(biāo)準(zhǔn)治療既往的ARB研究中，沒有與HOPE研究類似，在廣泛心血管高?；颊咧羞M(jìn)行的研究Dahl?fB,etal.

Lancet2002;359:995–1003JuliusS,etal.Lancet.2004;363:2022-31PfefferMA,etal.NEnglJMed2003;349:1893-906PfefferMA,etal.

Lancet2003362:759–66CohnJN,etal.NEnglJMed2003;345;1667-75PittB,etal.Lancet2000;355:1582–87MassieBM,etal.NEnglJMed20084;359:2456-67心血管高危患者NEnglJMed2008,358;15

對于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人，ACEI已經(jīng)證實(shí)了可以減少發(fā)病率和死亡率，但ARBs對這部分病人的作用不明確在ONTARGET研究之前，ARB在冠心病治療中的地位并不明確ONTARGET:研究設(shè)計(jì)**聯(lián)合目前的最佳標(biāo)準(zhǔn)治療?批準(zhǔn)用于治療高血壓的最大劑量Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGET?studyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGET?trialcurrentlyrecruited25,621patients.ONTARGET

TRANSCEND隨機(jī)分組(n=5,926)n=8,542美卡素

80mg/d?+

安慰劑n=8,576雷米普利10mg/d+

安慰劑n=2,972

安慰劑**n=2,954

美卡素

80mg/d**隨機(jī)分組(n=25,620)6周時隨訪每6個月隨訪，共5.5年6周時隨訪每6個月隨訪，共5.5年5.5年篩選n=8,502美卡素

80mg/d+雷米普利

10mg/dTheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-83ONTARGET:主要基線特征RamiprilTelmisartanCombinationN857685428502Age66.466.466.5%females27.226.326.5%CAD74.474.574.7%Stroke/TIA21.020.620.9%Diabetes36.738.037.9%HTNBP69.0141.8/82.168.6141.7/82.168.5141.9/82.1Statins61.062.061.8Antiplatelet80.581.181.1-blocker56.556.957.4ONTARGET研究:目的ACE=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶;CV=心血管;RAS=腎素血管緊張素系統(tǒng);TRANSCEND=ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的隨機(jī)評估研究

TeoK,etal.Am