妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南解讀課件

妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南解讀2018年3月7日精選課件妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南解讀2018年3月7日精選課件1

目錄精選課件目錄精選課件2背景中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組在2008年發(fā)表了《奸娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)推南(草案)》,目前《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014年版）》妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng),達(dá)到分娩的目的,是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一。引產(chǎn)是否成功主要取決于子宮頸成熟程度。精選課件背景中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組在2008年發(fā)表了《奸娠晚3引產(chǎn)的適應(yīng)癥延期妊娠:妊娠已達(dá)41周或過期妊娠的孕婦應(yīng)予引產(chǎn)妊娠期高血壓疾病能夠耐受陰道分娩者。母體合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠:如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者。胎膜早破:足月妊娠胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)者胎兒及其附屬物因素精選課件引產(chǎn)的適應(yīng)癥延期妊娠:妊娠已達(dá)41周或過期妊娠的孕婦應(yīng)予引產(chǎn)4引產(chǎn)的適應(yīng)癥相對(duì)于2008年草案，新指南增加了一條引產(chǎn)適應(yīng)癥妊娠期高血壓疾病。妊娠期高血壓、輕度子癇前期患者妊娠滿37周,并具備陰道分娩條件者。重度子癇前期妊娠滿34周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化,子癇控制后無產(chǎn)兆,并具備陰道分娩條件者。約62000~77000名女性死于子癇前期和子癇，及時(shí)分娩特別是經(jīng)陰道分娩對(duì)母嬰預(yù)后結(jié)局至關(guān)重要。精選課件引產(chǎn)的適應(yīng)癥相對(duì)于2008年草案，新指南增加了一條引產(chǎn)適應(yīng)癥5引產(chǎn)的禁忌證絕對(duì)禁忌證：（1）孕婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者（如心功能衰竭、重型肝腎疾病、重度子癇前期并發(fā)器官功能損害者等）。（2）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)、穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂史等。（3）完全性部分性前置胎盤和前置血管。精選課件引產(chǎn)的禁忌證絕對(duì)禁忌證：精選課件6引產(chǎn)的禁忌證絕對(duì)禁忌證：（4）明顯頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩者。（5）胎位異常，如橫位、初產(chǎn)臀位估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。（6）子宮頸癌。（7）某些生殖道感染性疾病，如未經(jīng)治療的單純皰疹病毒感染活動(dòng)期等。（8）未經(jīng)治療的HIV感染者。精選課件引產(chǎn)的禁忌證絕對(duì)禁忌證：精選課件7引產(chǎn)的禁忌證絕對(duì)禁忌證：（9）對(duì)引產(chǎn)藥物過敏者。2014年版新增禁忌癥：（10）生殖道畸形或有手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞，估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。（11）嚴(yán)重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩。（12）臍帶先露或臍帶隱性脫垂。精選課件引產(chǎn)的禁忌證絕對(duì)禁忌證：精選課件8引產(chǎn)的禁忌證相對(duì)禁忌證：（1）臀位（符合陰道分娩條件者）。（2）羊水過多。（3）雙胎或多胎妊娠。（4）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者。精選課件引產(chǎn)的禁忌證相對(duì)禁忌證：精選課件9引產(chǎn)前的準(zhǔn)備1.仔細(xì)核對(duì)引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期2.判斷胎兒成熟度3.詳細(xì)檢查骨盆情況4.進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)5.評(píng)估并發(fā)癥情況6.醫(yī)護(hù)人員的基本要求：熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備行陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。精選課件引產(chǎn)前的準(zhǔn)備1.仔細(xì)核對(duì)引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期精選課件10促子宮頸成熟的方法促子宮頸成熟的目的是促進(jìn)宮頸變軟、變薄并擴(kuò)張，降低引產(chǎn)失敗率、縮短從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間。公認(rèn)的評(píng)估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop評(píng)分法評(píng)分≥6分提示宮頸成熟，評(píng)分越高，引產(chǎn)的成功率越高；評(píng)分<6分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。精選課件促子宮頸成熟的方法促子宮頸成熟的目的是促進(jìn)宮頸變軟、變薄并擴(kuò)11促子宮頸成熟的方法精選課件促子宮頸成熟的方法精選課件12促子宮頸成熟的方法前列腺素制劑促宮頸成熟機(jī)械性促宮頸成熟精選課件促子宮頸成熟的方法前列腺素制劑促宮頸成熟精選課件13前列腺素制劑

促宮頸成熟（一）前列腺素制劑促宮頸成熟藥名地諾前列酮栓米索前列醇優(yōu)點(diǎn)可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過頻時(shí)能方便取出價(jià)格低、性質(zhì)穩(wěn)定、易于保存、作用時(shí)間長，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。母體和胎兒使用米索前列醇產(chǎn)生的多數(shù)不良后果與每次用藥量超過25μg相關(guān)應(yīng)用方法外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，并旋轉(zhuǎn)90°，使栓劑橫置于陰道后穹隆，宜于保持原位。在陰道口外保留2～3cm終止帶以便于取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20～30min以利栓劑吸水膨脹；2h后復(fù)查，栓劑仍在原位后孕婦可下地活動(dòng)。每次陰道放藥劑量為25μg，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)行陰道檢查，重新評(píng)價(jià)宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收則不宜再放。每日總量不超過50μg，以免藥物吸收過多。取出后滴縮宮素時(shí)間取出至少30min后方可靜脈點(diǎn)滴縮宮素。如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后4h以上，并行陰道檢查證實(shí)米索前列醇已經(jīng)吸收才可以加用精選課件前列腺素制劑

促宮頸成熟（一）前列腺素制劑促宮頸成熟藥名地諾14前列腺素制劑

促宮頸成熟地諾前列酮栓使用圖示精選課件前列腺素制劑

促宮頸成熟地諾前列酮栓使用圖示精選課件15前列腺素制劑

促宮頸成熟地諾前列酮栓/米索前列醇禁忌癥取出指征①包括哮喘、青光眼、嚴(yán)重肝腎功能不全等；

②有急產(chǎn)史或有3次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦；

③瘢痕子宮妊娠；

④有子宮頸手術(shù)史或子宮頸裂傷史；

已臨產(chǎn)；⑤Bishop評(píng)分≥6分；

⑥急性盆腔炎；前置胎盤或不明原因陰道流血；

胎先露異常；

可疑胎兒窘迫；

正在使用縮宮素；

對(duì)地諾前列酮或任何賦形劑成分過敏者。

①出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每3分鐘1次的宮縮）并同時(shí)伴隨有宮頸成熟度的改善，宮頸Bishop評(píng)分≥6分。

②自然破膜或行人工破膜術(shù)。

③子宮收縮過頻（每10分鐘5次及以上的宮縮）。

④置藥24h。

⑤有胎兒出現(xiàn)不良狀況的證據(jù):胎動(dòng)減少或消失、胎動(dòng)過頻、電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果分級(jí)為Ⅱ類或Ⅲ類。

⑥出現(xiàn)不能用其他原因解釋的母體不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、低血壓、心動(dòng)過速或者陰道流血增多。

精選課件前列腺素制劑

促宮頸成熟地諾前列酮栓/米索前列醇禁忌癥取出指16前列腺素制劑

促宮頸成熟1.地諾前列酮栓地諾前列酮栓含有10mg地諾前列酮，以0.3mg/h的速度緩慢釋放，需低溫保存，釋放時(shí)間大于24h。地諾前列酮栓用藥后12小時(shí)93%的產(chǎn)婦Bishop評(píng)分提高≥2分,87%評(píng)分提高≥3分24h仍未達(dá)到充分的宮頸成熟也應(yīng)取出本品精選課件前列腺素制劑

促宮頸成熟1.地諾前列酮栓精選課件17前列腺素制劑

促宮頸成熟1.米索前列醇2017年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）更新米索前列醇單用在婦產(chǎn)科的推薦建議推薦建議中的給藥途徑并未包含經(jīng)直腸給藥途徑，主要是因?yàn)榻?jīng)直腸途徑給藥的藥代動(dòng)力學(xué)效率不是很理想。精選課件前列腺素制劑

促宮頸成熟1.米索前列醇精選課件18促子宮頸成熟的方法（二）機(jī)械性促宮頸成熟包括低位水囊、Foley導(dǎo)管、海藻棒等，需要在陰道無感染及胎膜完整時(shí)才可使用。主要是通過機(jī)械刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成與釋放從而促進(jìn)宮頸軟化、成熟。優(yōu)點(diǎn)：與前列腺素制劑相比，成本低，室溫下穩(wěn)定，宮縮過頻的風(fēng)險(xiǎn)低。缺點(diǎn)：有潛在的感染、胎膜早破、子宮頸損傷的可能。精選課件促子宮頸成熟的方法（二）機(jī)械性促宮頸成熟精選課件19促子宮頸成熟的方法對(duì)于醫(yī)療不發(fā)達(dá)的地區(qū)，應(yīng)用較為廣泛的兩大催產(chǎn)方法為口服劑量米索前列醇和Foley導(dǎo)管。精選課件促子宮頸成熟的方法對(duì)于醫(yī)療不發(fā)達(dá)的地區(qū)，應(yīng)用較為廣泛的兩大催20促子宮頸成熟的方法FoleycatheterisationversusoralmisoprostolforinductionoflabourinhypertensivewomeninIndia(INFORM):amulticentre,open-label,randomisedcontrolledtrial.TheLancet.2017（2017年發(fā)表于柳葉刀的一篇多中心、開放性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，F(xiàn)oley導(dǎo)管與口服米索前列醇用于印度高血壓婦女分娩誘導(dǎo)）該研究納入602名妊娠20周以后的成年女性因子癇前期或高血壓需要催產(chǎn)的患者參與研究，產(chǎn)婦隨機(jī)接受口服米索前列醇(25μg每2小時(shí)，最大劑量12次)或Foley導(dǎo)管催產(chǎn)。主要是24小時(shí)內(nèi)陰道分娩。精選課件促子宮頸成熟的方法Foleycatheterisation21促子宮頸成熟的方法精選課件促子宮頸成熟的方法精選課件22促子宮頸成熟的方法

米索前列醇組Foley導(dǎo)管組實(shí)驗(yàn)例數(shù)30230024h陰道分娩率57%47%子宮過度刺激率0.70%0.30%新生兒死亡63精選課件促子宮頸成熟的方法米索前列醇組Foley導(dǎo)管組實(shí)驗(yàn)例數(shù)3023常規(guī)引產(chǎn)方法（一）縮宮素靜脈滴注（二）人工破膜術(shù)精選課件常規(guī)引產(chǎn)方法（一）縮宮素靜脈滴注精選課件24常規(guī)引產(chǎn)方法（一）縮宮素在引產(chǎn)中的應(yīng)用方法（1）靜脈滴注中縮宮素的配制方法：應(yīng)先用乳酸鈉林格注射液500ml，按每分鐘8滴調(diào)好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5U縮宮素，將其搖勻后繼續(xù)滴入。（2）合適的濃度與滴速：從每分鐘8滴（2.7mU/min）調(diào)整至16滴（5.4mU/min），再增至24滴（8.4mU/min）。優(yōu)點(diǎn)可隨時(shí)調(diào)整劑量，一旦發(fā)生異常可隨時(shí)停藥；減少絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)（未臨產(chǎn)無規(guī)律宮縮的足月妊娠孕婦胎膜早破2h）。副反應(yīng)主要與劑量相關(guān)，最常見的副反應(yīng)是宮縮過頻和胎心率異常；注意事項(xiàng)（1）要有專人觀察宮縮強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及胎心率變化并及時(shí)記錄，調(diào)好宮縮后行胎心監(jiān)護(hù)。破膜后要觀察羊水量及有無胎糞污染及其程度。（2）警惕過敏反應(yīng)。（3）禁止肌內(nèi)、皮下、穴位注射及鼻黏膜用藥。（4）輸液量不宜過大，以防止發(fā)生水中毒。（5）宮縮過強(qiáng)應(yīng)及時(shí)停用縮宮素，必要時(shí)使用宮縮抑制劑。（6）如連續(xù)使用2～3d，仍無明顯進(jìn)展，應(yīng)改用其他引產(chǎn)方法。精選課件常規(guī)引產(chǎn)方法（一）縮宮素在引產(chǎn)中的應(yīng)用方法（1）靜脈滴注中縮25常規(guī)引產(chǎn)方法（二）人工破膜術(shù)用人工方法使胎膜破裂，刺激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。單獨(dú)使用人工破膜術(shù)引產(chǎn)時(shí)，引產(chǎn)到宮縮發(fā)動(dòng)的時(shí)間間隔難以預(yù)料。尚無足夠證據(jù)證實(shí)單獨(dú)使用人工破膜術(shù)的療效和安全性。精選課件常規(guī)引產(chǎn)方法（二）人工破膜術(shù)精選課件26常規(guī)引產(chǎn)方法（二）人工破膜術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。不適用于頭先露未入盆的孕婦。人工破膜術(shù)前要排除陰道感染。應(yīng)在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。人工破膜術(shù)前、后要聽胎心率，破膜后觀察羊水性狀和胎心率變化情況。精選課件常規(guī)引產(chǎn)方法（二）人工破膜術(shù)精選課件27特殊情況的引產(chǎn)（一）利凡諾引產(chǎn)術(shù)（二）Foley導(dǎo)管或水囊引產(chǎn)精選課件特殊情況的引產(chǎn)（一）利凡諾引產(chǎn)術(shù)精選課件28特殊情況的引產(chǎn)（一）利凡諾引產(chǎn)術(shù)：適用于妊娠14～27周要求終止妊娠而無禁忌證者，以及妊娠27周后產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒具有致死性畸形者。禁忌證：①有急慢性肝、腎疾病，及肝腎功能不全者；②各種急性感染性疾?。虎廴頎顟B(tài)不佳，如嚴(yán)重貧血、心功能衰竭或凝血功能障礙；④術(shù)前有兩次體溫在37.5℃以上者。子宮壁有手術(shù)瘢痕、宮頸有陳舊性裂傷、子宮發(fā)育不良者慎用。精選課件特殊情況的引產(chǎn)（一）利凡諾引產(chǎn)術(shù)：精選課件29特殊情況的引產(chǎn)（一）利凡諾引產(chǎn)術(shù)：10%～20%的孕婦在應(yīng)用利凡諾后24～48h體溫一過性上升達(dá)37.5℃，1%超過38℃，偶有達(dá)到39℃以上者大多數(shù)不需處理，胎兒娩出后即可恢復(fù)正常；超過38℃可對(duì)癥降溫治療。注射藥物120h尚未發(fā)動(dòng)宮縮者，為引產(chǎn)失敗，應(yīng)改用其他方法終止妊娠。精選課件特殊情況的引產(chǎn)（一）利凡諾引產(chǎn)術(shù)：精選課件30特殊情況的引產(chǎn)（二）Foley導(dǎo)管或水囊引產(chǎn)：經(jīng)宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管或水囊促宮頸成熟導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)與自然臨產(chǎn)者相同宮頸管內(nèi)Foley導(dǎo)管是可以被接受的引產(chǎn)方法，能安全應(yīng)用于擬陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦。精選課件特殊情況的引產(chǎn)（二）Foley導(dǎo)管或水囊引產(chǎn)：精選課件31特殊情況的引產(chǎn)（二）Foley導(dǎo)管或水囊引產(chǎn)：經(jīng)宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管或水囊促宮頸成熟導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)與自然臨產(chǎn)者相同宮頸管內(nèi)Foley導(dǎo)管是可以被接受的引產(chǎn)方法，能安全應(yīng)用于擬陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦。精選課件特殊情況的引產(chǎn)（二）Foley導(dǎo)管或水囊引產(chǎn)：精選課件32注意事項(xiàng)1.引產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)禁無指征的引產(chǎn)。如果引產(chǎn)不成功，則引產(chǎn)的指征及引產(chǎn)方法需要重新評(píng)價(jià)（Ⅲ-B）。2.可疑巨大兒不應(yīng)作為獨(dú)立的引產(chǎn)指征（Ⅲ-D）。3.所有孕婦最好在早孕期進(jìn)行超聲檢查，以確定孕周（Ⅰ-A）。4.根據(jù)不同個(gè)體，選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法及藥物用量、給藥途徑。精選課件注意事項(xiàng)1.引產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證33注意事項(xiàng)5.不能隨意更改和追加藥物劑量。6.操作應(yīng)準(zhǔn)確無誤。7.密切觀察產(chǎn)程，并仔細(xì)紀(jì)錄。8.一旦進(jìn)入產(chǎn)程，應(yīng)常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)，隨時(shí)分析監(jiān)護(hù)結(jié)果。9.