外科護(hù)理學(xué)-(二)第3章-外科休克病人的護(hù)理課件

第三章

外科休克病人的護(hù)理第三章外科休克病人的護(hù)理1學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：復(fù)述休克的概念列舉休克的病因及分類理解：闡明休克的病理生理過程運(yùn)用：評(píng)估病人的臨床表現(xiàn)、生理指標(biāo)和診斷要點(diǎn)掌握治療原則，參與配合休克病人的搶救結(jié)合實(shí)際病例，為休克病人制訂科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：2主要內(nèi)容1.概述2.低血容量性休克3.感染性休克主要內(nèi)容1.概述3概

述

概述

4定

義機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，組織血液灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的臨床綜合征。定義機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，5分類低血容量性休克（oligurichypovolemicshock）

感染性休克（septicshock）

心源性休克（cardiogenicshock）神經(jīng)源性休克（neurogenicshock）過敏性休克（anaphylacticshock）分類低血容量性休克（oligurichypovol6病理生理微循環(huán)的變化（是絕對(duì)或相對(duì)的有效循環(huán)血量減少）代謝變化（酸中毒）體液因子的有害作用和細(xì)胞損傷內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（心肺腎）病理生理微循環(huán)的變化（是絕對(duì)或相對(duì)的有效循環(huán)血量減少）7真題演練2012-106．不同類型休克病人共同的病理基礎(chǔ)是()A．代謝性酸中毒B．有效循環(huán)血量銳減C．細(xì)胞缺氧D．微循環(huán)障礙真題演練2012-108病理生理微循環(huán)的變化（絕對(duì)或相對(duì)的有效循環(huán)血量減少）1）微循環(huán)收縮期2）微循環(huán)擴(kuò)張期3）微循環(huán)衰竭期（DIC）★★病理生理微循環(huán)的變化（絕對(duì)或相對(duì)的有效循環(huán)血量減少）9病理生理體液因子的有害作用和內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（心肺腎），MODS（多器官功能障礙綜合征）：心：心功能不全肺：休克肺，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎：最易受損害的器官之一（區(qū)分功能性急性腎衰竭/器官性腎衰竭）病理生理體液因子的有害作用和內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（心肺腎），10真題演練2013-01三、名詞解釋（本大題共4小題，每小題3分，共12分）31．多器官功能障礙綜合征真題演練2013-0111真題演練2012-105．多臟器功能衰竭的死亡率主要取決于A．受累器官的種類B．受累器官的數(shù)目C．器官功能障礙發(fā)生的時(shí)間D．原發(fā)病的嚴(yán)重程度真題演練2012-1012病理生理細(xì)胞損傷：細(xì)胞內(nèi)存在著控制主動(dòng)“自殺”的死亡機(jī)制（細(xì)胞凋亡）；兩種機(jī)制：a.線粒體退行性變功能障礙

b.溶酶體破裂致細(xì)胞自我消化病理生理細(xì)胞損傷：13臨床表現(xiàn)休克抑制期臨床表現(xiàn)休克抑制期14診斷要點(diǎn)（一）癥狀與體征1．大量失血、失液、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染病史；2．精神緊張、煩躁、面色蒼白、四肢肢冷、脈搏加快、尿量減少；3．表情淡漠，收縮壓＜90mmHg，尿量小于30ml/h，提示進(jìn)入休克期；

診斷要點(diǎn)（一）癥狀與體征15診斷要點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．血、尿和糞常規(guī)檢查血常規(guī)：血紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容減少反應(yīng)失血情況和血液濃縮程度；白細(xì)胞及分類反應(yīng)感染情況；血小板減少反應(yīng)嚴(yán)重感染或DIC；診斷要點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查16診斷要點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝鬚aO2＜60mmHg，雖吸氧不能改善，往往提示ARDS；若PaO2＜60mmHg，雖吸氧不能改善，PaCO2亦升高，提示兩肺總的肺泡通氣量減少；診斷要點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查17真題演練2013-102．休克病人，隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)呼吸困難，且吸氧也難以改善，PaO2<60mmHg，提示病人可能出現(xiàn)了（）A．肺部感染B．ARDSC．DICD．肺不張真題演練2013-1018診斷要點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查3．動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常為1-2mmol/L，休克持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，組織血液灌流越差，動(dòng)脈血乳酸水平越高，預(yù)后也越差；診斷要點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查19診斷要點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查4．其他：腎功能、凝血機(jī)能及血清電解質(zhì)檢查：組織供氧和氧合情況是判定休克嚴(yán)重程度和治療休克效果的主要參考指標(biāo)；注意：反應(yīng)組織灌流的最佳指標(biāo)為DO2（組織氧輸送量）、VO2（氧耗量）；診斷要點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查20盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)正常代謝，防止MODS（★★）處理原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)正常21處理原則一般急救現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)包括：創(chuàng)傷處包扎、固定、制動(dòng)及控制大出血處理原則一般急救22處理原則一般急救保持呼吸道通暢，間歇給氧6～8L/分，病情危害者，可考慮作氣管插管或氣管切開體位：頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°保持病人安靜，盡量減少搬動(dòng)，適當(dāng)予鎮(zhèn)痛劑處理原則一般急救23處理原則補(bǔ)充血容量晶體液：主要是平衡鹽液、等滲鹽水，近年也有用3%～7.5%的高滲鹽溶液膠體液：主要是低分子右旋糖酐血液制品：如血漿、全血等處理原則補(bǔ)充血容量24處理原則積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液，但在休克早期及輕度酸中毒無(wú)需應(yīng)用應(yīng)用血管活性藥物血管收縮劑：多用去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑：主要有酚妥拉明、酚芐明、阿托品等強(qiáng)心藥：常用多巴胺、多巴酚丁胺處理原則積極處理原發(fā)病25處理原則DIC的治療多用藥物肝素，每公斤體重1.0mg/kg皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用主張?jiān)缙凇⒋髣┝?、短程使用處理原則26護(hù)理評(píng)估（一）健康史1．創(chuàng)傷史2．既往史（二）身體狀況1．全身情況：意識(shí)和表情、生命體征、外周循環(huán)狀況、尿量2．局部狀況3．輔助檢查（三）心理-社會(huì)狀況

護(hù)理評(píng)估（一）健康史27常見護(hù)理診斷/問題

1．體液不足與大量失血、失液有關(guān)2．氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)3．體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4．有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)5．有受傷害的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān)常見護(hù)理診斷/問題1．體液不足與大量失血、失液有關(guān)28護(hù)理目標(biāo)1．病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，肢體溫暖，尿量正常2．病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍3．病人體溫維持正常4．病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理5．病人未發(fā)生意外損傷護(hù)理目標(biāo)1．病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，29護(hù)理措施1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡立即建立兩條以上靜脈路合理補(bǔ)液：掌握中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系密切觀察病情變化記錄出入量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重護(hù)理措施1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡30中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系312.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換體位護(hù)理抗休克褲的使用用藥護(hù)理低濃度、慢速度開始監(jiān)測(cè)血壓及用藥反應(yīng)嚴(yán)防藥物外滲撤藥速度要慢護(hù)理措施2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換護(hù)理措施322.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換維持有效的氣體交換改善缺氧：嚴(yán)重呼吸困難者予呼吸機(jī)輔助呼吸監(jiān)測(cè)呼吸功能，鼓勵(lì)深呼吸保持呼吸道通暢：霧化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量開水稀釋

護(hù)理措施2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換護(hù)理措施333.維持正常體溫體溫不升：保暖，但不可用熱水袋、電熱毯在體表加溫體溫過高：物理降溫及藥物降溫體溫監(jiān)測(cè)及庫(kù)存血的復(fù)溫護(hù)理措施3.維持正常體溫護(hù)理措施344.觀察和防治感染嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作避免勿吸所致肺部感染預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染傷口護(hù)理遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素護(hù)理措施4.觀察和防治感染護(hù)理措施356.預(yù)防皮膚受損和意外受傷防壓瘡、意外損傷7.健康教育護(hù)理措施6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷護(hù)理措施36護(hù)理評(píng)價(jià)

體液平衡、生命體征平穩(wěn)、尿量正常微循環(huán)改善、呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍體溫維持正常發(fā)生感染，或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制發(fā)生壓瘡或意外受傷護(hù)理評(píng)價(jià)體液平衡、生命體征平穩(wěn)、尿量正常37低血容量性休克低血容量性休克38低血容量性休克病人失血量小于20%時(shí)，微循環(huán)處于收縮期，機(jī)體尚能代償，心腦血供可維持；失血量達(dá)20%--40%時(shí)，微循環(huán)擴(kuò)張、瘀血、血液濃縮、細(xì)胞缺氧，出現(xiàn)代謝性酸中毒；失血量大于40%時(shí)，微循環(huán)衰竭，機(jī)體失代償，各器官功能衰竭；低血容量性休克病人失血量小于20%時(shí)，微循環(huán)處于收縮期，機(jī)體39一、低血容量性休克治療原則：1.補(bǔ)充血容量2.病因治療3.糾正酸中毒4.應(yīng)用心血管藥物一、低血容量性休克治療原則：40一、低血容量性休克治療原則：1.補(bǔ)充血容量盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是抗休克的根本措施；補(bǔ)充足夠液量但不能過度，超量補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致肺水腫；根據(jù)脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量變化來(lái)估計(jì)血容量，指導(dǎo)補(bǔ)液的量和速度；輸液種類為晶體液和膠體液，輸入一定量的晶體液后，再輸入擴(kuò)容作用持久的膠體液；注意：膠體液在維持血管內(nèi)滲透壓有關(guān)鍵作用，是低血容量性休克理想的快速擴(kuò)容液體。一、低血容量性休克治療原則：41真題演練2013-012．抗休克治療的首要措施是（）A．給予血管活性藥物B.補(bǔ)充血容量C．監(jiān)測(cè)生命體征D.及早使用呼吸機(jī)輔助呼吸真題演練2013-0142一、低血容量性休克治療原則：1.補(bǔ)充血容量休克早期一般不用葡萄糖溶液，因?yàn)椋孩傩菘嗽缙鹕窠?jīng)內(nèi)分泌改變導(dǎo)致機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用能力降低，血糖升高；②葡萄糖溶液可起到滲透性利尿作用而加重體液的缺乏，且不利于正確計(jì)算尿量；一、低血容量性休克治療原則：43一、低血容量性休克治療原則：1.補(bǔ)充血容量近年來(lái)多主張用高滲溶液迅速擴(kuò)容改善微循環(huán)，常推薦使用7.5%氯化鈉，通過增加血漿滲透壓，使肺間質(zhì)和血管外液移入血管內(nèi)，擴(kuò)充血容量；優(yōu)點(diǎn)：用量小，起效快，適用于低血容量休克現(xiàn)場(chǎng)急救，更適用于不宜大量補(bǔ)充液體的病人；同時(shí)減輕組織水腫，可將細(xì)胞內(nèi)水分吸出，可防止輸液過多造成的心肺并發(fā)癥和腦水腫；一、低血容量性休克治療原則：44一、低血容量性休克治療原則：2.病因治療積極處理引起休克的原發(fā)病灶，盡早手術(shù)去除原發(fā)病變：如腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷引起活動(dòng)性出血，需在積極抗休克的同時(shí)手術(shù)止血，開放性病人要及時(shí)包扎、止血、固定；一、低血容量性休克治療原則：45一、低血容量性休克治療原則：3.糾正酸中毒酸中毒的最后糾正有賴于休克的根本好轉(zhuǎn)，擴(kuò)容成功后，腎功能健全的前提下，隨著組織血液灌流情況改善，酸中毒得以糾正（平衡鹽溶液可糾正）；進(jìn)入休克期后，常用堿性藥物減輕酸中毒對(duì)機(jī)體的危害，常選用的藥物有5%碳酸氫鈉溶液，不宜用乳酸鈉；一、低血容量性休克治療原則：46一、低血容量性休克治療原則：4.應(yīng)用心血管藥物①?gòu)?qiáng)心藥：臨床普遍采用的強(qiáng)心苷能增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率；血容量已經(jīng)補(bǔ)足，但動(dòng)脈壓仍低，中心靜脈壓超過15cmH2O，可靜脈緩慢注射毛花苷丙，有效時(shí)再給維持量；②血管活性藥物：低血容量休克經(jīng)擴(kuò)容后病情易好轉(zhuǎn)，對(duì)糾正血容量和酸中毒并進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟∫蚩刂坪笱獕喝晕捶€(wěn)定者，可酌情使用血管活性藥；一、低血容量性休克治療原則：47二、創(chuàng)傷性休克由于各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生二、創(chuàng)傷性休克由于各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而48二、創(chuàng)傷性休克病理生理大量血液或血漿的喪失創(chuàng)傷處滲出大量炎性液體及血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致微血管擴(kuò)張、通透性增高，進(jìn)一步降低有效循環(huán)血量二、創(chuàng)傷性休克病理生理49二、創(chuàng)傷性休克病理生理創(chuàng)傷引起的劇痛刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)－內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心血管功能有些部位的創(chuàng)傷可直接影響心血管，如胸部傷可直接累及心肺，顱腦外傷有時(shí)可致血壓下降等二、創(chuàng)傷性休克病理生理50二、創(chuàng)傷性休克處理原則積極快速補(bǔ)充血容量適當(dāng)鎮(zhèn)痛妥善固定受傷部位優(yōu)先緊急處理危及生命的損傷早期使用抗生素預(yù)防感染盡量在血壓回升或穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)等處理二、創(chuàng)傷性休克處理原則51二、創(chuàng)傷性休克護(hù)理措施心理支持妥善固定骨折部位，但不必強(qiáng)行將開放性骨折的骨折端復(fù)位鎮(zhèn)痛護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖二、創(chuàng)傷性休克護(hù)理措施52感染性休克感染性休克53感染性休克發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，繼發(fā)于革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌感染，但以前者最為多見感染性休克發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，繼發(fā)于革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌感染，但以前54感染性休克病理生理感染灶的病原微生物及其釋放的各種毒素作用：①直接刺激交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)；②激活凝血、纖溶、激肽等系統(tǒng)，導(dǎo)致一系列血管活性物質(zhì)的大量釋放和DIC；③直接損害組織細(xì)胞感染性休克病理生理55感染性休克病理生理血液動(dòng)力學(xué)改變：①高排低阻型（高動(dòng)力型）：少見，常見革蘭陽(yáng)性菌嚴(yán)重感染或休克早期，周圍血管阻力低，血容量相對(duì)不足，心排出量增加；②低排高阻型（低動(dòng)力型）：較常見，較嚴(yán)重，常見革蘭陰性菌嚴(yán)重感染或休克晚期，周圍血管阻力增加，心排出量降低，臨床與低血容量性休克相似；感染性休克病理生理56感染性休克臨床表現(xiàn)體溫突然上升至39-40。C或下降至36。C以下，可有寒顫，煩躁不安，心率加快，血壓下降，呼吸改變常較早出現(xiàn)；低排高阻型休克又稱冷休克，是最常見的類型。表現(xiàn)為皮膚濕冷，面色蒼白、發(fā)紺或呈花斑樣；煩躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；體溫降低，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓差減?。ǎ?0mmHg）；尿量減少（＜25ml/h）感染性休克臨床表現(xiàn)57感染性休克臨床表現(xiàn)高排低阻型休克：又稱暖休克。表現(xiàn)為面色潮紅、手足溫暖干燥；神志清醒；疲乏感；血壓下降、脈率慢而有力。但暖休克者病情加重時(shí)可轉(zhuǎn)為冷休克注意：感染性休克病人易出現(xiàn)DIC及MODS感染性休克臨床表現(xiàn)58感染性休克治療原則糾正休克與控制感染并重：休克未糾正以前，以抗休克為主，同時(shí)抗感染；休克控制后，著重治療感染。注意原發(fā)灶未去除可致細(xì)菌、毒素不斷進(jìn)入血循環(huán)，需在積極抗休克的同時(shí)手術(shù)去除原發(fā)灶。感染性休克治療原則59感染性休克處理原則1、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡2、控制感染3、維護(hù)重要臟器功能4、應(yīng)用血管活性藥物5、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇6、營(yíng)養(yǎng)支持感染性休克處理原則60感染性休克處理原則1、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡

原發(fā)病致發(fā)熱、嘔吐導(dǎo)致體液?jiǎn)适В患?xì)菌或毒素?fù)p害組織細(xì)胞，造成微循環(huán)障礙，有效循環(huán)血容量減少；①通過輸液擴(kuò)充血容量，糾正休克；②及時(shí)用堿性液體糾正酸中毒；酸中毒不僅加重休克，還會(huì)影響心血管系統(tǒng)感染性休克處理原則61感染性休克處理原則2、控制感染①處理原發(fā)感染灶；②早期、足量應(yīng)用抗生素：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇有效抗生素治療，病原菌尚未確定者可使用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥；注意：肝腎功能損害者應(yīng)減量使用，凡有手術(shù)指征者，應(yīng)及時(shí)切開引流，抗生素不能替代手術(shù)引流；感染性休克處理原則62感染性休克處理原則3、維護(hù)重要臟器功能感染休克病人常有心功能損害，早期使用強(qiáng)心藥物對(duì)心臟有保護(hù)作用；補(bǔ)液的量和速度加以控制，防止心衰和肺水腫；吸氧、限制入水量，改善呼吸功能，防止ARDS；腎功能不全者，注意合理用藥，恢復(fù)有效循環(huán)血量的前提下，若每小時(shí)尿量小于正常值可使用利尿劑；感染性休克處理原則63感染性休克處理原則4、應(yīng)用血管活性藥物①血管收縮劑：休克時(shí)，組織器官普遍缺血缺氧，血管收縮劑可暫時(shí)升壓，但會(huì)加重組織缺氧；現(xiàn)今觀點(diǎn)認(rèn)為：去甲腎上腺素是治療感染性休克最可靠的升壓藥物，并可增加腎臟灌流和尿量，降低血肌酐，提高肌酐清除率，與酚妥拉明合用；②血管擴(kuò)張劑感染性休克處理原則64感染性休克處理原則4、應(yīng)用血管活性藥物②血管擴(kuò)張劑：應(yīng)在血容量補(bǔ)足前提下使用以防止血容量相對(duì)增加后血壓下降；常用的有多巴胺和抗膽堿能藥物；a.多巴胺：小劑量可以加強(qiáng)心肌收縮力和增加心排出量，常用于嚴(yán)重休克，慎用于缺血性心臟病者，會(huì)致心律失常b.抗膽堿能藥物：主要用于感染性休克，可保護(hù)休克肺、休克腸；感染性休克處理原則65感染性休克處理原則5、應(yīng)用皮質(zhì)類激素：用于感染性休克和嚴(yán)重休克，可解除血管痙攣，改善微循環(huán)；在有效抗生素治療前提下，早期、大劑量、短時(shí)間應(yīng)用激素可降低膿毒癥的發(fā)生率和感染性休克的死亡率；如地塞米松1-3mg/kg加入補(bǔ)液內(nèi)靜脈滴注，一次滴完，一般只用1-2次；感染性休克處理原則66感染性休克處理原則6、營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍及腸道內(nèi)細(xì)菌的易位并提高機(jī)體耐受力；嚴(yán)重感染和休克病人機(jī)體抵抗力低下，應(yīng)用能量合劑、維生素、微量元素等支持治療可保護(hù)細(xì)胞及臟器功能；感染性休克處理原則67休克病人的護(hù)理護(hù)理措施標(biāo)本采集給氧注意監(jiān)測(cè)病人的血氧飽和度、末梢血液循環(huán)情況等，維持血氧飽和度≥92%維持正常體溫監(jiān)測(cè)體溫q4h，但應(yīng)注意感染性休克者應(yīng)避免酒精擦浴等用藥效果監(jiān)測(cè)休克病人的護(hù)理護(hù)理措施68護(hù)理評(píng)估（一）健康史1．創(chuàng)傷史2．既往史（二）身體狀況1．全身情況：意識(shí)和表情、皮膚和黏膜、生命體征、尿量、中心靜脈壓，有無(wú)心功能不全，ARDS、ARF、消化道潰瘍、腦水腫等2.病人治療情況、用藥種類、輸液詳情及反應(yīng)3.病人手術(shù)情況，術(shù)后有何不適、并發(fā)癥及手術(shù)效果（三）心理-社會(huì)狀況：病人及家屬的心理反應(yīng)及對(duì)治療的需求，是否得到有關(guān)休克的相關(guān)指導(dǎo)；

護(hù)理評(píng)估（一）健康史69常見護(hù)理診斷/問題

1．有效循環(huán)血容量不足與大量失血、失液有關(guān)2．氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)，與ARDS有關(guān)3．體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4．有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)5．有受傷害的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān)6、組織灌流改變與微循環(huán)障礙有關(guān)7、排尿減少可能與腎功能不全常見護(hù)理診斷/問題1．有效循環(huán)血容量不足與大量失血、失液70護(hù)理目標(biāo)1．病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，肢體溫暖，尿量正常2．病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍3．病人體溫維持正常4．病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理5．病人未發(fā)生意外損傷護(hù)理目標(biāo)1．病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，71護(hù)理措施（一）擴(kuò)容治療護(hù)理（二）用藥護(hù)理（三）病情監(jiān)測(cè)（四）一般護(hù)理護(hù)理措施（一）擴(kuò)容治療護(hù)理72護(hù)理措施（一）擴(kuò)容治療護(hù)理輸液擴(kuò)容是抗休克首要措施1、按醫(yī)囑給予正確輸液量準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，血容量補(bǔ)足時(shí)：①動(dòng)脈血壓接近正常；②尿量大于30ml/h；③中心靜脈壓正常；④微循環(huán)好轉(zhuǎn)，唇色紅，肢端溫暖；2、合理安排輸液順序先快速輸入晶體液，可予一定比例膠體液維持滲透壓，酸中毒盡快輸入堿性液等護(hù)理措施（一）擴(kuò)容治療護(hù)理73護(hù)理措施（一）擴(kuò)容治療護(hù)理輸液擴(kuò)容是抗休克首要措施3、及時(shí)調(diào)整輸液速度開始糾正休克時(shí)補(bǔ)液速度要快（心源性休克除外）兩路靜脈同時(shí)輸入：①通過大靜脈插管快速輸液，同時(shí)兼做中心靜脈壓測(cè)定②另一路從周圍淺靜脈輸入必須控制滴速的藥物，如血管活性藥物；兩路相互配合，保持通暢，根據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量等隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度保證有效抗休克，又避免過度過快補(bǔ)液；護(hù)理措施（一）擴(kuò)容治療護(hù)理74護(hù)理措施（一）擴(kuò)容治療護(hù)理輸液擴(kuò)容是抗休克首要措施4、輸入高滲溶液時(shí)選擇較大靜脈：控制速度，減少對(duì)血管壁的刺激護(hù)理措施（一）擴(kuò)容治療護(hù)理75護(hù)理措施（二）用藥護(hù)理注意：休克時(shí)用藥較多，為保證療效，防止藥物蓄積，一般不采用肌內(nèi)、皮下注射而用靜脈給藥。1、血管活性藥物2、強(qiáng)心苷類藥物3、抗生素護(hù)理措施（二）用藥護(hù)理76護(hù)理措施（二）用藥護(hù)理1、血管活性藥物：小劑量、慢滴速開始，每15min觀察一次血壓值調(diào)整速滴，保證液體均勻輸入，停藥時(shí)也要逐步減量；2、強(qiáng)心苷類藥物：了解病人近兩周有無(wú)使用此類藥物，準(zhǔn)確把握劑量；3、抗生素：青霉素需了解過敏史并做過敏試驗(yàn)，并須考慮對(duì)肝腎功能的影響；護(hù)理措施（二）用藥護(hù)理77護(hù)理措施（三）病情監(jiān)測(cè)1、一般監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（意識(shí)、皮膚黏膜色澤及溫度、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量）2、特殊監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、實(shí)驗(yàn)室檢查）護(hù)理措施（三）病情監(jiān)測(cè)78護(hù)理措施（三）病情監(jiān)測(cè)1、一般監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1)意識(shí):其改變可以反映腦血流灌流情況；2)皮膚黏膜色澤及溫度：反映體表組織循環(huán)情況；防范DIC；3）血壓：需與其他指標(biāo)相綜合來(lái)衡量血容量的情況，高血壓病人收縮壓下降到120mmHg示組織灌注不足；4）脈搏：休克早期脈搏增快，變化往往早于血壓；護(hù)理措施（三）病情監(jiān)測(cè)79護(hù)理措施（三）病情監(jiān)測(cè)1、一般監(jiān)測(cè)項(xiàng)目臨床通過計(jì)算休克指數(shù)（SI）估計(jì)病情，數(shù)值為0.5多提示正常，＞1.0-1.5提示有休克，＞2.0為嚴(yán)重休克；5）呼吸：觀察有無(wú)呼吸困難，注意ARDS，休克早期因組織缺氧會(huì)出現(xiàn)過度呼吸，應(yīng)確保病人呼吸道通暢；發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難時(shí)，應(yīng)聽診肺底部有無(wú)濕羅音，是否有粉紅色泡沫樣痰，以早期發(fā)現(xiàn)因輸液過多導(dǎo)致的心功能不全，肺水腫；護(hù)理措施（三）病情監(jiān)測(cè)80護(hù)理措施（三）病情監(jiān)測(cè)1、一般監(jiān)測(cè)項(xiàng)目6）體溫:定時(shí)測(cè)量，低血容量性休克病人因外周血管收縮，體溫可以偏低；而感