大面積燒傷病人的護(hù)理課件

大家下午好大家下午好大面積燒傷病人的護(hù)理大面積燒傷病人的護(hù)理燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源

【病因】

在平時(shí)的燒傷中，以青年和小孩較多見。最常見的為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會(huì)場(chǎng)所意外事故的群體燒傷。臨床所見燙傷常有熱液或蒸汽所致；冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，易引發(fā)火災(zāi)和燒傷。

【病因】

在平時(shí)的燒傷中，以青年和小【分類及面積計(jì)算】一、燒傷分類1.按燒傷深度分類：目前普遍采用的是三度四分法，根據(jù)燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按燒傷程度分類：①輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷。②中度燒傷：總面積在10%~29%之間的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。③重度燒傷：燒傷總面積達(dá)30%~49%；或Ⅲ度燒傷面積達(dá)10%~19%；或面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；吸入性損傷；復(fù)合傷。④特重?zé)齻簾齻偯娣e在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上?！痉诸惣懊娣e計(jì)算】一、燒傷分類二、燒傷面積計(jì)算

1.人體體表面積九分法

部位

成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）

頭額9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）

雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2

軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3

雙下肢9×5+1=46（雙臂5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）二、燒傷面積計(jì)算

1.人體體表面積九分法口訣：

三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會(huì)陰一，

小腿十三雙足七。2.手掌估算法：不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%,此法簡(jiǎn)易，常用于小面積燒傷估計(jì)和輔助九分法評(píng)估燒傷面積。口訣：

三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會(huì)陰一【病理生理】一般將燒傷臨床過程分三期1、急性滲出期燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開始，2~3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12~36小時(shí)減緩，48小時(shí)后開始趨于穩(wěn)定并開始回吸收。因此，燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。2、急性感染期深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進(jìn)入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。如創(chuàng)面處理不當(dāng)或病人抗感染能力極低的情況下，大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染，創(chuàng)面表面晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，并有臭味，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，稱燒傷創(chuàng)面膿毒癥。3、修復(fù)期Ⅰ【病理生理】一般將燒傷臨床過程分三期【臨床表現(xiàn)】1、癥狀（1）疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈的疼痛。（2）休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考疵黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。（3）發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。2、體征【臨床表現(xiàn)】1、癥狀不同深度燒傷體征

深度

局部體征

局部感覺

預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰

灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面基地潮紅、濕潤(rùn)、腫脹，皮溫稍高

感覺過敏2周可愈合，不留瘢痕

Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管

感覺遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。創(chuàng)面無水皰、無彈性，蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低

消失無上皮再生的來源，形成瘢痕和攣縮，導(dǎo)致肢體畸形或功能障礙不同深度燒傷體征Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無【處理原則】包括現(xiàn)場(chǎng)急救、防治休克、創(chuàng)面處理和防治感染?！咎幚碓瓌t】包括現(xiàn)場(chǎng)急救、防治休克、創(chuàng)面處理和防治感染。1.現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救去除致傷原因后，首要的任務(wù)是迅速搶救危及病人生命的損傷，如大出血，窒息、開放性氣胸、中毒等；若心跳停止，應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。（1）保持呼吸道通暢:火焰、煙霧可致吸入性損傷，引起呼吸窘迫，可放置通氣管，吸氧，必要時(shí)行氣管插管或切開，合并CO中毒者應(yīng)立即移至通風(fēng)處，并給予高流量吸氧。（2）保護(hù)創(chuàng)面：防治創(chuàng)面的再損傷和污染。裸露的創(chuàng)面應(yīng)立即用無菌敷料、干凈布類行簡(jiǎn)易包扎后送醫(yī)院處理。避免創(chuàng)面受壓，避免涂有色的外用藥，以免影響對(duì)燒傷深度的判斷。1.現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救去除致傷原因后，首要的任務(wù)是迅速搶救2.抗休克液體療法是防治休克的主要措施。（1）靜脈補(bǔ)液量計(jì)算可參考下列公式進(jìn)行：傷后第1個(gè)24小時(shí)，膠體和電解質(zhì)液量=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）×體重（kg）×1.5ml（兒童1.8ml、嬰兒2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（兒童70～100ml／kg、嬰兒100～150m1／kg）。傷后第2個(gè)24小時(shí)，膠體與電解質(zhì)溶液一般為第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的半量，再加生理需要量。2.抗休克液體療法是防治休克的主要措施。（1）靜脈補(bǔ)液量(2)安排補(bǔ)液種類：膠體和電解質(zhì)溶液的比例一般為0.5：1，嚴(yán)重深度燒傷應(yīng)為1：1。膠體液以血漿為首選，面積大的深度燒傷可補(bǔ)給部分全血，也可酌情使用適量的右旋糖酐等血漿代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超過1000ml。電解質(zhì)溶液以輸入平衡鹽、林格氏溶液為主，并適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充碳酸氫鈉溶液；生理需要量選用5％或10％葡萄糖溶液。上述液體應(yīng)交替輸入，切勿集中在一段時(shí)間內(nèi)大量輸入水分，以防引起水中毒。(2)安排補(bǔ)液種類：膠體和電解質(zhì)溶液的比例一般為0.5：1，（3）估算補(bǔ)液速度：當(dāng)日應(yīng)輸入的膠體和電解質(zhì)溶液總量的1／2要在前8小時(shí)內(nèi)輸完，其余量在第2、3個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入，基礎(chǔ)水分則應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。例如，某成人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50％，第1天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.補(bǔ)液總量的一半3250ml在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入。（3）估算補(bǔ)液速度：當(dāng)日應(yīng)輸入的膠體和電解質(zhì)溶液總量的1／23、處理創(chuàng)面、減輕損害和疼痛；防治感染、及時(shí)封閉創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。（1）淺度燒傷創(chuàng)面：Ⅰ度燒傷無需特殊處理，主要是保護(hù)創(chuàng)面，避免再損傷。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為3~5cm，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣5cm。內(nèi)層用凡士林紗布覆蓋。特殊部位，如頭、面、頸會(huì)陰部不方便包扎的創(chuàng)面可用暴露療法或半暴露療法。3、處理創(chuàng)面、減輕損害和疼痛；防治感染、及時(shí)封閉創(chuàng)面，促進(jìn)（2）深度燒傷創(chuàng)面：應(yīng)及早1）切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面。2）削痂：削除壞死組織至健康組織平面。3）植皮：新鮮創(chuàng)面可作游離皮片移植、皮瓣移植等，以修復(fù)組織和皮膚的嚴(yán)重缺損或功能障礙。（2）深度燒傷創(chuàng)面：應(yīng)及早4、防治感染（1）暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強(qiáng)無菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或碘伏等處理。（2）抗菌藥物的使用：創(chuàng)面污染或中重度燒傷者，均予注射破傷風(fēng)抗毒素和全身使用抗菌藥?？上冗x用二種抗菌藥物聯(lián)合抗感染，以后再根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果加以調(diào)整。（3）支持治療：大面積燒傷后，需增加熱、氮量的攝入或腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。4、防治感染（1）暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強(qiáng)無菌管理。局【常見的護(hù)理診斷和問題】1、有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2、體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3、皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4、自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍?！境Ｒ姷淖o(hù)理診斷和問題】1、有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道【護(hù)理目標(biāo)】1、病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2、病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3、病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4、病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對(duì)傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護(hù)理。5、病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對(duì)穩(wěn)定。6、病人未發(fā)生并發(fā)癥或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理?！咀o(hù)理目標(biāo)】1、病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺?！咀o(hù)理措施】1、維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢1）及時(shí)清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓勵(lì)病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對(duì)氣道分泌物多者，定時(shí)翻身及拍背，改變體位，以利于分泌物排出。2)加強(qiáng)觀察：若發(fā)現(xiàn)病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，Spo2下降、血氧分壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)積極做好氣管切開及氣管插管的準(zhǔn)備?！咀o(hù)理措施】1、維持有效呼吸（2）吸氧：中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧濃度為40%左右，氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者積極采用高壓氧療。（3）加強(qiáng)氣管插管及氣管切開后的護(hù)理：1）嚴(yán)格無菌操作，正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。2）給予蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤(rùn)，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。（2）吸氧：中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)（4）呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理和管理：1)定時(shí)吸痰。2）充分濕化氣道：持續(xù)濕化氣道，及時(shí)補(bǔ)充濕化器內(nèi)的水不低于警界線，其中的水吸入溫度在33~35攝氏度，濕度在70%~90%之間。3）觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度及血壓下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助查找原因并處理。4）加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理：嚴(yán)格管道的清洗和消毒，及時(shí)檢查管道內(nèi)有無積液影響通氣。5）加強(qiáng)脫機(jī)后的管理。（4）呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理和管理：2、補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條能快速輸液的通道，保證各種液體及時(shí)輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液的種類及速度：遵循“先晶后膠、先糖后鹽、先快后慢”的輸液原則合理安排輸液的種類及速度。2、補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2（3）觀察補(bǔ)液效果根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷補(bǔ)液的效果。1）尿量：成人應(yīng)維持在30~50ml/h,小兒20ml/h，吸入性燒傷或合并顱腦傷的病人，每小時(shí)尿量應(yīng)維持在20ml左右；若尿量過少，說明有效循環(huán)血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度，反之應(yīng)減慢補(bǔ)液速度，如為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)輸入5%的碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2）若病人心率快，煩躁、口渴、皮膚彈性差等，提示液體量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度。3）中心靜脈壓：有助了解循環(huán)血量及右心功能。（3）觀察補(bǔ)液效果根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜3.加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各關(guān)節(jié)處于功能位，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行局部肌鍛煉。觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強(qiáng)的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，包扎時(shí)壓力均勻，達(dá)到要求的厚度和范圍。3.加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各（3）適當(dāng)約束肢體：極度煩躁和意識(shí)障礙者，適當(dāng)予以肢體的約束，以防止無意抓傷。（4）定時(shí)翻身：用翻身床定時(shí)為病人翻身，以避免創(chuàng)面因長(zhǎng)時(shí)間受壓而影響愈合。（3）適當(dāng)約束肢體：極度煩躁和意識(shí)障礙者，適當(dāng)予以肢體的約束（5）用藥護(hù)理：定期做創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理應(yīng)用廣譜、高效抗菌藥及抗真菌藥物，注意藥物配伍、觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（6）病室溫度：接受暴露療法病人的病室溫度應(yīng)控制在28~32℃，相對(duì)濕度50%~60%。（5）用藥護(hù)理：定期做創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏（7）特殊燒傷部位的護(hù)理1）眼部燒傷：因眼瞼水腫，眼不能睜開，滲出液不能及時(shí)排出，易造成結(jié)膜或角膜炎癥，應(yīng)及時(shí)用無菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護(hù)，以保持局部濕潤(rùn)；眼瞼不能閉合者，用油紗條覆蓋、保護(hù)眼球；白天定時(shí)用氯霉素眼藥水滴眼，晚上用紅霉素眼膏封眼，防止發(fā)生眼內(nèi)感染。（7）特殊燒傷部位的護(hù)理1）眼部燒傷：因眼瞼水腫，眼不能睜開2）耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷時(shí)創(chuàng)面分泌物常引流不暢，應(yīng)及時(shí)將流出的分泌物清理干凈，并在外耳道入口處放置無菌干棉簽并經(jīng)常更換；耳周部燒傷應(yīng)用無菌紗布鋪墊，盡量避免側(cè)臥和使耳廓受壓，防止發(fā)生中耳炎或軟骨炎。2）耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷時(shí)創(chuàng)面分泌物常引流不暢，應(yīng)及時(shí)將流3）鼻燒傷:及時(shí)清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂燒傷濕潤(rùn)膏以保持局部濕潤(rùn)、預(yù)防因干燥出血；合并感染者用慶大霉素等抗菌藥液滴鼻。3）鼻燒傷:及時(shí)清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂燒傷濕潤(rùn)膏4）口唇燒傷：因口唇腫脹外翻導(dǎo)致口腔粘膜外露者，應(yīng)涂燒傷濕潤(rùn)膏或抗菌軟膏，以保持局部濕潤(rùn)、使痂皮軟化和防止感染。病人進(jìn)食時(shí)早期用吸管吸食流質(zhì)類食物，進(jìn)食后清潔口腔；經(jīng)常用鹽水或復(fù)發(fā)硼酸液等漱口或予以口腔護(hù)理。4）口唇燒傷：因口唇腫脹外翻導(dǎo)致口腔粘膜外露者，應(yīng)涂燒傷濕潤(rùn)5）會(huì)陰部燒傷多采用濕潤(rùn)暴露療法。在嚴(yán)格無菌操作下留置導(dǎo)尿管（大面積燒傷轉(zhuǎn)院的病人一定要設(shè)法先留置尿管后轉(zhuǎn)離醫(yī)院）。床上用品進(jìn)行高壓滅菌，創(chuàng)面分泌物多時(shí)應(yīng)及時(shí)清理，保持創(chuàng)面干燥、清潔；用油紗布隔開陰唇，防止因粘連而形成畸形愈合；每次大便時(shí)先在創(chuàng)面涂一層藥物，避免大便直接污染創(chuàng)面，大便結(jié)束、經(jīng)沖洗消毒后再涂藥；并每日用沖洗膀胱、沖洗會(huì)陰，預(yù)防尿路及會(huì)陰部感染。5）會(huì)陰部燒傷多采用濕潤(rùn)暴露療法。在嚴(yán)格無菌操作下留置導(dǎo)尿管4、心理護(hù)理（1）耐心傾聽：燒傷病人的心理壓力尤為嚴(yán)重，特別擔(dān)心因容貌和體型的改變而影響生活、工作和社交。故應(yīng)耐心傾聽病人對(duì)意外打擊、損傷、手術(shù)刺激等的不良感受，對(duì)病人態(tài)度和藹，給予真誠(chéng)的安慰和勸導(dǎo)，取得病人的信任。（2）耐心解釋病情：使病人了解其病情、創(chuàng)面愈合和治療的過程，并消除顧慮，積極合作。（3）動(dòng)員親朋好友對(duì)其安慰和交談，鼓勵(lì)病人通過參與社會(huì)活動(dòng)和工作減輕心理壓力，放松精神、促進(jìn)健康。4、心理護(hù)理（1）耐心傾聽：燒傷病人的心理壓力尤為嚴(yán)重，特別5、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（1）飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐；口周燒傷可用吸管吸入牛奶、菜湯、骨頭湯等，由少到多，以后給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。（2）營(yíng)養(yǎng)支持:經(jīng)口攝入不足者，經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。保證攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素，以增強(qiáng)抗病能力。5、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（1）飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化飲食，少量6、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）感染1）嚴(yán)格消毒隔離制度：保持病室空氣流通，定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，每日用