導管室的噩夢課件

PCI術(shù)中冠狀動脈損傷并發(fā)癥及其處置

導管室的惡夢PCI術(shù)中冠狀動脈損傷并發(fā)癥及其處置導管室的惡夢主要并發(fā)癥：死亡心肌梗死急診CABG卒中次要并發(fā)癥：TIA穿刺血管損傷造影劑引發(fā)的不良發(fā)應其他并發(fā)癥：冠脈內(nèi)血栓冠脈穿孔心臟填塞心律失常主要并發(fā)癥：PCI的住院死亡率為0.4%--1.9%。心源性休克 PCI死亡率50％STEMI患者行PCI，短期死亡率為7％；排除心源性休克患者，死亡率為5％PCI的住院死亡率為0.4%--1.9%。急診CABG在球囊擴張時代，發(fā)生率3.7%在支架時代，發(fā)生率0.4%急診CABG

冠狀動脈急性閉塞

無再流現(xiàn)象

冠脈內(nèi)血栓形成

冠脈穿孔

心包填塞冠心病介入治療引起死亡、MI或急診CABG的機制有：

冠狀動脈急性閉塞冠狀動脈急性閉塞

多數(shù)發(fā)生在導管室內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在術(shù)后6～12h，發(fā)生率2％～5％。冠狀動脈急性閉塞原因：

冠狀動脈夾層，血栓形成，痙攣和其他不明原因。發(fā)生率：

在PTCA時代發(fā)生率為2％～11％。

支架年代，發(fā)生率1％左右。原因：急性閉塞易患因素：臨床因素：女性、年齡、糖尿病、ACS、CABG高危、術(shù)前未正規(guī)抗血小板治療、PTCA中冠脈內(nèi)應用尿激酶等。解剖因素：復雜病變、多支病變、CTO、血栓性病變、鈣化、成角病變、開口病變等技術(shù)因素：操作者經(jīng)驗不足、殘留狹窄>35％、球囊過大等。

機械因素：順應性球囊。急性閉塞易患因素：急性閉塞的臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生胸痛見于90％的患者ST段抬高見于75％的患者低血壓見于20％的患者室顫和傳導阻滯導致的心性猝死見于1％～10％的患者。急性閉塞的臨床表現(xiàn)：

處理策略：原則：穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)和恢復血運同時進行。恢復血運：痙攣－硝酸甘油、鈣拮抗劑、球囊擴張夾層－支架血栓－Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、球囊、支架穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)：維持血壓和灌注－升壓及正性肌力藥、IABP對抗迷走反射緊急CABG處理策略：

分類方法：

A型：注射造影劑時僅見內(nèi)膜下小的透亮雙軌，造影劑無殘留。

B型：非持續(xù)性造影劑外滲。

C型：持續(xù)的造影劑外滲。

D型：螺旋充盈缺損，遠端血流減慢

E型：持續(xù)充盈缺損，伴血流減慢

F型：充盈缺損伴完全閉塞。

分類方法：發(fā)生率：冠狀動脈夾層是常見的并發(fā)癥。Cappelletti報道造影發(fā)現(xiàn)：20％～40％IVUS發(fā)現(xiàn)：60％～80％Alexandre報道發(fā)生率，在球囊擴張的病變?yōu)?0％，支架植入的病變?yōu)?％～10％。發(fā)生率：冠狀動脈夾層預后：造影證實球囊擴張后夾層4％～16％在24h消失，63％～93％在3～6h消失。支架前時代嚴重夾層可以導致死亡、MI及急診CABG等。冠狀動脈夾層預后：處理策略：無癥狀、無ECG改變、TIMI血流3級――預后好。1:長度<10mm、管徑狹窄<30％而且血流正常的夾層可以不處理，2:對于血流正常但是有缺血并發(fā)癥因素的夾層應放置支架，3:夾層長度<20mm的大血管應用支架完全覆蓋夾層；處理策略：無復流：發(fā)生率差別較大，在0.6%~14%之間，差別大與定義、病變和使用的器械不同有關(guān)。無復流定義為≤TIMIⅡ(2-14%)或是TIMI0-1級（0.6-3.2%） 多見于靜脈橋病變不穩(wěn)定病變使用旋磨和旋切無復流：預防措施：高危病變支架高壓擴張前冠狀動脈內(nèi)應用硝酸甘油或鈣離子拮抗劑。旋磨時沖液應用硝酸甘油或鈣離子拮抗劑，或腺苷。Ⅱb/Ⅲa拮抗劑等。遠端保護裝置，但多數(shù)文獻報道可能無用。導管室的噩夢課件冠脈穿孔發(fā)生率在0.15-2.5%.分型：Ⅰ型：常見，限于動脈外膜下，造影可見局部潰瘍狀或蘑菇狀突出，多由導絲或旋切裝置引起；Ⅱ型：心肌內(nèi)或心包內(nèi)局限性片狀造影劑滲漏；Ⅲ型：A型指造影劑流向心包；

B型指造影劑流向心室腔或其他部位。

Ⅰ型和Ⅱ型穿孔表現(xiàn)為包裹性，Ⅲ型穿孔表現(xiàn)為游離性。

冠脈穿孔發(fā)生率在0.15-2.5%.危險因素：病變因素：CTO、分叉病變、嚴重扭曲和成角病變冠狀動脈穿孔風險高。器械因素：應用硬鋼絲，順應性球囊過分擴張，高壓球囊或切割球囊擴張，球囊血管直徑>1.2時球囊擴張，支架經(jīng)內(nèi)皮下進入管腔等。技術(shù)因素：TEC、DCA及旋磨等可導致冠脈穿孔。危險因素：處理策略：導絲引起的局限的穿孔多較穩(wěn)定，保守治療即可。球囊、旋切、旋磨和激光等裝置引起的穿孔可導致心包出血或心臟壓塞，需緊急處理。

手段：停用肝素，近端球囊擴張阻斷血流，心包穿刺術(shù)，外科修補，搶救成功率27%；帶膜支架成功率71.4%。處理策略：發(fā)生率：0.1％-0.2％.診斷：大約55－60％的心包填塞在術(shù)后10－20min內(nèi)發(fā)生癥狀，低血壓.X線心影擴大等表現(xiàn)，超過1/3的病人在PCI術(shù)后幾小時出現(xiàn)臨床癥狀。心包填塞心包填塞處理原則：迅速解除心臟壓塞，如心包穿刺，引流，對出血快且量多的患者，盡可能快手術(shù)閉合穿孔的血管。處理原則：早期的支架血栓發(fā)生率高達3％－12％。強化抗血小板治療，支架植入后高壓擴張使血栓的發(fā)生率降至1％以下。Orford等報道，1994年7月～2000年4月期間在MayoClinic施行的4509例中有23例（0.51%）發(fā)生血栓，其中48％的患者死亡。39％的患者出現(xiàn)非致死性心肌梗死。支架血栓早期的支架血栓發(fā)生率高達3％－12％。支架血栓

處理策略：立即行CAG，術(shù)中可應用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑再次PCI術(shù)后強化抗血小板治療。導管室的噩夢課件造成原因：鈣化、近端血管迂曲、指引導管支撐差、器械通過困難等是危險因素。廠家生產(chǎn)的支架與球囊壓貼不緊，設計不合理。術(shù)者的經(jīng)驗不足。新一代支架截面小、捆綁好，脫載率低，最近報告0.8～1.2%支架脫載造成原因：支架脫載處理原則：支架脫位后所在部位血管直徑如果與支架相當，可選擇適當?shù)那蚰覍⑵溽尫?。如果不能將支架展開，可將其推至管腔遠端。支架未受損且仍在輸送球囊上，可將球囊和支架一起撤入指引導管內(nèi)，然后撤出。支架在較大的血管內(nèi)時可用抓取器將支架取出。處理原則：發(fā)生率Cuboetal4,088例1988－19950.17%Brownetal2,679例0.30%Fuchsetal9,662例0.38%Dukkipatietal20,679例1993－20020.30%Wongetal76,903例2000－20010.18%腦卒中和TIA發(fā)生率Cuboetal預測因素年齡、腎功能、外周血管疾病、心衰、心梗、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、IABP等對腦血管事件的發(fā)生有影響。而性別、糖尿病、高血壓、吸煙、支架則對腦血管事件的發(fā)生影響不大。（多因素回歸分析）年齡糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑心梗小于24小時頸動脈疾病慢性腎功能衰竭充血性心力衰竭主動脈內(nèi)球囊反搏肌酐＞25mg/dl或需透析的腎衰預測因素年齡、腎功能、外周血管疾病、心衰、心梗、Ⅱb/Ⅲa受

血管穿刺并發(fā)癥包括：出血（皮下淤血、血腫、腹膜后血腫）血管迷走反射假性動脈瘤動靜脈瘺（深）靜脈血栓形成

血管穿刺并發(fā)癥包括：血管迷走反射（VVR）VVR較常見，發(fā)生率3％－5％。發(fā)生在穿刺時與疼痛和緊張有關(guān)，術(shù)后拔管時發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)。血管迷走反射（VVR）VVR較常見，發(fā)生率3％－5％。處理原則：保持臥位，血壓正常而以心率慢為主者可給予阿托品0.5-1mg靜推；若有血壓降低則可以給予多巴胺5－10mg靜推，同時靜脈快速補液。VVR多為良性經(jīng)過，但合并嚴重瓣膜病及冠心病者可出現(xiàn)嚴重后果。處理原則：腹膜后血腫腹膜后血腫較少見，發(fā)生率為0.7％左右，是一種嚴重并發(fā)癥。多由于股動脈穿刺點過高治療：升壓藥物、補液、輸血，壓迫止血、手術(shù)。

ExaireJE,et,alAMHeartJ,2004,147(8):31-34腹膜后血腫腹膜后血腫較少見，發(fā)生率為0.7％左右，是一種嚴重動靜脈瘺（arteriovenousfistula,AVF）

發(fā)生率為0.15-0.87%。腹股溝處疼痛、出現(xiàn)包塊、可聽到連續(xù)性吹風樣血管雜音和（或）震顫。彩色多普勒超聲波及血管造影檢查有確診價值。動靜脈瘺（arteriovenousfistula,AVFDVT的危害與處理肺栓塞患者的栓子70％－90％來自于下腔靜脈區(qū)域，尤其是急性髂股靜脈血栓形成；50％－70%的DVT患者并發(fā)肺栓塞DVT的治療主要是溶栓或抗凝治療，另外可行永久或臨時下腔靜脈濾器置入術(shù)，但長期效果不理想。DVT的危害與處理PSA的發(fā)生率不等，一般均<1%。Perna報道，Cleveland醫(yī)學中心發(fā)生率為0.3%。假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）PSA的發(fā)生率不等，一般均<1%。假性動脈瘤（pseudoaPSA發(fā)生的危險因素：臨床因素：老年、女性、肥胖、高血壓、術(shù)后過早活動操作因素：反復穿刺、部位偏低、鞘管型號過大、壓迫止血不當部位：最常發(fā)生于股動脈、其次為髂動脈遠端。橈動脈PSA約占總數(shù)的2％。PSA發(fā)生的危險因素：變態(tài)（過敏）反應

包括局部麻醉藥、造影劑、肝素和魚精蛋白。對碘造影劑過敏者約占1％。變態(tài)（過敏）反應包括局部麻醉藥、造影劑、腎功能損害PCI后約5％患者有一過性肌酐升高>1