右心衰竭課件

右心衰竭診治進(jìn)展國(guó)家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科肺血管病診治中心熊長(zhǎng)明右心衰竭診治進(jìn)展國(guó)家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院熊右心衰竭病因復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科。不同病因的右心衰竭的病情發(fā)展、處理以及預(yù)后差異大。超聲評(píng)估右心功能不是臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，客觀檢查準(zhǔn)確性欠佳。右心衰竭的治療措施有限，相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多。右心衰竭病因復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科。2009年《加拿大心血管病學(xué)會(huì)2009心力衰竭更新共識(shí)》，將右心衰竭診斷和治療的內(nèi)容作為獨(dú)立的章節(jié)列出。2007年中國(guó)《慢性心力衰竭診斷和治療指南》沒(méi)有涉及右心衰竭的診斷和治療。2010年中國(guó)《急性心力衰竭診斷和治療指南》僅包含了急性右心衰竭的內(nèi)容。2014《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》將右心衰竭診斷和治療的內(nèi)容作為獨(dú)立的章節(jié)列出。2009年《加拿大心血管病學(xué)會(huì)2009心力衰竭更新共識(shí)》，將右心衰竭課件右心衰竭的定義

右心衰竭（RHF）是指右心收縮和/或舒張功能障礙，不足以產(chǎn)生機(jī)體所需要的心排出量或不能形成正常充盈壓時(shí)所出現(xiàn)的一種臨床綜合征。RHF的診斷至少具備兩個(gè)特征：與RHF一致的癥狀與體征；右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，或具有心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)。

右心衰竭的定義

右心衰竭（RHF）是指右心收縮和/右心衰竭的病因壓力負(fù)荷過(guò)重肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈栓塞左心衰竭右室流出道梗阻外周肺動(dòng)脈狹窄容量負(fù)荷過(guò)重三尖瓣反流肺動(dòng)脈瓣反流房間隔缺損肺靜脈畸形引流主動(dòng)脈竇破裂入右房冠狀動(dòng)脈瘺器械植入起搏器ICD缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過(guò)重所致缺血（esp.壓力負(fù)荷過(guò)重）心肌本身病變心肌病致心律失常型右室發(fā)育不良膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜性先天缺陷Ebstein畸形法洛四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎R(shí)ightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Francois,etal.Circulation,2008,117:1717-316右心衰竭的病因壓力負(fù)荷過(guò)重缺血及梗死Rightventri右心衰高危因素但無(wú)右心功能障礙或心衰癥狀右室功能障礙或器質(zhì)性心臟病但無(wú)心衰癥狀右心衰且以前或現(xiàn)在有心衰癥狀難治性右心衰需特殊干預(yù)如患者合并：肺動(dòng)脈高壓(早期)左室異常或瓣膜疾病心肌病或ARVD家族史心臟毒性藥物動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如患者合并：肺動(dòng)脈高壓先心病左心衰或瓣膜病心肌病或ARVD無(wú)癥狀性心瓣膜病(三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣)RVMI病史如患者合并：器質(zhì)性心臟病或右室功能障礙液體潴留疲勞運(yùn)動(dòng)耐力減退心悸如患者合并：接受了最大劑量藥物或介入手段或外科手術(shù)治療后靜息狀態(tài)下仍有顯著心衰癥狀器質(zhì)性心臟病或功能障礙右心衰癥狀、體征靜息狀態(tài)下頑固性癥狀A(yù)期B期C期D期右心衰竭高危階段慢性右心衰竭Francois,etal.Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Circulation,2008,117:1717-317右心衰高危因素右室功能障礙右心衰且以前難治性右心衰如患者合并臨床表現(xiàn)液體潴留，如外周水腫、腹水、全身水腫等。心臟收縮、儲(chǔ)備能力下降及心排量減少，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減退、呼吸困難、乏力、疲勞等。房性或室性心律失常。心室充盈受限的癥狀、體征，如頸靜脈怒張及肝頸靜脈反流征陽(yáng)性、肝臟腫大和壓痛、胃腸道淤血等。心臟聽(tīng)診：P2亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮中期噴射性雜音、舒張?jiān)缙陔s音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。8臨床表現(xiàn)液體潴留，如外周水腫、腹水、全身水腫等。8不對(duì)稱結(jié)構(gòu)：兩個(gè)組成部分:流入部(竇部)和

流出部(圓錐部)由室上嵴分隔竇部和圓錐部非同步收縮(蠕動(dòng)樣收縮(20-40ms延遲)不（像左心室）規(guī)則收縮復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)影響評(píng)估RV功能的準(zhǔn)確性

9精選ppt不對(duì)稱結(jié)構(gòu)：兩個(gè)組成部分:流入部(竇部)和流出部(右心功能評(píng)價(jià)方法超聲心動(dòng)圖—簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，但準(zhǔn)確性不高，變異大，臨床上不常規(guī)做檢測(cè)指標(biāo)：左室偏心指數(shù)、多普勒右室做功指數(shù)（Tei指數(shù)）、右室面積變化分?jǐn)?shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移（

TAPES）心臟磁共振---準(zhǔn)確，無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用高檢測(cè)指標(biāo)：右室腔容積、右室心肌重量、右室射血分?jǐn)?shù)放射性核素顯像---較為準(zhǔn)確，技術(shù)不普及，不常規(guī)做，費(fèi)用高檢測(cè)指標(biāo)：右室射血分?jǐn)?shù)血流動(dòng)力學(xué)檢查—有創(chuàng)，費(fèi)用高檢測(cè)指標(biāo)：右房壓力、肺動(dòng)脈壓力，肺血管阻力、心排量等生物標(biāo)志物---缺乏針對(duì)右心衰竭的特異性檢測(cè)指標(biāo)：BNP、Pro-BNP、TNT、內(nèi)皮素、尿酸、紅細(xì)胞分布寬度等10右心功能評(píng)價(jià)方法超聲心動(dòng)圖—簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，但準(zhǔn)確性不高，11右心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振對(duì)右心功能評(píng)價(jià)的比較

評(píng)價(jià)方法參數(shù)心臟磁共振超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管（包括右心造影）右心室評(píng)價(jià)容量 +++ ++ +射血分?jǐn)?shù)

+++

++ +右室張力

+++ ++ -右室壓力 -/+ ++ +++每搏量

+++ + +++心肌質(zhì)量 ++ -/+ -右室重塑（包括室間隔運(yùn)動(dòng)）+++ ++ -三尖瓣反流 ++ +++ +混合指標(biāo) ++ + +（心包積液、肺栓塞及其他異常）右房評(píng)價(jià)右房壓力 - - +++肺動(dòng)脈評(píng)價(jià)

肺動(dòng)脈擴(kuò)張性

+++ + -/+肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué) -/+ + +++定量肺血流測(cè)定

+++ - --無(wú)用，+可能有用，++有用，+++相當(dāng)有用RaymondBenza,etal.JAmCollCardiol2008;52:16831111右心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振對(duì)右心功能評(píng)價(jià)的比較 幾種常見(jiàn)病因所致右心衰竭和治療之間的關(guān)聯(lián)肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭利尿、強(qiáng)心、抗凝、靶向藥物治療、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫，肺移植

左心疾病所致右心衰竭左心疾病治療：藥物、介入、器械、外科、心臟移植肺部疾病或缺氧性疾病所致右心衰竭抗感染、改善通氣，長(zhǎng)期氧療，，擴(kuò)血管、謹(jǐn)慎利尿引起右心瓣膜病的病因治療，瓣膜置換、利尿復(fù)雜先心病所致衰竭先心病矯正，利尿、強(qiáng)心分類治療右心瓣膜病所致右心衰竭12幾種常見(jiàn)病因所致右心衰竭和治療之間的關(guān)聯(lián)肺動(dòng)脈高壓所致右心衰還可以考慮急性右心衰竭或慢性右心衰竭急性加重期處理Circulation2008;117;1717-1731無(wú)效果房間隔造口、RV輔助裝置、ECMO、心肺移植

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定竇性心律維持房室順序維持通氣支持治療肺栓塞：溶栓抗凝、介入手術(shù)右室心梗：再灌注，介入、溶栓肺動(dòng)脈高壓前列環(huán)素等靶向治療心內(nèi)膜炎：抗菌素治療、或外科先心?。和饪苹蚪槿胱笮募膊。簝?yōu)化左心功能容量超負(fù)荷急性或慢性RV衰竭利尿，出入量負(fù)平衡500-1000ml病因治療無(wú)效果無(wú)效果無(wú)效果急性RVMI或PE或低容量考慮給予300-600mlNS負(fù)荷心律轉(zhuǎn)復(fù)必要時(shí)抗心律失常藥物、起搏器、心臟再同步化治療應(yīng)避免:吸氣壓力>30mmHg、高碳酸血癥、酸中毒、低氧血癥持續(xù)靜脈襻利尿劑或利尿劑聯(lián)合考慮CVVHF或超濾吸入NO或前列環(huán)素優(yōu)化前負(fù)荷正性肌力藥物：多巴酚丁胺—血壓正常米力農(nóng)—血壓正常、長(zhǎng)期用BB多巴胺—低血壓、無(wú)心動(dòng)過(guò)速去甲腎上腺素—低血壓、心動(dòng)過(guò)速腎上腺素—低血壓、治療無(wú)反應(yīng)聯(lián)合用藥—根據(jù)治療反應(yīng)決定減少輸血13還可以考慮急性右心衰竭或慢性右心衰竭急性加重期處理Circ14右心壓力負(fù)荷過(guò)重------

肺動(dòng)脈高壓（Pulmonaryarterialhypertension)所致右心衰竭肺動(dòng)脈高壓是右心衰竭的常見(jiàn)原因。右心衰竭是肺動(dòng)脈高壓的主要死亡原因。右心功能是影響肺動(dòng)脈高壓預(yù)后的重要因素。1414右心壓力負(fù)荷過(guò)重------

肺動(dòng)脈高壓（PulmonaPAH血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)PAPPVRRV/RACORVEDVLVEDVCOHRBPSVR15PAPRV/RALVEDVBP15肺動(dòng)脈高壓病理學(xué)、病理生理學(xué)與疾病進(jìn)展Time肺動(dòng)脈壓肺血管阻力心排量無(wú)癥狀/代償期癥狀/失代償期SymptomThreshold右心功能加重期CO=PAPPVR心功能I級(jí)心功能IIandIII心功能IV活動(dòng)耐力16肺動(dòng)脈高壓病理學(xué)、病理生理學(xué)與疾病進(jìn)展Time肺動(dòng)脈壓肺血管預(yù)后較好預(yù)后決定因素預(yù)后較差無(wú)臨床存在右室衰竭的證據(jù)有緩慢癥狀進(jìn)展的速度迅速無(wú)暈厥有I,II級(jí)WHO-FCIV級(jí)更長(zhǎng)（>500m）6MWT更短（<300m）峰氧耗量>15mL/min/kg心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)峰氧耗量<12mL/min/kg正常或接近正常血漿BNP/NT-proBNP濃度明顯升高或進(jìn)行性升高無(wú)心包積液TAPSE

>2.0cm心臟超聲存在心包積液TAPSE

<1.5cm右房壓<8mmHg心指數(shù)≥2.5L/min/m2血流動(dòng)力學(xué)右房壓>15mmHg心指數(shù)≤2.0

L/min/m2影響肺動(dòng)脈高壓預(yù)后的重要因素GalièN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.17預(yù)后較好預(yù)后決定因素預(yù)后較差無(wú)臨床存在右室衰竭的證據(jù)有緩慢癥肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭的治療策略肺動(dòng)脈高壓的治療右心衰竭的治療介入、外科治療終末期肺或心肺移植術(shù)18肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭的治療策略肺動(dòng)脈高壓的治療182013年法國(guó)Nice會(huì)議PAH治療策略一般治療和常規(guī)治療PH專科診療中心（I-C）急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)IPAH(I-C)相關(guān)性PAH(IIb-C)監(jiān)督下鍛煉（I-A）心理疏導(dǎo)（I-C）避免劇烈運(yùn)動(dòng)（I-C）預(yù)防流感和肺炎（I-C）口服抗凝藥物IPAH、減肥藥相關(guān)PAH（IIa-c）、

相關(guān)因素所致PAH（Iib-C)利尿劑（I-C）吸氧*（I-C）地高辛（IIb-C）陽(yáng)性WHO-FCI-IIICCB（I-C）持續(xù)反應(yīng)（WHO-FC-I-II）是繼續(xù)CCB否陰性PAH靶向藥物初始治療Galiè

N,JACC，2013

,62,SupplD60-72.192013年法國(guó)Nice會(huì)議PAH治療策略一般治療和常規(guī)治療推薦證據(jù)*WHO-FC(II)WHO-FC(III)WHO-FC(IV)IA或B安立生坦波生坦Macitentan***Riociguat***西地那非他達(dá)拉非安立生坦，波生坦,依前列醇iv伊洛前列素吸入Macitentan***Riociguat***西地那非,他達(dá)拉非曲前列尼爾皮下注射，吸入**依前列醇ivIIaC伊洛前列素iv**曲前列素iv安立生坦、波生坦、伊洛前列素吸入和iv**Macitentan***Riociguat***西地那非、他達(dá)拉非曲前列尼爾皮下注射，iv，吸入**IIbB貝前列素(僅韓國(guó)日本批準(zhǔn)）C初始聯(lián)合治療初始聯(lián)合治療2013年法國(guó)Nice會(huì)議PAH治療策略20推薦證據(jù)*WHO-FC(II)WHO-FC(III)WHO2013年法國(guó)Nice會(huì)議PAH治療策略BAS：經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)；GCS：鳥甘酸環(huán)化酶激動(dòng)劑；ERA：內(nèi)皮素受體抑制劑；PDE-5：5型磷酸二酯酶抑制劑212013年法國(guó)Nice會(huì)議PAH治療策略BAS：經(jīng)皮球囊房22PAH靶向藥物用法主要不良反應(yīng)前列環(huán)素類依洛前列素（萬(wàn)他維）10～20ug/吸入，6-9次/d頭痛、臉紅、低血壓貝前列素（德納）20-40ug，tid-qid，口服頭痛、臉紅曲前列尼爾（瑞莫杜林）1.25ng/kg/min起始，iv,sc輸注部位疼痛，頭痛，腹瀉內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（全可利）62.5-125mgbid肝功異常、頭痛、水腫安立生坦（凡瑞克）5mg,qd輕度肝功異常5型-磷酸二酯酶抑制劑

西地那非（萬(wàn)艾可） 20-25mg,tid頭痛、臉紅、月經(jīng)增多等伐地那非 （艾力達(dá)）5mg,bid頭痛、臉紅、肌肉酸痛等他達(dá)那非（希愛(ài)力）10-20mgqd頭痛、臉紅、肌肉酸痛等國(guó)內(nèi)肺動(dòng)脈高壓靶向藥物用法2222PAH靶向藥物用法主要不良反應(yīng)前列環(huán)素類依洛PAH-RVF治療原則優(yōu)化右室容量：避免右室容量超負(fù)荷增加心輸出量血管活性藥物降低肺血管阻力

使用肺血管擴(kuò)張藥物糾正可能增加肺血管阻力的因素（如呼吸衰竭、低氧及交感神經(jīng)過(guò)度激活等）

維持足夠的體循環(huán)阻力

PriceLC.CriticalCare2010,14:R16923PAH-RVF治療原則優(yōu)化右室容量：避免右室容量超負(fù)荷Pri優(yōu)化右室容量負(fù)荷利尿（Mildprogressivediuresis），出入量負(fù)平衡500ml左右根據(jù)水腫程度、兼顧血壓決定負(fù)平衡量----宜緩密切觀察心衰改善情況并調(diào)整利尿劑劑量：水腫消退、食欲增加、心率減慢、脈壓增大。注意電解質(zhì)紊亂口服利尿效果不佳，持續(xù)靜脈襻利尿劑或利尿劑聯(lián)合應(yīng)用口服和靜脈利尿效果不佳，考慮持續(xù)性血液濾過(guò)（CVVHF）或超濾（ultrafiltration)PriceLC.CriticalCare2010,14:R169

Circulation2008;117;1717-173124優(yōu)化右室容量負(fù)荷利尿（Mildprogressived心指數(shù)肺循環(huán)阻力體循環(huán)阻力肺循環(huán)/體循環(huán)阻力心動(dòng)過(guò)速腎功能/代謝縮血管藥物去甲腎上腺素+++++/-+乳酸酸中毒去氧腎上腺素-++++--低劑量精氨酸加壓素+/-+/-++--利尿++強(qiáng)心藥多巴酚丁胺<5μg/kg/min++---+多巴胺++/-++++尿鈉增多腎上腺素++-++-++乳酸酸中毒血管擴(kuò)張藥物米力農(nóng)++---+/--左西孟坦（海合天欣）++-----血管活性藥物的特性PriceLC.CriticalCare2010,14:R16925心指數(shù)肺循環(huán)阻力體循環(huán)阻力肺循環(huán)/體循環(huán)阻力心動(dòng)過(guò)速腎功能/PAH-RVF手術(shù)、介入或器械輔助治療CTEPH

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)肺動(dòng)脈內(nèi)球囊成形術(shù)體外膜肺氧合（ECMO）重癥右心衰竭搶救重癥患者肺移植前的過(guò)渡治療。JAmCollCardiol