動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

AneurysmalSubarachnoidHemorrhage1編輯版ppt動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

AneurysmalSubarac蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)定義：顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血80％的非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血為顱內(nèi)動脈瘤的破裂死亡率高和并發(fā)癥高46％的存活者存在長期的認(rèn)知障礙和生命質(zhì)量下降

2.5%的新發(fā)中風(fēng)美國21，000-33，000/年；全世界發(fā)病率10.5/10萬.人.年;年齡（>55歲）；女性；黑人平均死亡率為51%起病兩周內(nèi)；1/3需終身護(hù)理

2編輯版ppt蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)定義：顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜預(yù)后因素入院時意識GlasgowComaScale

年齡最初CT提示的出血量根據(jù)臨床和影像學(xué)特征分級

theWorldFederationofNeurologicalSurgeons.HuntandHess3編輯版ppt預(yù)后因素入院時意識GlasgowComaScale3編輯吸煙高血壓可卡因大量飲酒家族史遺傳性結(jié)締組織病動脈瘤大小和位置（后循環(huán)，后交通動脈）4編輯版ppt吸煙高血壓可卡因大量飲酒家族史4編輯版ppt診斷癥狀：突發(fā)頭痛伴惡心，嘔吐，頸痛，意識喪失有時頭痛僅為唯一癥狀“warningleaks.”

查體：視網(wǎng)膜出血，假性腦膜炎，意識水平下降，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位體征（第三，六對顱神經(jīng)麻痹，雙下肢無力，偏癱，失語，視野缺損）易誤診為偏頭痛和緊張性頭痛；

50％第一次被誤診易出現(xiàn)并發(fā)癥死亡率和傷殘率高5編輯版ppt診斷癥狀：突發(fā)頭痛伴惡心，嘔吐，頸痛，意識喪失5編輯版pp檢查頭顱CT100％<12h93%<24h分辨腦積水，腦水腫，硬膜下血腫定位動脈瘤的部位腰穿懷疑而CT（-）時抽4管為均勻紅細(xì)胞不減少黃變增強CT無創(chuàng)敏感性和特異性高若（－）則1-2周后再復(fù)查6編輯版ppt檢查6編輯版pptDSA(Digital-subtractioncerebralangiography)金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)MRI提示頭顱血管畸形；血管瘤定位；三維MRICT替代DSA

可確定血管瘤形態(tài)

7編輯版pptDSA(Digital-subtractioncerebr8編輯版ppt8編輯版ppt治療

急診進(jìn)行氣道和心血管兩方面功能的評估和治療，在病情略穩(wěn)定后，病人就應(yīng)當(dāng)被轉(zhuǎn)入有神經(jīng)血管專家或者更好是到有專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元的醫(yī)療中心治療目的：防止再出血預(yù)防和控制血管痙攣內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥9編輯版ppt治療

急診進(jìn)行氣道和心血管兩方面功能的評估和治療，在病情一般治療血壓應(yīng)當(dāng)被維持在正常范圍。如果必要的話，可以使用拉貝諾爾和尼卡地平等靜脈輸注的抗高血壓藥物。一旦動脈瘤足夠穩(wěn)定，就可以允許血壓適當(dāng)偏高止痛常常是必須的，可以使用諸如的麻醉藥如果有高血糖和高熱的話，常表明預(yù)后可能不良，應(yīng)當(dāng)被糾正。應(yīng)當(dāng)使用加壓裝置進(jìn)行深靜脈血栓形成的早期預(yù)防，在治療動脈瘤之后應(yīng)當(dāng)加入皮下注射肝素。10編輯版ppt一般治療10編輯版ppt鈣拮抗劑可以降低缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險，目前推薦口服尼莫地平。長期使用纖溶蛋白酶抑制劑可以降低再出血的風(fēng)險，但同時也增加了腦缺血和其他系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險。早期治療動脈瘤是預(yù)防再出血的首要步驟，但抗纖溶蛋白酶的治療應(yīng)當(dāng)在治療了動脈瘤之后短期使用。11編輯版ppt鈣拮抗劑可以降低缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險，目前推薦口服尼莫地平。1動脈瘤的選擇治療方法主要有兩種：

microvascularneurosurgicalclipping(微創(chuàng)神經(jīng)外科鉗夾術(shù))endovascularcoiling

（動脈內(nèi)墊彈簧圈）目前認(rèn)為microvascularneurosurgicalclipping是更好的治療選擇。早期手術(shù)<72h12編輯版ppt動脈瘤的選擇治療12編輯版pptendovascularcoiling

（動脈內(nèi)墊彈簧圈）13編輯版pptendovascularcoiling13編輯版ppt14編輯版ppt14編輯版ppt二者比較TheInternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)

endovascularcoiling無傷殘存活高癲癇低再出血高造影完全恢復(fù)低15編輯版ppt二者比較15編輯版ppt二者選擇高齡內(nèi)科情況差適合endovascularcoiling

椎基底動脈循環(huán)，顱底，寬頸，實質(zhì)血腫，有分支microsurgicalclipping.

有占位效應(yīng)的外科治療16編輯版ppt二者選擇16編輯版ppt并發(fā)癥的處理神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥很常見，包括symptomaticvasospasm癥狀性血管痙攣（46％），腦水腫（20%）和再出血（7％）。17編輯版ppt并發(fā)癥的處理17編輯版ppt再出血出現(xiàn)永久性神經(jīng)殘疾的風(fēng)險，死亡率高達(dá)50%.早期治療來預(yù)防腦血管痙攣

血管壁的炎性反應(yīng)蛛血后4到12天內(nèi)進(jìn)展血管造影的血管痙攣（發(fā)生于2/3的病人）常見用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測血管痙攣，其表現(xiàn)常是大腦大血管的平均血流速度大于120cm/s.超聲多普勒對于診斷血管狹窄的靈敏度與腦血管造影相似，特別是對于大腦中和大腦內(nèi)動脈18編輯版ppt再出血出現(xiàn)永久性神經(jīng)殘疾的風(fēng)險，死亡率高達(dá)50%.早期治療腦水腫因由腦脊液吸收的減少引起，可能需要行暫時腦室外引流或植入永久的分流器盡管預(yù)防性使用抗癲癇藥的有效性還未進(jìn)行過正式試驗，但癲癇發(fā)作可能引發(fā)再出血，因此推薦在首次出血后使用至少一周的抗癲癇藥

19編輯版ppt腦水腫因由腦脊液吸收的減少引起，可能需要行暫時腦室外引流或植內(nèi)科并發(fā)癥肺水腫（23）心源性或是神經(jīng)源性的急性呼吸窘迫心率不齊（35％）電解質(zhì)紊亂（28％）20編輯版ppt內(nèi)科并發(fā)癥20編輯