兒童合理用藥

個人資料個人資料歡送大家下載學習歡送大家下載學習10兒童合理用藥21兒童合理用藥use)是以系統(tǒng)的、綜合的醫(yī)藥學和治理學等學問來指導用藥，使藥物治療到達安全、有效、經(jīng)濟的根本要求。世界衛(wèi)生組織對合理用藥的定義是“患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法〔給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程〕；這些藥物必需質量牢靠、可獲得、而且可負擔的起〔對患者和社會的費用最低〕”。保證治療藥物的安全和有效。一、我國兒童用藥現(xiàn)狀和存在問題1430%，據(jù)我國藥品不良反響監(jiān)測顯示：兒童用藥不良反響發(fā)生率24.4%。其不良反響發(fā)生率如此之高，除了和兒童自身生理特點有關之外，也反映出兒童用藥存在很多問題：18〔指通用名中有明確說明兒童用藥的藥品〕300040030004003500劑品種，90702、專屬的兒童藥物臨床試驗根底薄弱、藥學資料缺乏(如小兒藥物治療濃度范圍),藥上市往往缺乏必要的兒童臨床試驗資料。禁忌、不良反響和留意事項幾乎沒有特別說明；兒童被迫使用成人藥。國家食品藥品監(jiān)視治理總局對全國43長把成人藥減量給小孩吃。2712-32%。5、小兒生理機能發(fā)育不成熟，對藥物易感性高，易受藥害，影響生長發(fā)育。6、小兒用藥依從性差，缺乏必要的協(xié)作力量與表達力量，被動用藥，濫用藥物現(xiàn)象較成人突出。生藥源性疾病。童的藥物代謝動力學、藥物效應動力學等進展了解，依據(jù)兒童的生理特點來制定合理的用藥方案，保證兒童用藥的安全性、有效性、合理性是格外必要的。二、兒童解剖生理、病理和心理特點制定藥物治療方案時要充分考慮到該特點?！惨弧辰馄噬硖攸c：一樣。藥物吸取過量導致中毒。如用阿托品滴眼可產(chǎn)生嚴峻全身反響；外用霉素治療燙傷可發(fā)生嚴峻的聽力減退；硼酸治療濕疹可引起嘔吐和腎功能損害等不良反響等。易致呼吸中樞抑制。是對影響水鹽代謝或酸堿代謝的藥物敏感，如應用利尿藥后極易產(chǎn)生低鈉或低鉀血癥。4、生兒肝腎功能極度不成熟，尤其早產(chǎn)兒血漿蛋白親和力低、紅細胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶〔G-6-PDK3等可引起高膽紅素血癥和核黃疸?！捕巢±硖攸c：各種并發(fā)癥。如生兒局部皮膚的稍微感染，如臍炎不準時處理即可能導致膿毒血癥的發(fā)生。23352500g性肺炎等?！踩承睦硖攸c：1理可能發(fā)生的藥物相關大事。從性。三、兒童藥代動力學特點兒童由于解剖、生理、生化的特點，尤其是肝腎功能與成人差異很大，藥代動力學〔pharmacokinetics PK，藥動學〕有其自身獨特的規(guī)律?！惨弧澄∪迹旅嬷饕獱幷摻o藥途徑對藥物吸取的影響。6～8〔6～8〕，口服藥物吸取的量難以預料，因此大多數(shù)生兒患者宜承受胃腸道外給藥。甚至可能消滅中毒。另外藥物對局部皮膚的刺激導致炎癥時機增多?！矊W齡前兒童〕臀部肌肉不興旺、皮下脂肪少，以及局部血流量少，藥物吸取不佳，過多注射，藥物局部貯積、刺激，易造成局部繼發(fā)感染。效性。脂溶性的藥物在直腸易吸取，適用劑型為栓劑和局部灌腸劑。對于嘔吐的嬰兒和不愿口服用藥的幼兒適用直腸給藥。〔二〕分布與成人比較，影響兒童藥物分布的主要因素有體液量、脂肪含量、血漿蛋白和血腦屏障。1、體液量：兒童體液占體重比例較成人大，水鹽轉換率快，易造成水、電解質調整失衡，直接影響藥物的吸取和代謝。細胞外液含水量多，使得一些水溶性藥物的分布容積增大，導致藥物最大效應變小，藥藥物在細胞內(nèi)濃度比成人高。2、脂肪含量：脂肪含量的凹凸影響脂溶性藥物的分布。兒童體脂肪與體重的比例低于成人，水溶性藥312%，1306后脂肪含量再次漸增，直到青春期。生兒脂肪含量低，脂溶性藥物不能與脂肪充分結合，因而分布容積同時血腦屏障發(fā)育不完善，這就使脂溶性藥物簡潔分布入腦，是嬰幼兒易消滅神經(jīng)系統(tǒng)反響的重要機制之一。3、血漿蛋白：兒童期血漿蛋白〔特別是白蛋白〕濃度較低，與藥物結合力量弱，使得血漿中游離藥物61白本身與藥物的親和力也較弱，并且存在著較多的與血漿蛋白競爭結合到內(nèi)源性代謝物〔如膽紅素、游離脂肪酸〕，這些代謝物占據(jù)了清蛋白的結合位點，削減了結合容量，并可能誘導清蛋白構型變化，影響其對藥物的親和力，以上三個因素就影響了藥物與血漿蛋白的結合。因此蛋白結合率高的藥物如苯妥英鈉、磺胺類、水楊酸鹽和地西泮應慎用于高膽紅素血癥患兒。4、血腦屏障：在嬰幼兒期，血腦屏障尚未發(fā)育完全，藥物簡潔穿透，一些藥物對血腦屏障的通透性增〔如全身麻醉藥、冷靜催眠藥、嗎啡等〕、四環(huán)素類及游離膽紅素等；哌替啶的腦轉運低于嗎啡，嬰兒腦攝入量和成人相像?！踩炒x第Ⅰ相反響〔氧化、復原、水解〕：P450〔復原型輔酶Ⅱ，NADPH〕1，使生兒在常用藥物劑量下療效降低。誘導劑一般在用藥后幾天到幾周到達最大效應，停藥10～30天后又恢復正常。第Ⅱ相反響〔結合反響〕1%，由于該酶缺乏，藥物與葡這就使得某些藥物的代謝產(chǎn)物與成人不同。41〔1～8〔如苯巴比妥、卡馬西平、乙琥胺及局部磺胺藥〕半衰期比生兒及成人短，由于此時期內(nèi)，肝臟的體積與重量和體重相比，相對較大，兒童要到達穩(wěn)態(tài)血藥濃度，應服用較多藥量。生兒低血漿蛋白結合對藥物代謝的影響：生兒藥物代謝有關酶活性低使藥物代謝減慢，但同時存在的〔10mg/kg，5mg/kg〕?？傊绊懰幬锎x的因素多，要全面考慮，綜合分析。年齡對小兒代謝藥物的影響：在誕生時人的代謝力量最低，隨著年齡增加，代謝酶系快速發(fā)育。有資料說明62～3〔四〕排泄1/4～1/3，1/5～1/3，因此，對藥物的去除率遠較成人低。一些以腎臟排泄為主要消退渠道的藥物，其藥物半衰期〔t1/2)延長，血藥濃度上升，有效作用時間延長，甚至可能引起蓄積中K、磺胺類、氨基糖苷類、林可霉素類等。嬰幼兒期腎小球濾過率和腎血流量快速增加，6～127～1t1/2四、兒童合理用藥的原則〔包括劑量、途徑、給藥時間〕，避開藥物濫用、錯用及重復使用，對患兒父母做出正確的給藥指導，以免各種藥物不良反響的發(fā)生及藥源性疾病?！惨弧骋罁?jù)兒童特點合理選藥外，還必需生疏兒科用藥的藥物選擇、給藥方法、劑量計算、藥品不良反響及兒童禁用、慎用的藥物等方面的特點，以取得最好的治療效果，盡可能避開或削減不良反響和藥源性疾病。由于兒童易患感染性疾病，且多為急性感染，病情變化快，因此，抗感染藥物較常應用。就兒科臨床常用依據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物；確診為病毒感染〔如麻疹、風疹、流感等〕，則應選用抗病毒藥物或某些中藥制劑。需要留意的是：氨基糖苷類藥物可能有耳、腎毒性，兒童應盡量避開應用。只在有明確應用指征又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀看不良反響，有條件者應監(jiān)測血藥濃度，依據(jù)其結果個體化給藥。四環(huán)素類抗菌藥物可導致牙齒黃染8般避開用于兒童，尤其是低年齡段兒童。〔二〕選擇適宜的劑型選擇適宜的劑型可以提高患兒的服用依從性，從而到達更好的治療目的。兒童常用藥物劑型包括：口服劑入或霧化劑型—氣霧劑、干粉、霧化液等。兒童用量進展準確分割，避開藥物過量造成的毒性反響。〔三〕確定適宜的劑量藥也應引起重視，應盡量避開此類現(xiàn)象發(fā)生而使藥物超量使用，給小兒帶來不必要的機體危害。1、按體重計算藥量:此方法便利、有用，是常用的兒童用藥劑量計算方法之一。需要留意的是，依據(jù)本方法計算的劑量，對于嬰幼兒可能偏??；而對于年長兒，尤其是體重過高的兒童，計算出的劑量可能偏大。此外，還需留意對于年長兒或肥胖兒童，所用劑量不能超出成人常用量。〔日〕劑量=兒童體重×每次〔日〕藥量/kg3kg：1～6(kg)=3(誕生時體重〕+月齡×0.67～12(kg)=3(誕生時體重〕+月齡×0.51(kg)=年齡×2+82、按年齡計算:依據(jù)年齡計算計量的方法很少承受。但對于劑量幅度大，不需要格外準確的藥物，如1ml10ml。方法如下：Fried/150Young/〔年齡+12〕〔3〕1=0.01×〔月齡+3〕×成人劑量1=0.05×〔年齡+2〕×成人劑量瑣，使用不便，臨床常用于安全范圍窄、毒性較大的藥物，如抗腫瘤藥、激素等。兒童劑量=兒童體外表積〔m2〕×每次〔日〕劑量/m2〔m2〕/1.73m2〔BSA)的計算方法如下：BSA〔m2〕=0.035〔m2/kg)×體重〔kg)+0.1〔m2〕30kg30kg5kg，BSA0.1m2，35kg1.2m2，40kg1.3m2，45kg1.4m2，50kg為1.5m250kg10kg，,BSA0.1m2。4、按成人劑量折算表計算：按以下年齡折算比例表折算，總的趨勢是劑量偏小，但是相對較為安全。月齡或年齡成人劑量分數(shù)月齡或年齡成人劑量分數(shù)0～月齡或年齡成人劑量分數(shù)月齡或年齡成人劑量分數(shù)0～1個月1/18～1/144～6y1/3～2/51個月～6個月1/14～1/77～11y2/5～1/26個月～1歲1/7～1/511～14y1/2～2/31歲～2歲1/5～1/414～18y2/3～全量2歲～4歲1/4～1/3〔詳見公式一〕，但是由于血藥濃度檢測的限制，使其實際受限。公式一Cde表示給藥時間間隔，F(xiàn)度。〔四〕選擇適宜的給藥途徑給藥途徑有吸入、口服、肌肉注射、靜脈注射、皮下注射、肛門直腸給藥等。由于不同劑型、不同給藥途用藥目的及藥物本身的性質選擇適宜的給藥途徑。各種給藥途徑各有優(yōu)缺點及應用指征，輕癥可承受口服給藥，而重癥、全身感染或伴有明顯嘔吐的患兒應選擇靜脈給藥。嬰幼兒應盡量避開肌肉注射，因年幼兒局部血液循環(huán)缺乏，易造成吸取不完全，影響藥物作用，此外，還會對四周組織造成損害，引起注射部位發(fā)熱、紅腫、苦痛、硬結等不良反響。嬰兒靜脈給藥多項選擇用頭皮靜脈注射方法，可直接獲得較高的血藥濃度，便于掌握病情，此外，既便利患兒在輸液過程嗽、肺炎后期等可承受中藥貼敷、中藥離子導入等外治方法治療。選擇適當?shù)慕o藥途徑的原則：滴、鼻飼等；對于哮喘或不會咳痰的嬰幼兒，可承受吸入或霧化治療；2、急重癥患兒應考慮承受靜脈給藥；3、有些藥物(如地高辛)，口服較肌肉注射吸取快，應引起留意；4、有些藥物〔如地西泮〕，直腸給藥比肌肉注射吸取快，因而更適于快速掌握患兒驚厥；5、患兒皮膚黏膜用藥易被吸取，甚至可引起中毒，體外用藥時應留意?！参濉沉粢饨o藥間隔準時間嬰幼兒肝、腎功能發(fā)育尚不成熟，肝臟代謝、腎臟排泄速度較成人緩慢，體內(nèi)消退半衰期延長。在留意給藥劑量的同時，還應留意給藥間隔時間。如布洛芬〔美林〕每6～8h124h4酰氨基酚〔泰諾〕每4～6h124h5發(fā)揮藥效，削減不良反響。如驅蟲藥宜在早晨空腹或睡前服，使藥物快速入腸，有利于殺滅寄生蟲；促消15～30min生刺激。另外，有些處方藥有效劑量與中毒劑量很接近，需監(jiān)測血藥濃度?！擦潮荛_濫用藥物要避開小病大治，無病也治療的習慣。有些家長一見孩子發(fā)燒就自行給孩子服用抗生素，殊不知長期使用抗生素不但會引起耐藥，甚至還會造成二重感染，消滅霉菌感染、呼吸道炎癥和葡萄球菌腸炎。在使用抗生素時，應當聽從醫(yī)囑，抗生素無高級與低級之分，沒有一種抗生素能抑制或殺滅全部的細菌，只有使用對引起感染的細菌敏感的抗生素才有效，故不能用價格的凹凸來推斷藥物的好壞，應依據(jù)患兒的病癥及有關的化驗結果合理選用抗生素。此外，有些家長誤以為養(yǎng)分藥和維生素沒有副作用，對小兒的生長發(fā)育肯定A、D，過量攝入會引起厭食、發(fā)熱、煩躁、哭鬧、肝C些經(jīng)濟富有的家庭，長期給孩子吃補藥、保健品，這樣可產(chǎn)生嚴峻的內(nèi)分泌紊亂，使孩子消滅肥胖或性早熟等不良反響，危害孩子的安康，影響兒童的正常生長發(fā)育。〔七〕親熱觀看藥物治療反響，留意與患兒父母的溝通B2B、黃連素、利福公平，應提前告知患兒家屬，以免引起家長不必要的恐慌。五、兒童常用藥物應用原則及留意事項〔一〕抗菌藥物兒童易患各種感染性疾病，應依據(jù)不同的病原體選擇適當?shù)乃幬?。目前我國兒童抗菌藥物濫用狀況格外嚴峻。兒童不合理使用抗菌藥物的緣由簡單，其中家長想為孩子快速治愈疾病的迫切期望是抗菌藥物不合理使用的一個重要因素，常見在治療時家長常常點名要抗菌藥物，且越貴越好，醫(yī)生為迎合患兒家長心理，無原則滿足其需要，進而大量使用抗菌藥物。這種濫用首先表達在病原體不明確的濫用。對非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉及一般感冒發(fā)熱兒童，不究其因，先用抗菌藥物，特別是針對上呼吸道感染者。急性上呼吸道感染的病原體以病毒多見，約占90%以上，僅少數(shù)為細菌感染或在病毒感染的根底上繼發(fā)細菌100%。其次，對于小兒腹瀉也存在較多不恰當?shù)氖褂每咕?2.8%～63.4%多為輪狀病毒和腸產(chǎn)毒性桿菌感染，使用抗菌藥物既不能減輕病癥也不能縮短病程，反而易導致二重感染和增加耐藥性，但臨床實際狀況中抗菌藥物的應用卻較為普遍。胞削減等，故生兒不宜應用。1、生兒患者抗菌藥物的應用使用抗菌藥物時需留意以下事項。應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必需進展血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進展血藥濃度監(jiān)測者，不行選用上述藥物。生兒期避開應用或禁用可能發(fā)生嚴峻不良反響的抗菌藥物〔參見表1〕。可影響生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避開應用。內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴峻中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響的發(fā)生。生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。表1 生兒應用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反響抗菌藥物氯霉素

不良反響灰嬰綜合征

發(fā)生氣制肝酶缺乏，氯霉素與其結合削減，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度上升磺胺藥喹諾酮類四環(huán)素類氨基糖苷類

腦性核黃疸軟骨損害(動物)齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染腎、耳毒性

磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結合位置不明藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中腎去除力量差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度上升萬古霉素磺胺藥及呋喃類

腎、耳毒性溶血性貧血

同氨基糖苷類生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶2、小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者在應用抗菌藥物時應留意以下幾點：氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避開應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀看不良反響。有條件者應進展血藥濃度監(jiān)測，依據(jù)其結果個體化給藥。萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有肯定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀看不良反響，并應進展血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。818〔二〕解熱鎮(zhèn)痛藥3在物理降溫無效的狀況下可選擇外用栓劑以削減副作用。當前適用于小兒解熱鎮(zhèn)痛藥品種劑型相對較多，誤用或重復用藥導致對乙酰氨基酚藥物過量可引起肝毒性反響，甚至可導致肝衰竭和死亡。在我國已公布的非處方藥名目中，有近百種抗感冒或解熱鎮(zhèn)痛藥中含有對乙酰氨基酚，除少數(shù)為單方制劑外，絕大多數(shù)是復方制劑。在非處方藥消費者中，有很大一局部人超過推舉劑量使用，甚至把退熱藥當預防性藥用。而3以下的小兒，更易造成肝、腎、血液系統(tǒng)等器官的損害。WTO動性消化性潰瘍患兒。〔三〕腎上腺皮質激素嚴格把握其適應證。依據(jù)病情需要，選用不同劑量、不同療程的激素應用，是很重要的。如病因明確、病情嚴峻時，可在應用已有感染性休克早期表現(xiàn)時，亦可短期應用大劑量激素，能到達擴血管的目的。有過敏性皰疹或過敏性休克時，也可短期應用激素，到達抗過敏的目的。對風濕、類風濕、特發(fā)性血小板削減癥等，則應承受潑尼松口服，適當延長用藥時間。如腎病綜合征等，則必需長療程應用方可到達有效的治療目的,依據(jù)皮質激素分泌的規(guī)律，承受