尿崩癥的診療-課件

尿崩癥尿崩癥1

尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP,又稱antidiuretichormone，ADH）嚴重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿為特征的一組綜合征定義尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevasopres2ADH的分泌與作用：合成部位：下丘腦視上核(AVP)、室旁核(OXT)屬下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，神經(jīng)元軸突末梢止于垂體后葉。AVP屬蛋白質(zhì)激素，9肽,分子量1084

ADH分泌示意圖下丘腦視上核、室旁核垂體前葉垂體后葉AVP

視上垂體前葉腦神經(jīng)元

AVPADH的分泌與作用：ADH分泌示意圖下丘腦垂3血滲壓:290～310mOsm/kg·H2O(平均300)尿滲透壓:600～800mOsm/kgH2O24h尿量1000～2000ml禁水后血漿AVP明顯上升

正常人血、尿滲透壓及尿量血滲壓:290～310mOsm/kg·H2O(平均300)41)滲透壓調(diào)節(jié)：下丘腦視上核細胞及附近有滲透壓感受器2)血容量及血壓調(diào)節(jié)：左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器頸動脈和主動脈處有壓力感受器ADH釋放的控制調(diào)節(jié)1)滲透壓調(diào)節(jié)：ADH釋放的控制調(diào)節(jié)5

3)神經(jīng)調(diào)節(jié)：組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放4)藥物影響:

刺激AVP釋放的藥物包括煙堿、嗎啡、長春新堿、環(huán)磷酰胺、氯貝丁酯、氯磺丙脲及某些三環(huán)類抗憂郁藥3)神經(jīng)調(diào)節(jié)：6一、繼發(fā)性尿崩癥任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩癥下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤)轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：腦炎、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細胞性垂體炎創(chuàng)傷性尿崩癥約10%

病因與發(fā)病機制一、繼發(fā)性尿崩癥病因與發(fā)病機制7

二、特發(fā)性尿崩癥約占30%；找不到任何原因。下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細胞明顯減少。三、遺傳性尿崩癥X連鎖隱性、常染色體顯性或常染色體隱性遺傳。

二、特發(fā)性尿崩癥8

四、按照發(fā)病機制分類:1中樞性尿崩癥由于下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)細胞破壞導(dǎo)致AVP嚴重缺乏或部分缺乏四、按照發(fā)病機制分類:92腎性尿崩癥病因有遺傳性和繼發(fā)性兩種。（1）遺傳性90%的DNI患者為X連鎖遺傳，其中至少90%可檢測出AVP受體2型（AVPR2）基因突變；其余10%的患者為常染色體遺傳，其突變基因為水通道蛋白2（AQP2），其中9%為顯性遺傳，1%為隱性遺傳。（2）繼發(fā)性1）腎小管間質(zhì)性病變?nèi)缏阅I盂腎炎、阻塞性尿路疾病、腎小管性酸中毒、腎小管壞死、淀粉樣變等。2）代謝性疾病如低鉀血癥、高鈣血癥等。3）藥物如抗生素、抗真菌藥、抗腫瘤藥物、抗病毒藥物等，干擾腎對水的重吸收而導(dǎo)致NDI。2腎性尿崩癥病因有遺傳性和繼發(fā)性兩種。103妊娠期尿崩癥具中樞性和腎性尿崩癥特點常見妊娠后三個月發(fā)生，分娩后自然緩解。在各種引起GDI的因素中，由胎盤分泌的血管加壓素酶的作用最為重要，它使AVP的降解增加，從而引起尿崩癥。分娩后此酶水平迅速下降，4周后血漿中已經(jīng)檢測不到其活性。3妊娠期尿崩癥具中樞性和腎性尿崩癥特點111.可見于任何年齡，青少年多，男>女多尿、煩渴、多飲，急起，起病日期明確尿量>4L/d(可達18L/d)飲水和排水大致相等，體力下降2.伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥狀垂體前葉功能減退癥狀中

樞

性

尿

崩

癥臨床表現(xiàn)1.可見于任何年齡，青少年多，男>女中

樞

性

尿

崩

癥臨12

正常人禁水一定時間后,因血滲壓升高,AVP分泌增多,尿量減少,尿液濃縮,維持血滲壓無明顯變化,尿滲>800mOsm/kg·H2O1.禁水試驗實驗室檢查1.禁水試驗實驗室檢查13禁水方法禁水時間6～16h試驗前測體重,BP,尿比重或尿滲壓每小時收集尿液1次，分別測尿量、尿比重及尿滲透壓。至2次尿滲透壓差<30mmol/kg.H2O后，再抽取一次血漿滲透壓禁水后每1h測體重,BP禁水方法禁水時間6～16h141、連續(xù)兩次尿滲透壓差異＜10%或兩次尿滲透壓差值＜30mosm/kg。2、尿比重連續(xù)三次不再上升。3、體重減輕4±1%。4、尿量＜30ml/h。5、有脫水表現(xiàn)，如血壓下降（收縮壓下降30mmHg,舒張壓下降20mmHg,精神異常煩燥等）。結(jié)束禁水試驗的提示1、連續(xù)兩次尿滲透壓差異＜10%或兩次尿滲透壓差值＜30mo15正常人禁水后:

尿量明顯減少,尿液濃縮,尿比重>1.020體重、血壓、脈率、血滲透壓無明顯變化尿滲壓>800mOsm/kg·H2O結(jié)果判斷正常人禁水后:結(jié)果判斷16尿崩癥患者禁水后尿量不減少,尿比重、尿滲透壓不升高血滲壓升高、體重下降可大于3%尿滲壓變化不大;尿滲壓<血滲壓尿崩癥患者禁水后17部分性尿崩癥:SG:可以>1.015，但是<1.020尿滲壓<800mOsm/kg·H2O、血滲透壓最高值小于300mOsm/kgH2O

尿滲壓>血滲壓部分性尿崩癥:18方法:在禁水試驗的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗的提示”后,測定血滲壓;皮下注射垂體后葉素5U,1h和2h后分別測尿滲壓和血滲壓以作為對照結(jié)果：中樞性尿崩癥注射水劑加壓素后，尿滲透壓可至750mOsm/kgH2O腎性尿崩癥患者禁水后尿液不能濃縮，注射加壓素后亦無反應(yīng)2.禁水-加壓素試驗方法:在禁水試驗的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗的提示”后,測191)尿量>4000ml/d(或200ml／h或6ml／kg／h)，持續(xù)達24小時以上；2)SG:1.005～1.0013)尿滲透壓<血滲透壓(尿滲壓:<50～200mOsm/kg·H2O、血漿滲透壓≥310mOsm／kg·H20；)4)補水不充分時血鈉升高(血鈉>150mmol/L)5)血漿AVP下降6)禁水試驗：禁水4-6小時后出現(xiàn)脫水癥狀，尿量恒定，尿比重不超過1.015，尿滲透壓不超過血漿滲透壓(部分性尿崩癥患者，禁水試驗?zāi)虮戎匚挥?.012～1.016)⑥垂體加壓素試驗：尿比重迅速上升≥1．018，尿滲透壓上升>9％，尿滲透壓／血漿滲透壓>1；⑧AVP值低于正常(正常人1-1.5ng／L)；⑨影像學(xué)改變，主要為MRI表現(xiàn)；⑩腎功能正常。診斷標準1)尿量>4000ml/d(或200ml／h或6ml／20尿崩癥的診療--課件21

病因:腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦1.暫時性尿崩癥：術(shù)后第一天發(fā)生，數(shù)天內(nèi)恢復(fù)2.持續(xù)性尿崩癥：持續(xù)數(shù)周者可形成永久性尿崩癥3.三相性尿崩癥(垂體損傷)：①急性期：尿量增加，尿滲壓下降，持續(xù)4~5天。原因為神經(jīng)原性休克(AVP不釋放)②中間期：尿量減少，尿滲壓上升，約5~7天。此時AVP溢出損傷神經(jīng)元③持續(xù)期(永久性尿崩癥)：神經(jīng)元損傷創(chuàng)傷性尿崩癥的臨床特點病因:腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦創(chuàng)傷性尿崩癥的臨床22治療中樞性尿崩癥病因治療替代治療垂體后葉素水劑:皮下，5-10U/次，作用時間維持3-6小時，主要用于顱腦損傷或手術(shù)時出現(xiàn)的尿崩癥長效尿崩停(鞣酸加壓素油劑):5U/ml，從每次0.1ml起，深部肌注，約維持3-4天1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP)人工合成加壓素類似物（迷凝）0.1-0.4mgbid、tid治療中樞性尿崩癥23治療口服藥物:用于部份性中樞性尿崩癥氫氯噻嗪:利鈉>利水，血容量↓刺激AVP分泌，腎近曲小管重吸收增加，到達遠曲小管原尿減少25mg，bid限制鈉鹽攝入、補鉀、忌咖啡和可可類氯磺丙脲:刺激垂體釋放AVP，增加遠曲小管cAMP形成對腎性尿崩癥無效0.2g、qd低血糖、白細胞減少、肝損害、水中毒卡馬西平:刺激AVP釋放0.2g，tid

治療口服藥物:用于部份性中樞性尿崩癥24治療腎性尿崩癥

去除病因:停藥，糾正電解質(zhì)紊亂

藥物:噻嗪類氫氯噻嗪25～50mgtid