血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防與治療指南

1血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防與治療指南(2007)河南中醫(yī)學院三附院重癥科

楊自生2背景與目的

血管內(nèi)置管是ICU病房不可或缺的處置手段，是進行血流動力學監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。3

導管的相應(yīng)并發(fā)癥的增多，一方面延長了住院時間，增加了死亡率，另一方面也加重了醫(yī)療負擔。因此為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導管相關(guān)感染的發(fā)生就更為迫切。該指南的目的就是規(guī)范臨床導管相關(guān)感染的管理。4說明：推薦級別A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D至少有1項III級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持5說明：研究文獻分級Ⅰ

大樣本、隨機研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低Ⅱ

小樣本、隨機研究，結(jié)論不確定，假陽性和（或）假陰性錯誤的風險較高III非隨機，同期對照研究Ⅳ

非隨機，歷史對照研究和專家意見Ⅴ

系列病例報道，非對照研究和專家意見6主要內(nèi)容7血管內(nèi)導管類型一、根據(jù)置入血管類型分為：周圍靜脈導管，中心靜脈導管，動脈導管；二、根據(jù)穿刺部位分為：周圍靜脈導管，經(jīng)外周中心靜脈導管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)，鎖骨下靜脈導管，股靜脈導管，頸內(nèi)靜脈導管；8血管內(nèi)導管類型：周圍靜脈導管＜8cm，長期留置可引起靜脈炎,但很少發(fā)生血行感染。9血管內(nèi)導管類型：中心靜脈導管鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺解剖圖10血管內(nèi)導管類型：中心靜脈導管11血管內(nèi)導管類型：中心靜脈導管≥8cm，長度受患者身材影響；大多數(shù)導管相關(guān)血行感染（CRBSI）與此類導管相關(guān)。12血管內(nèi)導管類型：中心靜脈導管≥20cm，長度受患者身材影響。比非隧道式中心靜脈導管感染發(fā)生率低。PICC13血管內(nèi)導管類型：動脈導管＜8cm，發(fā)生感染危險低，很少引起血行感染。14血管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念

一、導管病原菌定植：導管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認有微生物生長[>15菌落形成單位(ColonyFormingUnit,CFU)]；15血管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念

二、出口部位感染：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。16血管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念

三、隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。17血管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念

四、皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。18血管內(nèi)導管相關(guān)感染的概念

五、導管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI):指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導管外無其他明確的血行感染源。19

有些菌血癥導致的血行感染是繼發(fā)于手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導管相關(guān)的血行感染僅限于導管感染導致的血行感染（BSIs），能夠排除其他部位感染，且導管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實際過程中兩者較難區(qū)分。注意要區(qū)分是直接源于導管的還是其他感染部位導致的血行感染20流行病學：感染發(fā)生率

各種類型導管的血行感染發(fā)生率不同，以千導管留置日來統(tǒng)計，從2.9-11.3/1000導管日不等。周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。導管相關(guān)血行感染不僅與導管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導管留置時間有關(guān)。21

革蘭陽性菌是最主要的病原體。真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長期接受全腸外營養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機會也會增多。22流行病學：病死率

金黃色葡萄球菌引起的導管相關(guān)血行感染的死亡率高達8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的導管相關(guān)血行感染的死亡率較低，約為0.7%。23導管相關(guān)血行感染的診斷

一、臨床表現(xiàn)：常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當患者同時伴有發(fā)熱或嚴重全身性感染等臨床表現(xiàn)時，應(yīng)考慮導管相關(guān)血行感染系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。24導管相關(guān)血行感染的診斷

在缺少實驗室檢查依據(jù)時，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導管后體溫恢復正常，僅能作為導管相關(guān)血行感染的間接證據(jù)。為此，在懷疑導管相關(guān)感染時，應(yīng)獲取導管標本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析。推薦意見1：導管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查。（E）25導管相關(guān)血行感染的診斷

二、實驗室診斷：常包括快速診斷、導管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。

1、快速診斷：吖啶橙白細胞試驗和革蘭染色并用，有報道認為是診斷導管相關(guān)血行感染簡單快速廉價的方法（僅需100l血，30min）,但對其應(yīng)用價值評價不一。26導管相關(guān)血行感染的診斷

2、導管培養(yǎng)診斷：當懷疑CRBSI而拔除導管時，導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準。27導管相關(guān)血行感染的診斷

推薦意見2:當懷疑導管相關(guān)感染而拔除導管時，對導管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導管需對每個導管腔進行培養(yǎng)。（B）28導管相關(guān)血行感染的診斷

3、血培養(yǎng)診斷：推薦意見3：當懷疑導管相關(guān)血行感染又不能拔除導管時，應(yīng)同時取外周靜脈與中心靜脈導管血進行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，或由中心靜脈導管和外周靜脈獲得的血標本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過2小時，可診斷為CRBSI。（D）29導管相關(guān)血行感染的診斷

三、診斷標準：分確診、臨床診斷和擬診。 1、確診：具備下述任1項，可證明導管為感染來源；

①有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥15CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥1000CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物；30導管相關(guān)血行感染的診斷

②從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導管血：外周血）≥5：1；

③從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時; ④外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。31導管相關(guān)血行感染的診斷 2、臨床診斷：具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源: ①具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，并導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性。除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48小時內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；32導管相關(guān)血行感染的診斷

②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和（或）低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。33導管相關(guān)血行感染的診斷 3、擬診：具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源：

①具有導管相關(guān)的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；34導管相關(guān)血行感染的診斷

②菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和（或）低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個血培養(yǎng)陽性（導管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。35主要內(nèi)容：預防 CRBSI的預防應(yīng)當首先考慮醫(yī)護人員的教育與培訓。標準化和規(guī)范性的操作，嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內(nèi)導管感染率至關(guān)重要。36主要內(nèi)容：預防371.專業(yè)隊伍與培訓

提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護隊伍。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應(yīng)用的安全性。382.監(jiān)測與質(zhì)量管理

目的在于監(jiān)測與總結(jié)感染危險因素，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素與問題，及時指導臨床，以提供快速改進措施，并降低醫(yī)療成本。推薦意見4：應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關(guān)操作的培訓和質(zhì)量控制。(A)39預防：置管與護理1.

穿刺點選擇

導管穿刺部位的選擇應(yīng)當充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（1）外周靜脈穿刺點選擇：下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。56預防：局部抗生素軟膏預防

聚維酮碘（碘伏）軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導管置管處或鼻腔內(nèi)使用可預防CRBSI發(fā)生風險，但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素，地衣桿菌素，多粘菌素油膏在靜脈導管置管處使用也減少了CRBSI的風險，但增加了念珠菌感染的風險。57預防：消毒1.手部消毒

導管穿刺及護理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要。手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。選用70%酒精進行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。58預防：消毒

手部消毒、嚴格的無菌技術(shù)、碘伏消毒規(guī)范置管操作后,導管相關(guān)感染的發(fā)生率顯著降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。導管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手,即便佩戴手套,也應(yīng)注意手部清潔。推薦意見13：正確的手部消毒是減少導管相關(guān)血行感染的有效措施。(A)59預防：消毒2.無菌操作

嚴格的無菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率。

導管置管感染的危險相關(guān)因素包括：導管（留置針）的種類（塑料>金屬）、穿刺部位（股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管>經(jīng)皮穿刺置管）、導管腔數(shù)（3>2>1）和導管留置的時間。60預防：消毒2.無菌操作

推薦意見14：在進行導管相關(guān)操作時，必須嚴格無菌操作。(A)61預防：消毒3.皮膚消毒劑選擇

推薦意見15：血管內(nèi)導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰（氯已定）或1-2％碘酊。(B)62預防：消毒4.敷料選擇及更換

穿刺術(shù)野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。對于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童。63預防：消毒4.敷料選擇及更換

研究顯示：洗必泰敷貼可以降低病原菌在靜脈導管和留置點的定植，導管相關(guān)感染下降，明顯減少醫(yī)療費用。

洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個整體，宜將多項推薦意見聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程。64預防：壓力監(jiān)測

條件允許下，應(yīng)選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測管路可能會導致發(fā)生更多的感染。不提倡通過壓力監(jiān)測系統(tǒng)管路輸注液體。

推薦意見16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開。(E)65預防：其他策略1.導管穩(wěn)定裝置

缺乏縫線固定和導管活動增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。靜脈穩(wěn)定裝置與膠帶固定相比較，留置時間明顯延長，減少了針刺暴露的風險。66預防：其他策略2.封管

沉積在導管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預防導管相關(guān)血行感染的方法。67預防：其他策略

導管血栓形成多發(fā)生于導管置入的最初數(shù)小時內(nèi)，研究顯示，預防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關(guān)性導管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導管相關(guān)菌血癥的發(fā)生。肺動脈導管使用肝素封管后，導管放置的最初24小時中血栓形成的危險性顯著降低。68主要內(nèi)容：治療（一）導管相關(guān)感染的處理 1.導管的處理 2.周圍靜脈導管 3.中心靜脈導管 4.隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置（二）抗菌藥物治療（三）導管相關(guān)血行感染嚴重并發(fā)癥的處理69主要內(nèi)容：治療（一）導管相關(guān)感染的處理（二）抗菌藥物治療 1.經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用 2.目標性抗菌藥物應(yīng)用及抗菌藥物療程（三）導管相關(guān)血行感染嚴重并發(fā)癥的處理 1.感染性心內(nèi)膜炎 2.感染性血栓性靜脈炎70主要內(nèi)容：治療（一）導管相關(guān)感染的處理 1.導管的處理 2.周圍靜脈導管 3.中心靜脈導管 4.隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置71主要內(nèi)容：治療（一）導管相關(guān)感染的處理 1.導管的處理2.周圍靜脈導管推薦意見17：當懷疑導管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導管,并進行導管與外周血標本的培養(yǎng)（B）72主要內(nèi)容：治療（一）導管相關(guān)感染的處理 3.中心靜脈導管推薦意見18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應(yīng)及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導管內(nèi)血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)；（B）73主要內(nèi)容：治療（一）導管相關(guān)感染的處理 3.中心靜脈導管推薦意見19：懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應(yīng)當立即拔除導管；（A）74主要內(nèi)容：治療（一）導管相關(guān)感染的處理 3.中心靜脈導管推薦意見20：中心靜脈導管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；（B）75主要內(nèi)容：治療（一）導管相關(guān)感染的處理 3.中心靜脈導管推薦意見21：對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導管。（D）76主要內(nèi)容：治療（一）導管相關(guān)感染的處理 3.中心靜脈導管推薦意見22：念珠菌導致的導管相關(guān)菌血癥時，建議拔除中心靜脈導管。（A）77主要內(nèi)容：治療（一）導管相關(guān)感染的處理 4.隧道式中