肝門部膽管癌課件

肝門部膽管癌

外科治療進展與問題

周寧新解放軍總醫(yī)院全軍肝膽外科研究所肝門部膽管癌

外科治療進展與問題

周寧新1近期文獻膽管癌占人類癌癥2%美國報告：7500例/年肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（56%~67%）術前1/3患者評估不可切除2/3術前評估可切除，但術中僅有一半可達根治性切除，20%病理報告為陽性切緣根治切除的5年生存率9%~33%，其手術死亡率為3%~18%近期文獻膽管癌占人類癌癥2%2401例肝門部膽管癌患者基本情況例數(shù)（1993~2004）401男253女148年齡（歲）53.1（18-78）手術366根治性切除102姑息性切除96肝臟移植8單純引流161未手術35有效隨訪270401例肝門部膽管癌患者基本情況例數(shù)（13401例肝門部膽管癌病例歷年分布圖1993年1月-2004年12月401例肝門部膽管癌病例歷年分布圖1993年1月-2004年4401例肝門部膽管癌臨床資料

臨床表現(xiàn)患者表現(xiàn)為進行性無痛性皮膚、黏膜黃染，伴有不同程度的發(fā)熱、上腹不適、皮膚瘙癢、納差、乏力和體重下降等。Ⅴ型患者主要是查體發(fā)現(xiàn)不明原因的膽管擴張和肝占位。

梗阻性黃疸患者膽管阻塞時間3-720天，平均45.7天。術前總膽紅素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。401例肝門部膽管癌臨床資料臨床表現(xiàn)5首發(fā)癥狀和檢驗結果項目例數(shù)無痛性黃疸278腹痛伴黃疸23寒戰(zhàn)、發(fā)熱33腹痛、腹脹20無癥狀47黃染時間3-720（45.7）天總膽紅素7-1028（260.1）首發(fā)癥狀和檢驗結果項目例數(shù)無痛性黃疸6401例肝門部膽管癌患者臨床分型

按解放軍總醫(yī)院肝膽外科改良Bismuth-Corlette分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基礎上，將源于肝內(nèi)膽管的肝門部膽管癌定為Ⅴ型；源自右肝管的定為Ⅴa型，源自左肝管的定Ⅴb型。401例肝門部膽管癌患者臨床分型7II型IIIb型IIIa型IV型abI型

肝門部膽管癌Bismuth-Corlette臨床分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型肝門部膽管癌8II型I型III型IV型abab肝門部膽管癌的改良臨床分型Ⅴ型II型I型III型IV型abab肝門部膽管癌的改良臨床分型Ⅴ9病例1．左肝囊腺癌（術前）病例1．左肝囊腺癌（術前）10病例1．左肝囊腺癌（術中）病例1．左肝囊腺癌（術中）11病例1．左肝囊腺癌（標本）病例1．左肝囊腺癌（標本）12病例2．左肝管息肉樣腺癌（術前）病例2．左肝管息肉樣腺癌（術前）13病例2．左肝管息肉樣腺癌（術中）病例2．左肝管息肉樣腺癌（術中）14病例2．左肝管息肉樣腺癌（術中）病例2．左肝管息肉樣腺癌（術中）15病例2．左肝管息肉樣腺癌（標本）病例2．左肝管息肉樣腺癌（標本）16401例肝門部膽管癌的臨床分型分型例數(shù)

Ⅰ4912.8Ⅱ10928.7Ⅲa4712.4Ⅲb4612.1Ⅳ9725.5Ⅴa61.6Ⅴb266.7無法分型215.2百分比％401例肝門部膽管癌的臨床分型分型例數(shù)17

401例肝門部膽管癌患者臨床分型及手術方式手術方式Ⅰ型Ⅱ型Ⅲa型Ⅲb型Ⅳ型Ⅴa型Ⅴb型未分型合計根治切除1723162154160102姑息切除173711121423096內(nèi)引流術2841500020外引流術113514861039141未手術25238031235肝移植020140108合計4911047469762621401**切除和移植患者有1例重疊401例肝門部膽管癌患者臨床分型及手術方式手術方式Ⅰ型18肝門部膽管癌不同臨床分型的手術方式的百分比肝門部膽管癌不同臨床分型的手術方式的百分比19401例肝門部膽管癌手術方式比例圖根治切除102，占25.4%姑息切除96，占23.9%肝臟移植8，占1.9%單純引流161，占40.1%非手術組35，占8.7%401例肝門部膽管癌手術方式比例圖20聯(lián)合肝切除術在根治手術中的作用本組198例手術切除病例聯(lián)合肝切除74例（37.4%)其中54例獲得根治性切除，占切肝者的73.0％未行肝切除術者124例，其中45例獲得根治性切除，占未切肝者的36.3％聯(lián)合肝切除術在根治手術中的作用本組198例手術切除病例21肝門部膽管癌肝切除術的類型例數(shù)聯(lián)合肝切除74聯(lián)合尾狀葉切除6聯(lián)合門靜脈切除13聯(lián)合肝動脈切除17聯(lián)合胰十二指腸切除1肝切除術的類型左半肝切除（含左外葉切除）50右半肝切除14擴大右半肝切除2右前葉切除2左內(nèi)葉切除4單獨尾葉切除2肝門部膽管癌肝切除術的類型例數(shù)聯(lián)合肝切除74聯(lián)合尾狀葉切除22肝門部膽管癌患者病理資料病理類型例數(shù)比例（％）高分化腺癌3612.1中分化腺癌8127.1低分化腺癌9230.8腺癌175.7管狀腺癌或乳頭狀腺癌3210.7粘液腺癌93.0膽管細胞癌299.7未分化小細胞癌10.3鱗狀細胞癌10.3神經(jīng)內(nèi)分泌癌10.3總計299100.0肝門部膽管癌患者病理資料病理類型例數(shù)比例（％）高分化腺癌3623401例肝門部膽管癌臨床病理比例一覽圖高分化腺癌占12.7%中分化腺癌占27.1%低分化腺癌占30.8%其它分型共占29.4%401例肝門部膽管癌臨床病理比例一覽圖高分化腺癌占12.7%24肝門膽管癌組織病理學特征

解放軍總醫(yī)院（1986-1999）高分化腺癌43.9%(51/116)中分化腺癌14.6%(17/116)低分化腺癌33.6%(39/116)粘液腺癌及其他7.7%(9/116)肝門膽管癌組織病理學特征

解放軍總醫(yī)院（1986-1999）25肝門膽管癌組織病理學特征

NeuhausP(德國1988-1998)高分化腺癌12.6%(12/95）中分化腺癌57.9%(55/95)低分化腺癌29.5%(28/95)淋巴結轉(zhuǎn)移率54%（51/95）肝門膽管癌組織病理學特征

NeuhausP(德國1988-26肝門部膽管癌的生存分析－手術因素病例數(shù)（MO）1年(%)3年(%)5年(%)切除組198（22）69.1%32.7%28.0%R0切除102（27）80.3%41.9%33.3%R1R2切除96（14）53.2%19.6%14.7%單純引流組161（8）26.7%3.3%0未手術組35（7）9.8%00注：5年生存率計算采用93－99年數(shù)據(jù)，其余采用93－02年數(shù)據(jù)肝門部膽管癌的生存分析－手術因素病例數(shù)（MO）1年(%)327肝門部膽管癌不同手術方式生存率比較肝門部膽管癌不同手術方式生存率比較28肝門部膽管癌的生存分析－病理因素Group1.高分化腺癌Group2.中分化腺癌Group3.低分化腺癌Group1vs2P<0.05Group1vs3P<0.05肝門部膽管癌的生存分析－病理因素Group1.高分化29肝門部膽管癌的生存分析－病理因素肝門部膽管癌的生存分析－病理因素30肝門部膽管癌的生存分析－病理因素肝門部膽管癌的生存分析－病理因素31目前共識提高遠期生存率的關鍵是R0聯(lián)合肝葉、尾葉、門V、肝A切除有益影響預后因素：病理類型、臨床分期膽管癌肝內(nèi)型比肝外型的預后好不同分化膽管癌的比例與消化道腫瘤相似放療+化療、射頻治療可降低術后復發(fā)目前共識提高遠期生存率的關鍵是R032要注意根治性切除的手術原則避免觸摸與擠壓技術（no-touchtechnique）腫瘤連系組織的一并清除------“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holyplane”）縱向、橫向及三維空間內(nèi)（>1~5cm）無癌細胞殘留的切緣膽汁外溢傳播？要注意根治性切除的手術原則避免觸摸與擠壓技術（no-touc33根治性切除術——肝外型以肝外膽管癌為主多伴有廣泛肝十指腸韌帶、胰頭后方、腹主動脈旁淋巴結的轉(zhuǎn)移需聯(lián)合主要血管的切除（肝動脈，門靜脈）根治性切除術——肝外型以肝外膽管癌為主34肝外型膽管癌應注意(橫向)殘癌BismuthI,II型術后局部癌復發(fā)率高達76%且無一生存達5年者骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術肝移植+部分胰十二指腸切除術(93%)術前術中聯(lián)合放化療有效(NeuhausAnnSurg1999;230:808)(SurglOneClinofNorthAm2002;11;909)(AmJClinOncol2005;28:21-23)肝外型膽管癌應注意(橫向)殘癌BismuthI,II型術后35聯(lián)合門靜脈切除可提高根治切除率肝切除聯(lián)合門靜脈切除的5年生存率為65%而未聯(lián)合門靜脈切除的5年生存率為28%NeuhausP(AnnSurg1999;230:808)NimuraY(JHepatobiliaryPancreatSurg2000;7:155-162)KondoS(BrJSurg2003;90:694-697)聯(lián)合門靜脈切除可提高根治切除率肝切除聯(lián)合門靜脈切除的5年生存36右三葉切除及肝移植+部分胰十二指腸切除根治性最佳根治性切除率61%(58/95)1988~1999年肝門切除14例;肝切除66例;LTPP-15例總5年生存率R0;R1;R2分別為37%,9%,0%根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；LTPP最高為93%(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)NeuhausPAnnSurg1999;230:808右三葉切除及肝移植+部分胰十二指腸切除根治性最佳根治性切除率37Bismuth分型與手術預后關系曾經(jīng)認為BismuthIII型與IV型預后較差。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型，其預后也較好。根治切除率5年生存率I型33%0%II型50%0%IIIa型63%48%IIIb型59%