肝門部膽管癌課件

肝門部膽管癌

外科治療進展與問題

周寧新解放軍總醫(yī)院全軍肝膽外科研究所肝門部膽管癌

外科治療進展與問題

周寧新1近期文獻膽管癌占人類癌癥2%美國報告：7500例/年肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（56%~67%）術(shù)前1/3患者評估不可切除2/3術(shù)前評估可切除，但術(shù)中僅有一半可達根治性切除，20%病理報告為陽性切緣根治切除的5年生存率9%~33%，其手術(shù)死亡率為3%~18%近期文獻膽管癌占人類癌癥2%2401例肝門部膽管癌患者基本情況例數(shù)（1993~2004）401男253女148年齡（歲）53.1（18-78）手術(shù)366根治性切除102姑息性切除96肝臟移植8單純引流161未手術(shù)35有效隨訪270401例肝門部膽管癌患者基本情況例數(shù)（13401例肝門部膽管癌病例歷年分布圖1993年1月-2004年12月401例肝門部膽管癌病例歷年分布圖1993年1月-2004年4401例肝門部膽管癌臨床資料

臨床表現(xiàn)患者表現(xiàn)為進行性無痛性皮膚、黏膜黃染，伴有不同程度的發(fā)熱、上腹不適、皮膚瘙癢、納差、乏力和體重下降等。Ⅴ型患者主要是查體發(fā)現(xiàn)不明原因的膽管擴張和肝占位。

梗阻性黃疸患者膽管阻塞時間3-720天，平均45.7天。術(shù)前總膽紅素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。401例肝門部膽管癌臨床資料臨床表現(xiàn)5首發(fā)癥狀和檢驗結(jié)果項目例數(shù)無痛性黃疸278腹痛伴黃疸23寒戰(zhàn)、發(fā)熱33腹痛、腹脹20無癥狀47黃染時間3-720（45.7）天總膽紅素7-1028（260.1）首發(fā)癥狀和檢驗結(jié)果項目例數(shù)無痛性黃疸6401例肝門部膽管癌患者臨床分型

按解放軍總醫(yī)院肝膽外科改良Bismuth-Corlette分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基礎(chǔ)上，將源于肝內(nèi)膽管的肝門部膽管癌定為Ⅴ型；源自右肝管的定為Ⅴa型，源自左肝管的定Ⅴb型。401例肝門部膽管癌患者臨床分型7II型IIIb型IIIa型IV型abI型

肝門部膽管癌Bismuth-Corlette臨床分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型肝門部膽管癌8II型I型III型IV型abab肝門部膽管癌的改良臨床分型Ⅴ型II型I型III型IV型abab肝門部膽管癌的改良臨床分型Ⅴ9病例1．左肝囊腺癌（術(shù)前）病例1．左肝囊腺癌（術(shù)前）10病例1．左肝囊腺癌（術(shù)中）病例1．左肝囊腺癌（術(shù)中）11病例1．左肝囊腺癌（標本）病例1．左肝囊腺癌（標本）12病例2．左肝管息肉樣腺癌（術(shù)前）病例2．左肝管息肉樣腺癌（術(shù)前）13病例2．左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中）病例2．左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中）14病例2．左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中）病例2．左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中）15病例2．左肝管息肉樣腺癌（標本）病例2．左肝管息肉樣腺癌（標本）16401例肝門部膽管癌的臨床分型分型例數(shù)

Ⅰ4912.8Ⅱ10928.7Ⅲa4712.4Ⅲb4612.1Ⅳ9725.5Ⅴa61.6Ⅴb266.7無法分型215.2百分比％401例肝門部膽管癌的臨床分型分型例數(shù)17

401例肝門部膽管癌患者臨床分型及手術(shù)方式手術(shù)方式Ⅰ型Ⅱ型Ⅲa型Ⅲb型Ⅳ型Ⅴa型Ⅴb型未分型合計根治切除1723162154160102姑息切除173711121423096內(nèi)引流術(shù)2841500020外引流術(shù)113514861039141未手術(shù)25238031235肝移植020140108合計4911047469762621401**切除和移植患者有1例重疊401例肝門部膽管癌患者臨床分型及手術(shù)方式手術(shù)方式Ⅰ型18肝門部膽管癌不同臨床分型的手術(shù)方式的百分比肝門部膽管癌不同臨床分型的手術(shù)方式的百分比19401例肝門部膽管癌手術(shù)方式比例圖根治切除102，占25.4%姑息切除96，占23.9%肝臟移植8，占1.9%單純引流161，占40.1%非手術(shù)組35，占8.7%401例肝門部膽管癌手術(shù)方式比例圖20聯(lián)合肝切除術(shù)在根治手術(shù)中的作用本組198例手術(shù)切除病例聯(lián)合肝切除74例（37.4%)其中54例獲得根治性切除，占切肝者的73.0％未行肝切除術(shù)者124例，其中45例獲得根治性切除，占未切肝者的36.3％聯(lián)合肝切除術(shù)在根治手術(shù)中的作用本組198例手術(shù)切除病例21肝門部膽管癌肝切除術(shù)的類型例數(shù)聯(lián)合肝切除74聯(lián)合尾狀葉切除6聯(lián)合門靜脈切除13聯(lián)合肝動脈切除17聯(lián)合胰十二指腸切除1肝切除術(shù)的類型左半肝切除（含左外葉切除）50右半肝切除14擴大右半肝切除2右前葉切除2左內(nèi)葉切除4單獨尾葉切除2肝門部膽管癌肝切除術(shù)的類型例數(shù)聯(lián)合肝切除74聯(lián)合尾狀葉切除22肝門部膽管癌患者病理資料病理類型例數(shù)比例（％）高分化腺癌3612.1中分化腺癌8127.1低分化腺癌9230.8腺癌175.7管狀腺癌或乳頭狀腺癌3210.7粘液腺癌93.0膽管細胞癌299.7未分化小細胞癌10.3鱗狀細胞癌10.3神經(jīng)內(nèi)分泌癌10.3總計299100.0肝門部膽管癌患者病理資料病理類型例數(shù)比例（％）高分化腺癌3623401例肝門部膽管癌臨床病理比例一覽圖高分化腺癌占12.7%中分化腺癌占27.1%低分化腺癌占30.8%其它分型共占29.4%401例肝門部膽管癌臨床病理比例一覽圖高分化腺癌占12.7%24肝門膽管癌組織病理學特征

解放軍總醫(yī)院（1986-1999）高分化腺癌43.9%(51/116)中分化腺癌14.6%(17/116)低分化腺癌33.6%(39/116)粘液腺癌及其他7.7%(9/116)肝門膽管癌組織病理學特征

解放軍總醫(yī)院（1986-1999）25肝門膽管癌組織病理學特征

NeuhausP(德國1988-1998)高分化腺癌12.6%(12/95）中分化腺癌57.9%(55/95)低分化腺癌29.5%(28/95)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率54%（51/95）肝門膽管癌組織病理學特征

NeuhausP(德國1988-26肝門部膽管癌的生存分析－手術(shù)因素病例數(shù)（MO）1年(%)3年(%)5年(%)切除組198（22）69.1%32.7%28.0%R0切除102（27）80.3%41.9%33.3%R1R2切除96（14）53.2%19.6%14.7%單純引流組161（8）26.7%3.3%0未手術(shù)組35（7）9.8%00注：5年生存率計算采用93－99年數(shù)據(jù)，其余采用93－02年數(shù)據(jù)肝門部膽管癌的生存分析－手術(shù)因素病例數(shù)（MO）1年(%)327肝門部膽管癌不同手術(shù)方式生存率比較肝門部膽管癌不同手術(shù)方式生存率比較28肝門部膽管癌的生存分析－病理因素Group1.高分化腺癌Group2.中分化腺癌Group3.低分化腺癌Group1vs2P<0.05Group1vs3P<0.05肝門部膽管癌的生存分析－病理因素Group1.高分化29肝門部膽管癌的生存分析－病理因素肝門部膽管癌的生存分析－病理因素30肝門部膽管癌的生存分析－病理因素肝門部膽管癌的生存分析－病理因素31目前共識提高遠期生存率的關(guān)鍵是R0聯(lián)合肝葉、尾葉、門V、肝A切除有益影響預(yù)后因素：病理類型、臨床分期膽管癌肝內(nèi)型比肝外型的預(yù)后好不同分化膽管癌的比例與消化道腫瘤相似放療+化療、射頻治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)目前共識提高遠期生存率的關(guān)鍵是R032要注意根治性切除的手術(shù)原則避免觸摸與擠壓技術(shù)（no-touchtechnique）腫瘤連系組織的一并清除------“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holyplane”）縱向、橫向及三維空間內(nèi)（>1~5cm）無癌細胞殘留的切緣膽汁外溢傳播？要注意根治性切除的手術(shù)原則避免觸摸與擠壓技術(shù)（no-touc33根治性切除術(shù)——肝外型以肝外膽管癌為主多伴有廣泛肝十指腸韌帶、胰頭后方、腹主動脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移需聯(lián)合主要血管的切除（肝動脈，門靜脈）根治性切除術(shù)——肝外型以肝外膽管癌為主34肝外型膽管癌應(yīng)注意(橫向)殘癌BismuthI,II型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達76%且無一生存達5年者骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù)肝移植+部分胰十二指腸切除術(shù)(93%)術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效(NeuhausAnnSurg1999;230:808)(SurglOneClinofNorthAm2002;11;909)(AmJClinOncol2005;28:21-23)肝外型膽管癌應(yīng)注意(橫向)殘癌BismuthI,II型術(shù)后35聯(lián)合門靜脈切除可提高根治切除率肝切除聯(lián)合門靜脈切除的5年生存率為65%而未聯(lián)合門靜脈切除的5年生存率為28%NeuhausP(AnnSurg1999;230:808)NimuraY(JHepatobiliaryPancreatSurg2000;7:155-162)KondoS(BrJSurg2003;90:694-697)聯(lián)合門靜脈切除可提高根治切除率肝切除聯(lián)合門靜脈切除的5年生存36右三葉切除及肝移植+部分胰十二指腸切除根治性最佳根治性切除率61%(58/95)1988~1999年肝門切除14例;肝切除66例;LTPP-15例總5年生存率R0;R1;R2分別為37%,9%,0%根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；LTPP最高為93%(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)NeuhausPAnnSurg1999;230:808右三葉切除及肝移植+部分胰十二指腸切除根治性最佳根治性切除率37Bismuth分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系曾經(jīng)認為BismuthIII型與IV型預(yù)后較差。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型，其預(yù)后也較好。根治切除率5年生存率I型33%0%II型50%0%IIIa型63%48%IIIb型59%