十二指腸損傷的臨床診治

十二指腸損傷的臨床診治【關鍵詞】十二指腸損傷診斷治療十二指腸大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低；損傷較多見于十二指腸第二、三部。十二指腸球部的一部分及降部和水平部的全部為后腹膜所遮蓋，故此處損傷時，早期癥狀、體征常較隱蔽，其診斷和處理較為困難，死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率較高。若同時伴有胰腺、大血管等相鄰器官損傷，死亡率更高。所以臨床工作中必須認真全面檢查及早處理。1臨床資料1.2臨床表現(xiàn)發(fā)生在腹腔內部分，可因胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜刺激征。閉合傷所致的腹膜后十二指腸破裂，早期癥狀、體征多不明顯。此后可有嚴重的腹膜后感染，右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進行性加重，向右肩及右睪丸放散。1.3輔助檢查十二指腸損傷腹腔穿刺或灌洗多為陰性，偶可抽出淡黃色膽汁性液體。X線胸腹部平片檢查若發(fā)現(xiàn)左膈下或右腎周圍積氣、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側凸，則有助于診斷。消化道鋇劑造影檢查可發(fā)現(xiàn)由于十二指腸壁內血腫所致的高位腸梗阻。凡嚴重腹部創(chuàng)傷，必須仔細探查腹內各器官，不可因發(fā)現(xiàn)一兩處損傷而忽略十二指腸和胰腺等深部器官的檢查；十二指腸周圍嚴重水腫或該處漿膜、后腹膜黃綠色染色，則十二指腸后壁或膽總管胰腺段損傷的可能性很大，務必切開十二指腸外緣或十二指腸空腸曲部位的后腹膜，細心檢查十二指腸有無損傷；開腹后發(fā)現(xiàn)游離氣體或混有膽汁性黃色腹腔液時必須認真檢查膽管和十二指腸；胰頭、腺體部位損傷容易同時損傷十二指腸，應注意探查；十二指腸附近腹膜后血腫，常為十二指腸或胰腺損傷的征象，亦應按上法探查確診。1.4治療全身抗休克和及時得當?shù)氖中g處理是治療的關鍵。2討論由于十二指腸位置深在，除第一部分外均位于腹膜后，同胃、膽道和胰腺關系密切，血供較差(十二指腸無系膜，血供主要為胃十二指腸動脈及其分支的終末動脈)，故十二指腸損傷后手術難度大、愈合能力差、并發(fā)癥多(65%)、病死率高(20%)。2.1病因十二指腸位于上腹部脊柱右側和前方的后腹膜間隙內，位置深而相對固定，與胰腺、肝外膽管及結腸毗鄰，一般的外力作用下不易損傷。當上腹部在暴力打擊或擠壓情況下，十二指腸水平部被擠壓到脊柱上而受傷，或因為上腹部急劇扭轉而導致撕裂傷。十二指腸一旦受損傷，則會引起十分嚴重的腹膜炎，手術處理亦比較困難，術后并發(fā)癥較多，死亡率高，必需加以重視。2.2處理術中應注意檢查十二指腸降段及水平段，如發(fā)現(xiàn)十二指腸側腹膜處有血腫，被膽汁黃染或橫結腸系膜根部有捻發(fā)感，均應懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。應切開十二指腸側腹膜及橫結腸系膜并做仔細的探查，以明確損傷部位。2.2.1十二指腸壁內血腫清除術適用于不能吸收的十二指腸壁內血腫。由于十二指腸壁內血腫多發(fā)生在兒童，因此對于術前確診的十二指腸壁內血腫，如果血腫較小，僅是十二指腸部分梗阻，可先行保守治療，包括禁食、胃腸減壓及全胃腸外營養(yǎng)，嚴密觀察病情2周或更長時間，絕大多數(shù)(94%)可獲得痊愈。具體方法是，切開血腫部位的漿肌層，勿損傷黏膜。清除血塊、止血、縫合漿肌層。鼻胃管置入十二指腸，十二指腸旁置雙套管引流。2.2.2十二指腸破裂單純縫合修補術70%?80%以上的十二指腸損傷可用此法治療，適用于裂口不大、邊緣整齊、血運良好、無張力者。切口多選擇腹正中切口，也可采用右側經腹直肌切口。為了顯露十二指腸2、3段，可結扎切斷肝結腸韌帶及附著于胃幽門部的網膜，將結腸肝曲及其系膜向下牽開，以顯露十二指腸第2、3段前壁及胰頭部。若十二指腸前壁破口較小，可先適當修剪后，用“0”號絲線做全層間斷縫合，再加漿肌層縫合。通常都采用橫向縫合，以避免十二指腸發(fā)生狹窄?？p合后再分離出一條帶蒂的大網膜覆蓋固定。在手術時置管以保證術后有效的腸腔減壓，對防止?jié)B漏十分重要。常用的是“三管”法，即將兩個減壓管分別經胃造痿和空腸造痿口放入十二指腸修補的近端和遠端，另再放置一個空腸營養(yǎng)管以備術后鼻飼。也有人主張將其簡化為兩管法，即經胃造痿管放人一個末段有多個側孔的減壓管至十二指腸修補處，另外放一個空腸營養(yǎng)造痿管。此外，還有人主張為減輕修補區(qū)的壓力，可同時加行胃空腸吻合術。2.2.3帶蒂胃腸片修補術裂口較大，不能直接縫合者，可游離一小段帶蒂腸管或胃壁漿肌片，將其破裂口修整后鑲嵌縫合于缺損處。這樣可維持腸道的正常行走，比利用空腸祥漿膜層覆蓋或空腸十二指腸吻合更符合生理。若裂口可對攏縫合但恐其不夠牢固，也可利用帶蒂胃腸漿肌片，覆蓋于修補處加固縫合，能有效地防止腸痿發(fā)生。此外，若對修補和加固還不甚滿意，也加做上述的“三造痿”或“二造痿”。2.2.4十二指腸吻合術：在十二指腸球部附近的十二指腸斷裂，可切除幽門，行胃十二指腸吻合術。對十二指腸3、4段斷裂者，清創(chuàng)后游離部分腸段減少張力，行十二指腸近遠端吻合術，或十二指腸空腸吻合術。若欲防止術后十二指腸狹窄，還可選用斷端關閉、行腸側側吻合術。2.2.5損傷腸段切除、吻合術對十二指腸第二部，由于Varter壺腹及胰頭、十二指腸共有血液循環(huán)不能切除外，其他部位嚴重損傷不宜縫合修補時，可施行節(jié)段性腸切除、腸吻合術，若張力過大無法吻合時，則將遠端縫閉，其近端與空腸行端側吻合，或關閉兩個斷端，做十二指腸空腸側側吻合。2.2.7十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術是補片術的另一種選擇。適合于十二指腸有大片缺損或十二指腸斷裂者。在屈氏韌帶下20cm切斷空腸，空腸近端像栽蔥樣與十二指腸行端側吻合術，近側空腸斷端與空腸行端